Nedre luftvägsinfektioner

Question 1

Hur uppstår en nedre luftvägsinfektion?

Answer 1

Aspiration eller inhalation av bakterie/virus
Lokalt inflammationssvar i alveoler
Alveolärt ödem
Försämrat gasutbyte
Ödem i parenkym, slem i bronker - atelektas - ytterligare försämrat gasutbyte
Genombrott till kapillärer - invasiv infektion/sepsis

Question 2

Vad får man för symtom vid nedre luftvägsinfektion, och vad beror de på?

Answer 2

Hosta - retning av luftvägar/alveoler, hemoptys från inflammerat parenkym
Feber - inflammatoriskt svar
Andningsrelaterad smärta - ffa vid pleuraengagemang, nociceptiv innervering av pleura
Tackypné - försämrat gasutbyte och ev ventilation
Tackykardi - feber, dehydrering, sepsis/hypovolemi
Hypotoni - dehydrering/sepsis

Question 3

Hur ser patogenesen vid nedre luftvägsinfektion på molekylär nivå ut?

Answer 3

Patogen anländer till alveolärrummet
Okontrollerad multiplicering av patogenen
Lokal produktion av cytokiner främst av alveolära makrofager
Rekrytering av neotrofiler in i alveolärrummet och introduktion av cytokiner till systemiska cirkulationen
Skapandet av alveolärt exudat

Question 4

Vad finns det för skyddsfaktorer för nedre luftvägsinfektion?

Answer 4

Näshår - fångar partiklar
Mukociliärt system - finns fram till stämbanden, sekret som partiklar fastnar i. Hostas upp eller sväljs ner
Alveolära makrofager - käkar upp skräp i alveolerna, kan även rekrytera andra immunceller

Question 5

Vad finns det för riskfaktorer för pneumoni?

Answer 5

Vem som helst kan få det, men har man påverkade skyddsfaktorer ökar risken:
- ålder
- rökning
- lungtumör/KOL
- CF/PCD
- Neurologisk sjukdom/skada
- Intoxikation/missbruk
- Nedsatt immunförsvar
- Kronisk sjukdom även annan än lungsjukdom
- Virusinfektion i luftvägarna

Question 6

Hur kan man endemiskt klassificera pneumonier?

Answer 6

Samhällsförvärvad pneumoni
- insjuknade i samhället eller <48h efter inskrivning
Vårdrelaterad pneumoni
- >48h efter inskrivning eller i anslutning till tidigare sjukhusvistelse
- kolonisation av g- bakterie, s. aureus
- VAP, ventilator-associaerad pneumoni

Question 7

Hur ser epidemiologin ut för samhällsförvärrad pneumoni?

Answer 7

1% av befolkningen drabbas årligen
30% behöver sjukhusvård, 5-10% av sjukhusvårdade behöver IVA-vård

Question 8

Vilka är de vanligaste agens för samhällsförvärvade pneumonier?

Answer 8

Pre-covid, 30-50% utan påvisat agens
2020-2021 COVID
Bakterier:
- s. pneumoniae
- haemophilus influenzae
- mykoplasma pneumoniae

Question 9

Vad kännetecknar s pneumoniae?

Answer 9

G+, diplokock
Orsakar pneumoni, sinuit, otit, meningit
Invasiv potential, septisk sjukdom
Penicillinkänslig i Sverige, om resistent eller invasiv stam - anmälningspliktig

Question 10

Vad kännetecknar Haemophilus influenzae?

Answer 10

Liten g- stav
Vanligare vid röking/KOL
15% betalaktamasbildande, totalt 20-40% amoxicillinresistensa
43% resistens mot PcG, kräver hög dos

Question 11

Vad kännetecknar Mykoplasma pneumoniae?

Answer 11

“atypiskt agens” (intacellulärt, svårodlat, ej betalaktamkänsligt)
Högre incidens <50år
Cykliska incidenstoppar, omgivningsfall
Ger torrhosta, längre symtomduration
Interstitiella infiltrat
Normalt Lpk, intermediär CRP-stegring, hög SR
Självläkande i stor utsträckning, men kan ge respiratorisk svikt och omfattande inflammation, Hepatit och encefalit

Question 12

Vad kännetecknar influensa?

