Vanliga fästinburna infektioner (borrelios, TBE)

Question 1

Vad är typiskt för bakterien som orsakar borrelios?

Answer 1

Borrelia burgdorferi
Spiroket (släkt med T. pallidum)
Atypisk gram negativ, saknar LPS
Storlek 0.3x20um
7-11st flageller
Har specifika ytantigen, virulensfaktorer
Mycket svårodlad
Klarar -70grader nedfrysning
Finns >20 borrelia subtyper, 5 kända humapatogener

Question 2

Hur ser epidemiologin ut för borrelios?

Answer 2

Oklar incidens
Spritt längs kust och i inland (intill sjöar) i södra och mellersta Sverige (sprids norrut)
Asymtomatisk infektion vanligt!
Ca 1/6 av alla insjuknande får diagnosen neuroborrelios - vanligaste orsaken till bakteriell meningit i Sverige
Kvinnor drabbas oftare än män

Question 3

Hur går infektionsprocessen av borrelia till?

Answer 3

Borrelia överförs från fästingen till huden (24-48h), lokal amplifiering av borrelia i huden, kan sen spridas antingen via nervtrådar till CNS
eller via hematogen spridning till kroppen - disseminering av dorrelia till olika vävnader, vävnadstropism

Question 4

Vad kan man få för symtom av borrelia?

Answer 4

Neuroborrelios
Lymfocytom
Kardit
Erytema migrans/multipla
Artrit
ACA (tunn skör hud, missfärgning, värk, domning)

Question 5

Hur ser tidsförloppet av symtomen ut vid borrelios?

Answer 5

Tidigt-lokalt (dagar, veckor) erytema migrans, lymfocytom
Tidig spridd (veckor- månader) facialispares, kardit
Sen, spridd (mån-år) artrit, ACA, kronisk neuroborrelios

Question 6

Hur ser diagnoskriterierna för neuroborrelios ut?

Answer 6

1. symtom talande för NB (föregående EM, Bannwarth´s syndrom, nattlig terapiresistent radikulär smärta, parestesier, pareser) - varierande förekomst och frekvens
2. Mononukleär pleocytos - förekommer alltid vid aktiv form
3. intratekal borrelia-ak produktion (IgM och/eller IgG) - hos >95% 8v efter symtomdebut

Kraftigt förhöjt CXCL-13 + Borrelia-DNA i likvor - ger stöd för diagnos
Lumbalpunktion krävs för diagnos

Question 7

Vad är Bannwarth´s syndrom?

Answer 7

Pleocytos, radikulär smärta och perifer fascialis pares

Question 8

Vad finns det för ovanliga manifestationer av NB?

Answer 8

Myelit –> pares
Polyneuropati
Encefalit
CNS-vaskulit –> “atypist” stroke (“när det inte stämmer”)
Progressiv encefalomyelit –> kognitiv svikt (reversibel atypisk “demens” ffa hos yngre personer utan riskfaktorer)

Question 9

Hur diagnostiserar man borrelios?

Answer 9

Kliniska bilden utgör grunden för val av diagnostik
EM >5cm - kliniskt diagnos, ingen provtagning
Lymfocytom - klinisk diagnos (barn), hudbiopsi (PCR), BO-IgG 70%
NB: LP krävs!
Artrit: borrelia DNA (PCR) i ledvätska Bo-IgG 100%
ACA: Borrelia DNA (PCR) i hudbiopsi Bo-IgG 100%
Kardit: EKG, klinisk bild, Bo-IgG 70%

Question 10

Vad är viktigt att tänka på gällande serologi och borrelia?

Answer 10

AK-utveckling sker inte alltid vid lokala manifestationer (hud) och kan dröja några veckor från neurologisk symtomdebut innan detektion i likvor
Isolerat IgM-svar: ingen vidare betydelse
AK kvarstår länge, mån-år
Kan inte skilja på aktiv/genomgången infektion
Högt negativt prediktivt värde vid frågeställning NB, ACA, artrit hos patienter med långdragna symtom
Ej säkert skyddande mot reinfektion

Question 11

Hur ser likvorfynden ut vid neuroborrelios?

Answer 11

Klar likvor, normal lumbalt likvortryckt
Pleocytos, måttlig (ofta som vid viral meningit) med dominans av mononukleära celler
Csv-albumin förhöjt beroende på symtomduration
Laktat normal-lätt förhöjt, glukoskvot oftast normalt
Positivt IgG-syntesindex i likvor, förekomst av oligoklonala band (tecken till intrathekal inflammation)
Förhöjt (måttligt-kraftigt) CXCL-13 i likvor
Beroende på symtomduration: förekomst av anti-borrelia-IgM och IgG-syntes

Question 12

Vad är borreliaspecifik intrathekal antikroppssyntes?

