Invasiva candida infektioner

Question 1

Var finns candida normalt sätt?

Answer 1

Är en endogen patogen
Koloniserar mag-tarmkanalen, hud, munhåla, vagina mm
<0.1% av microbiomet

Question 2

Hur ser kroppens skydd mot svamp ut?

Answer 2

Först - epitelet, gör att det mesta inte kommer in.
Om det kommer in, komplementsystemet aktiveras, makrofager rekryteras.
C5a och IL-8 gör att neutrofila granulocyter rekryteras, är mest effektiva att ta hand om svamp. Har effektiv fagocytos och avdödning.
Om svampen tar sig förbi detta kommer även T-celler rekryteras

Question 3

Hur delas invasiv candidainfektion upp?

Answer 3

Candidemi utan involvering av andra organ
Candidemi associerad med djup candidainfektion
Djup candidainfektion utan candidemi

Question 4

Vem drabbas av invasiv candida infektion?

Answer 4

Intensivvårdskrävande sjuka - “sekundär”-, tertiär sepsis
Gravt immunsupprimerade patienter (typ-patienten, hematologisk sjuk patient under cyt) långvarig neutropeni
IV-missbrukare, har egentligen inte nedsatt immunförsvar, men kan ha blandat sin drog med vatten som innehåller candida och få mycket candida i blodet

Question 5

Hur infekterar candida?

Answer 5

Via tarmen:
- IVA patient
- hematologiska patienter
- post bukkirurgi
Från huden (via kärlkanalen)
- hematologiska paitenter
- IVA-patient
-(intravenösa missbrukare)

Question 6

Hur sker candida läckaget i tarmen?

Answer 6

Via mukosal skada.
Patient på IVA, har septisk chock, får dålig perfusion av tarmen. Mukosan i tarmen är snabbt delande celler, får en avdödning av dessa, gör att barriären spricker och candida kan ta sig igenom.
Operationer - kan ge anastomosläckage
Hematologpatienterna - cytostatika förstör mukosan
Antibiotika förstör inte mukosan i sig, men tar bort den bakteriella normalfloran, candida kan då växa dit och om det blir någon reva ta sig igenom

Question 7

Vad finns det för riskfaktorer för candidemi?

Answer 7

VIKTIGAST:
- Kolonisering
- Kirurgi
- Immunsuppression
- Antal sviktande organ
Multipla studier:
- kirurgi (all kirurgi, men ffa havererad bukkirurgi)
- TPN
- Kolonisering med kandida
- Dialys
- Sepsis
- Respiratorbehandling
- Diabetes
- APACHE score
Enstaka studier:
- CVK
- Neutropi
- Annan immunosuppression
- BredspektrumAB
- Pankreatit

Question 8

Ska man ge profylax till alla på IVA som är koloniserade av candida?

Answer 8

Endast 5-30% av de koloniserade utvecklar invasiv svampsjukdom
Högt negativt prediktivt värde, dvs få riskfaktorer och ingen kolonisation = mycket låg risk för invasiv candidainfektion
Lågt positivt prediktivt värde, dvs mång amed riskfaktorer och candidakolonisation som trots detta aldrig utvecklar invasiv infektion
Leder till högt number needed to treat - risk för överanvändning av antifungala medel
Profylax enbart till icke-neutropena som genom gått bukkirurgi med känt anastomosläckage eller perforation

Question 9

Om man ger profylaktisk behandling mot invasiv candida, vad ger man då?

Answer 9

Flukonazol

Question 10

Vad finns det för olika strategier för att avgöra vem som ska ha antifungal behandling?

Answer 10

Profylax - ge alla med riskfaktorer
Preemitive - (diagnos-driven) -använd någon biomarkör (beta-d-glukan) för svamp för att välja ut vilja riskpatienter som ska ha
Empirisk - (feber-driven) - patienter med riskfaktorer och feber trots antibakteriell terapi
Riktad terapi - behandla de som har fynd av candida i odling från blod eller andra sterila lokaler

Question 11

Hur diagnostiserar man invasiva candidainfektioner?

Answer 11

Särskilda blododlningsflaskor
Djupa odlingar
- per operativa vävnadsodlingar
- odling i samband med perkutan dränering av abscess

Question 12

Vilka fynd av candida i andra odlingar än blod hos IVA-patienter ska man bry sig om?

Answer 12

Candida i djup odling (ex nylagt drän (<24h) hos patienter med abscess i buken, peroperativa vävnadsodlingar ska behandlas
Hittar man dock candida i luftvägarna tyder det på kolonisation och kräver i regel inte behandling

Question 13

Hur behandlar man invasiva candidainfektioner?

Answer 13

Echinocandiner
- Micafungin (Mycamin)
- Anidulafungin (Ecalta)
- Caspofungin (Cancidas)
Azoler
- Fluconazol (Diflucan)
- Vorikonazol (Vfend)
- Posakonazol (Noxafil)
- Isavukonazol (Cresemba)
Liposomalt amphotericin B (Ambisome)

Question 14

Vad finns det för positiva och negativa saker med Echinocandiner?

Answer 14

+ Snabb fungicid effekt
+ Brett candidaspektrum
+ Bra på biofilm
- Stor molekyl, penetrerar dåligt in i djupa compartment

Question 15

Vad finns det för för- och nackdelar med azoler?

Answer 15

+ Penetrerar bra (ex ögon och djupa compartment)
+ Kan ges po
- Vissa candida-species är resistenta eller har nedsatt känslighet

Question 16

Hur verkar Azoler?

Answer 16

Verkar på svampens cellvägg genom att hämma ett enzym i ergosterolsyntesen

Question 17

Hur verkar polyener (ex amfotericin B)?

Answer 17

Verkar på svampens cellvägg genom att interagera med ergosterol i cellväggen och skapar porer

Question 18

Hur verkar Echinocandiner?

Answer 18

Verkar på svampens cellvägg genom att inhibera ett enzym i 1,3-beta-d-glukan syntesen och orsakar därmed upplösning av cellväggen

Question 19

Hur ska man tänka kring behandling hos någon med invasiv candida infektion?

Answer 19

Septisk präglad patient - starta med echinocandin, snabb fungicid effekt
Source control - ta bort CVK, dränera abscesser
Leta nedslag - ögonbottenundersökning
Bestäm tidpunkt för när fungemin är borta
- blododla efter 48h och därefter var annan dag
- behandla (minst) 14d efter 1a neg blododlingen
När patienten är stabil och candidaarten är bestämd och känslig för azol (fluconazol) kan man byta behadnling
Kan ofta ske dygn 4-7

Question 20

Hur kan spridning av invasiv candida infektion se ut?

Answer 20

Hematogen spridning
- ögonbottenundersökning ska alltid göras, 10-15% har nedslag i ögonen
- skelett - mycket ovanligt
- endokardit - mycket ovanligt
- CNS -sällsynt

Question 21

Vilka arter är vanligast vid candida infektion?

Answer 21

C. albicans 55%
C. glabrata 19%
C. parapsilosis

Question 22

Hur ska man tänka vid candida sepsis vid neutropeni?

Answer 22

Hög mortalitet (30-40%)
Incidensen beroende på längd och duration av neutropenin
Profylax minskar risken för infektion ex vid stamcellstransplantation
- fluconazol 400mg/dag
- posaxonazol 300mg/dag (ger även skydd mot aspergillus)