Answer 12

Hög feber, musklevärk, torrhosta, rhinokonjuktivit
Leukopeni/trombocytopeni
Ökad risk för svår sjukdom >65år och lungsjuka
Sekundär bakteriell infektion med s. pneumoniae, s aureus och GAS

Question 13

Vad kännetecknar Sars-CoV-2?

Answer 13

Betacoronavirus
Bred variation i klinisk bild
Utbredd lunginflammation i flera lober
Hypoxisk respiratorisk svikt
Relativt långsamt, ofta bifasiskt, förlopp
Ökad risk för VTE vid svår sjukdom

Question 14

Vad finns det för övriga patogener till samhällsförvärvade nedre luftvägsinfektioner?

Answer 14

Legionella pneumophilla
Chlamydiophila psittaci
Chalmydiophila pneumoniae
Övriga virus: RS, metapneumovirus, parainfluensa, rhinovirus

Question 15

Vad kan tala för en pneumokockagens?

Answer 15

Produktiv hosta
Lobär/multilobär pneumoni
Snabbt insjuknande
Högt Lpk
Sepsis/septisk chock

Question 16

Vad kan tala för “atypisk genes” vid samhällsförvärrad pneumoni?

Answer 16

Längre symtomduration
Torrhosta
Interstitiella infiltrat
Normalt Lpk, intermediär CRP-stegring
Leverpåverkan och SR-stegring
Hepatit, encefalit

Question 17

Hur kan den kliniska bilden se ut vid viruspneumoni?

Answer 17

Hög feber, muskelvärk, huvudvärk, torrhosta, rhinokonjuktivit
Leukopeni/trombocytopeni
Relativt snabbt insjuknande
Interstitiella infiltrat

Question 18

Hur kan man radiologiskt dela in pneumonier?

Answer 18

Lobär pneumoni:
- en eller flera lober
- täta infiltrat, luftbronkogram
- bakteriell infektion
Bronkopneumoni:
- fläckvisa, nodulära infiltrat
- ofta bilateralt
- “tree-in-bud” mönster
- bakteriell infektion, TB
Interstitiell pneumoni:
- i lungans bindväv
- Mykoplasma, virus, PCP
- Lungfibros, autoimmuna/autoinflammatoriska lungsjukdomar, hypersensitivitetspneumonier
- “ground glass”

Question 19

Hur ska den primära handläggningen ut vid misstänkt pneumoni i primärvården?

Answer 19

Anamnes:
- symtom och symtomduration
- andra sjukdomar/rökning
- dubbelinsjuknande
- omgivningsfall
- utlandsvistelse
- antibiotikabehandling
Status
Klinisk tydlig pneumoni - CRP? Lungröntgen?
COVID-PCR
Sputum- och NPH-odling. NPH-PCR vid misstanke om atypiskt agens
Bedömning av vårdnivåsbehov, remiss till sjukhus om CRB-65 1 eller mer, saturation <92% hos tidigare lungfrisk

Question 20

Vad är CRB-65?

Answer 20

Allvarlighetsbedömning av pneumoni
C- confusion
R - respiration >30/min
B - blodtryck, systoliskt <90 alt diastoliskt <60
Ålder 65år eller mer

Question 21

Vilka poäng leder på CRB-65 leder till vilka vårdinsatser?

Answer 21

0p: hembehadnling lämpligt. Beakta egen önskan och social situation
1p: Sjukhusvård alt öppenvård med uppföljning
2p: Sjukhusvård som refel
3-4p: Sjukhusvård, överväg IVA-vård

Question 22

Hur ser den utvidgade diagnostiken vid misstänkt penumoni ut på sjukhus?

Answer 22

Blodstatud inkl venös diff, kreatini, Na, K, CRP
- svår pneumoni, PCT, artärgas + laktakt, leverstatus, PK-INR
Mikrobiologisk diagnostik alla patienter:
- SARS PCR på NPH sekret
- blododlnig x2
- sputumodling
- NPH-odling
- pneumokockantigen i urin
Mikrobiologisk diagnostik - allvarlig pneumoni alt specifik anamnes:
- PCR för bakteriella agens
- PCR för influensa/andra luftvägsvirus
- Legionella pneumophilla-antigen i urin
- Odling och/eller PCR på nedre luftvägssekret för legionella pneumophilla
Radiologiska undersökningar - börjar ofta med slätröntgen, går vidare med DT vb

Question 23

Vad ska man översiktligt tänka på vid antibiotikabehandling vid pneumoni?