Answer 12

Ta serumprov och likvor ta samtidigt och analyseras parallellt för att jämföra albumin och IgG i serum och likvor

Question 13

Vad finns det för primär profylax till borrelios?

Answer 13

Inspektion av huden dagligen
Heltäckande klädsel
Duscha efter exposition
Ta bort fästing omedelbart
Observera bettområdet
Antibiotikaprofylax efter fästingbett är ej indicerat

Question 14

Vad finns det för sekundär profylax mot borrelios?

Answer 14

Adekvat utredning och antibiotikabehandling vid manifest infektion

Question 15

Hur behandlar man borrelios?

Answer 15

EM solitära: PcV 1gx3 i 10d, Pc allergi, doxycyklin/axitromycin
EM+feber/EM multipla: doxycyklin 100mg x2 i 10d
NB: doxycyklin 200mg x1 i 14d alt 200mg i 10d
ACA: doxycyklin 200mgx1 i 14-21d
Artrit: doxycyklin 200mgx1 i 28d
Lymfocytom: doxycyklin 200mgx1 i 14d

Question 16

Hur ser prognosen efter NB ut?

Answer 16

Symtomfrihet avseende radikulit, huvudvärk, parestesier oftast inom några veckor - en månad och flertalet blir helt återställda. Pareser kan kvarstå i varierande omfattning
Ca 30% besväras av kvarstående trötthet, kognitiv påverkan och nedsatt livskvalitet >6mån efter behandlad NB. Förbättras med tiden och försvinner oftast inom några år

Question 17

Vad finns det för riskfaktorer för sekvele efter NB?

Answer 17

Kvinna >40år
Lång symptomduration innan behadnling, högt Bo-spec IgG i likvor
Radikulit
Ospecifika symtom vid diagnos (myalgi, artalgi, koncentrationssvårigheter)
Kvarstående symtom 14d efter inledd behadnling

Question 18

Vad är TBE?

Answer 18

RNA-virus (flavivirus)
Anmälningspliktig sjukdom

Question 19

Hur såg det ut med TBE i Sverige 2021?

Answer 19

533 fall
Medianålder 51år
Män 61%

Question 20

Hur kan förloppet av TBE se ut?

Answer 20

Inkubationstid 4-14d
Asymtomatisk fas 1v
Fas I - viremi. 2-5d. Hög feber, huvudvärk, trötthet, myalgi
Fas II - CNS infektion (meningit/encefalit/myelit) efter 3-4v, pågår ca 3v. Hög feber, huvudvärk, ataxi, dysfasi, konfusion, ljus- och ljudirritabilitet, amnesi, nervparalys

Question 21

Vad finns det för olika förlopp av TBE infektion?

Answer 21

Bifasisk sjukdom - vanligast
Monofasisk sjukdom - initial meningoencefalit
Abortive TBE - “febril huvudvärk” utan meningit
Meningoencefalit 40%
Meningit 50%
ENcefalomyelit 10%

Question 22

Vilka symtom uppstår vid meningoencefalit?

Answer 22

Feber
Nackstyvhet
Ataxi
Dysartri
Neurokognitiv svikt (konc, minne, vakenhet, emotionell labilitet)

Huvudvärk
Påverkat medvetande, desorientering
Dysfasi, dysfagi
Tremor
Kranialnervspareser, spinalnervspares, proximal muskulatur
Respiratorisk svikt

Question 23

Hur ser likvorbilden ut vid TBE?

Answer 23

Klar likvor, oftast normalt lumbalt öppningstryck

Question 24

Hur diagnostiserar man TBE?

Answer 24

TBEV IgM (även snabbtest) + IgG ak i serum
TBEV-PCR i serum eller urin/likvor (tidigt i serum/urin i likvor hos immunsupprimerade med ME) - ej rutin

IgM- och IgG ak i likvor (om tidigare vaccinerad)

Question 25

Hur ser behandling av TBE ut?

Answer 25

Finns ingen specifik
Kortison oklar effekt - värt att prova vid svår encefalit och vid myelit/pareser
Immunglobuliner? NEJ
Rehabilitering

Question 26

Vaccination mot TBE?

Answer 26

Skyddseffekt >95% efter 3 doser
Säkert vaccin få biverkningar
Boost krävs var 3e/5e år

Question 27

Hur ser långtidsprognosen ut vid TBE?

Answer 27

30-40% mild sjukdom
50-60% måttligt svår sjukdom
5-10% svår sjukdom

1. tillfrisknande inom några mån 25%
2. Långdraget förlopp (flera år) med kogn dysfunktion, neurologiska restsymtom, hörseskador, balansströning, hjärntrötthet (PES kan förbättras efter 12 mån, men kvarstår ofta med bestående sekvele)
3. Kvarstående svår PES med bla pareser ca 5%