Answer 23

All behadnling ska ha effekt mot s. pneumoniae
Vid KOL bör behandlingen ha effekt mot H. infleunzae
I efterförloppet till virusinfektion och CRB-65 2p eller mer, mot s aureus
Lindrig pneumoni - smal empirisk behandling
Svår pneumoni - bred empirisk behandling

Question 24

Empirisk AB-behandling vid samhällsförvärvad pneumoni CRB-65 0-1p?

Answer 24

PcV 1gx3
Alt PcG 3gx3 iv
Misstänkt atypiskt agens samt vid penicillin allergi
- erytromycin 500mgx2 alt doxycyklin 200mgx1 i 3 dygn följt av 100mg x1
- expektans vid atypisk klinik och CRB 0-1?
Misstanke om s. pneumoniae med nedsatt känslighet för penicillin
- bensylpenicillin 3gx4 alt amoxicillin 1gx3

Question 25

Hur ser empirisk AB-behandling vid samhällsförvärvad pneumoni med CRB-65 2p ut?

Answer 25

Samtidig influensavirus-infektion - cefotaxim 1-2gx3
Allvarlig bakomliggande lungsjukdom - pip/tazo 4gx4
Allvarlig penicillinallergi - moxifloxacin alt levofloxacin

Question 26

Empirisk AB-behandling vid samhällsförvärvad pneumoni med CRB-65 3-4p?

Answer 26

Cefotaxim 2gx3 + erytromycin 1gx3 alt bencylpenicillin 3gx4 + mocifloxacin 400mgx1
Vid allvarlig penicillinallergi - klindamycin 600mgx3 + moxifloxacin 400mgx1
Vid allvarlig bakomliggande lungsjukdom - pip/tazo 4gx4 + makrolid eller kinolon

Question 27

Vad finns det för övriga behandlingar mot pneumoni förutom ab?

Answer 27

Syrgas/högflödesgrimma
Motståndsandning
Tidig mobilisering
CPAP
BiPAP
Respiratorvård, ECMO
Vätskebehadnling - vävnadsperfusion
Steroider

Question 28

Vad finns det för antiviral terapi vid influensainfektion, och till vilka ger man det?

Answer 28

Osetamivir (Tamiflu) 75mgx2 i 5 dagar
Ges till personer med svår sjukdom eller i riskgrupp för sjukdom, inom 72h efter symtomdebut
>65år
Gravida
Kronisk hjärt- eller lungsjuka
Njur- eller leverviskt
Svår fetma
Immunsuppression
Instabil diabetes mellitus

Question 29

Vad är nosokomial pneumoni och hur uppstår det?

Answer 29

Sjukhusförvärvad
Kolonisation av ffa gramnegativa bakterier och s aureus i övre luftvägarna samt central nedre luftvägar vid längre sjukhusvård

Question 30

Vad finns det för riskfaktorer för nosokomial pneumoni?

Answer 30

Hög ålder, undervikt/malnutrition, immobilisering, enteral nutritionsbehandling, neuromuskulär sjukdom

Question 31

Hur ser den empiriska antibiotika behandlingen ut vid nosokomial pneumoni?

Answer 31

4d eller mindre, cefotaxim
>4d och vid VAP (ventilatorassocierad pneumoni) pip/taxo 4gx4

Question 32

1Hur ser AB-behandling vid pneumoni ut vid känd etiologi?

Answer 32

Vanlig pneumoni –> 7d behadnling
S. pneumoniae
- MIC <0,12mg/L, PcV 1x3g
- MIC 0.12-2mg/L, amoxicillin 1gx3
- MIC >2mg/L, se resistensbestämning
H. influenzae - Amoxicillin 750mgx3
- betalaktamasproducerand , amoxicillin/klavulansyra 500mgx3
- annan amoxicillinresistens, doxycyklin 200mgx1
S.aureus - flukoxacillin 1gx3
L. pneumophilia - Levofloxacin 750mg alt moxifloxacin 400mgx1
M. pneumonia, Chlamydophila ssp - Doxycyklin 200mgx1 i 3d, 100mgx1 i 4d alt erytromycin 0.5-1gx2

Question 33

Hur ser uppföljningen av pneumoni ut?

Answer 33

Uppföljning efter 6-8v, mottagning eller telefon. Kontrollrtg av rökare >40år alt tidigare rökare >50år, recidiverande pneumonier, nedsatt immunförsvar, malignitetsmisstanke på initial rtg
Spirometri/lungmottagning - om försämrad lungfunktion, misstanke om bakomliggande lungsjukdom/tumör

Question 34

Vad finns det för vaccinationer för att minska risken för pneumoni?

Answer 34

Influensavaccination årligen om >65år eller lungsjuk
Pneumokockvaccination om >65år eller lungsjuk
Covid-19 vaccinaiton

Question 35

När bör man misstänka en terapisvikt vid pneumoni?

Answer 35

Utebliven förbättring, fortsatt feber och höga infektionsparametrar efter 3d AB-behadnling

Question 36

Vad ska man göra vid misstänkt terapisvikt?

Answer 36

Tänk: differentialdiagnoser? komplikationer? “långsamt svar” trots adekvat behandling? Bristande upptag po?
Ny provtagning: odlingar, lungradiologi, ev komplettera med DT
Empirisk byte av AB-behadnling i väntan på ny utredning

Question 37

Vad finns det för differentialdiagnoser till pneumoni?

Answer 37

Annan luftvägsinfektion: bronkit, KOL-ex
Lungemboli
Hjärtsvikt, lungödem
Malignintet
Tuberkulos
Inflammatorisk sjukdom: sarkoidos, systemisk vaskulit, allergisk alveolit, BOOP/COP
Ovanliga agens

Question 38

Vad kan man få för komplikationer av pneumoni?

Answer 38

Pleurala infektioner
- misstänk vid terapisvikt/relaps
Lungabscess
- långvarig hosta efter (underbehandlad) primär pneumoni
- missbruk, immunsuppression
- TB ananmes
Sepsis
Nedsatt lungfunktion, hjärtsvikt, sänkt funktionsnivå

Question 39

Vad finns det för olika pleurala infektioner?

Answer 39

Parapneumoniska effusioner (PPE)
- pleuravätska vid pneumoni
- 36-52% av sjukhusvårdade med pneumoni
- kvarstående feber trots adekvat AB
- tappas om >10mm + analys av vätskan
Komplicerad PPE
- bakteriell infektion i pleura
- begynnande septering
- dränagebehandling
Empyem
- pus och pleurasvål
- hållsmärta, långvarig feber, hosta
- omfattande septering
- förlängd AB-behandling, g+ och anaerob effekt vid empirisk behandling
- dränage, lokal fibrinolys, kirurgi

Question 40

Vad är en lungabscess och hur diagnostiseras den?

Answer 40

Infektiös process i lungparenkymet med gas- och vätskeförande hålrum.
Orsakas ofta av aspiration -> pneumoni -> abscess
Lång anamnes (veckor, månader), feber, hosta. Ökad frekvens vid missbruk, “nedsatt patient”, malignitet
CT + ev bronkoskopi (BAL och skyddad borste)

Question 41

Hur behandlar man lungabscesser?

Answer 41

Ofta polymikrobiell inkluderande anaerober. Vid multipla, spridda små abscesser tänk högersidig endokardit
Behandling bör täcka G+/G-, aerober + anaerober med bra penetrerande effekt, behadnlingstid ofta 6-8v. Bör ej dräneras för diagnostik kan ge fistel
Ev kirurgi

Question 42

Vad är legionella pneumophilia?

Answer 42

Förekommer i sötvatten och jord.
Smittar i aerosolform via luftkonditionering, dusch, bubbelbad vid för låg vattentemperatur i blandare.
Inkubationstid 2-10(21)d
Allt från lindriga infektioner till intensivvårdskrävande pneumonier
Urinantigen, odlig och/eller PCR på nedre luftvägssekret
Relativ bradykardi? Hyponatremi?
Smittspårning vid inhemska fall