Sepsis och septisk chock

Question 1

Vad är sepsis?

Answer 1

Definition: livshotande organdysfunktion som orsakas av ett dysreglerat värdsvar på infektionen
Kliniska kriterier: infektion med akut förändring av SOFA 2p eller mer

Sepsis = infektion + organpåverkan
Orsakas oftast av bakterier - men behöver inte betyda bakterier i blod
Alla organsystem kan vara påverkade

Question 2

Vilka faktorer ingår i SOFA?

Answer 2

Respiration - PaO2/FIO2 (kPA)
Koagulation - trombocyter
Lever - bilirubin
Cirkulation - blodtryck/katekolamin
CNS - GCS alt RLS
Njure - kreatinin och/eller diures

Ska inte användas i det akuta skedet, finns organsystem som inte är med. Tänk istället - har patienten en infektion och finns det tecken på organpåverkan?

Question 3

Vad är septisk chock?

Answer 3

Definition: en undergrupp av sepsis med särskilt allvarlig cirkulatorisk, cellulär och metabol svikt behäftad med särskilt hög mortalitet (40% av sjukhusmortaliteten)
Kliniska kriterier: Kvarstående hypotension med behov av vasopressor för att upprätthålla MAP 65mmHg eller mer tillsammans med p-laktat >2mmol/l trots adekvat vätskeresucitering

Question 4

Hur räknar man ut MAP?

Answer 4

Diastoliska + 1/3(systoliska-diastoliska)

Question 5

Vilka agens är vanligast vid sepsis?

Answer 5

G - något vanligare
Svamp ökar

Question 6

Vad finns det för riskfaktorer för sepsis?

Answer 6

Ålder
Man
Socioekonomi
Komorbiditeter - kronisk hjärtsvikt, lungsjukdom, njursjukdom, leversjukdom, malignitet, immunosuppression, diabetes mellitus
- 10-30% saknar kofaktorer

Question 7

Vad korrelerar morbiditeten i sepsis med?

Answer 7

Mängden komorbiditeter
Graden av organsvikt
Tid till behandling
- vätska
- AB

Question 8

Vad händer vid sepsis?

Answer 8

Bakterier, bakterieprodukter och vävnadsskada leder till:
- Koagulationskaskaden - mikrotrombitisering
- fler kaskadsystem, fibrinolys
- Makrofager, pro- infl cytokiner (TNF-alfa, IL-1, IL-6, PAF, PG, NO -
* vasodilatation, ökad kärlpermeabilitet, vävnadsödem
* Granulocyter - bakterieavdödning, opsonisering, MAC
* Ag-presentation, aktivering av T-celler, B-celler
- Komplementaktivering
* C5a - granulocyter (samma som innan)
* bakterieavdödning, opsonisering, MAC

Question 9

Patofysiologi vid sepsis?

Answer 9

Infektion
Inflammatoriskt svar
- cellulärt och humoralt försvar, koagulationskaskaden
- kärldilatation, permeabilitetsstörning, läckage, ödem, mikrotrombotisering
Försämrat gasutbyte
- störd mikrocirkulation och intracellulära störningar ger försämrat gasutbyte
- samtidigt ger feber och inflammation ett ökat syrgasbehov
DO2<VO2
- det cellulära syrgasbehovet (VO2) är större än det som levereras (DO2)
Cellulär syrebrist
Anaerob metabolism
Laktat och H+
Acidos
Försämrad cellfunktion, cellsönderfall
Inflammatoriska mediatorer aktiveras
Toxiska substanser i cirkulationen
Skadat Kapillärendotel, DIC
Allt sämre organfunktion, celldöd

Question 10

Vad finns det för två typer av mortalitet vid sepsis=

Answer 10

Akut kardiovaskulär kollaps
- tidigt i förloppet
- cirkulationsstödjande terapi
- immunologiska och cirkulatoriska rubbningar ligger till grund

Multipel organsvikt:
- senare i förloppet
- understödjande terapi
- tidigare immunologiska och cirkulatoriska rubbningar ligger bakom - ej möjliga att påverka senare i förloppet

Question 11

Vad finns det för triagesystem för att tidigt hitta en sepsis?

Answer 11

RETTS - vitalparametar, symtom kopplade till sökorsaken. Finns inte mycket dokumentation avseende sepsis
NEWS 2 - vitalparametrar, 5 eller mer och infektion, tänk sepsis

Question 12

Vilka parametrar ingår i NEWS 2?

Answer 12

Andningsfrekvens
Syremättnad
Tillförd syrgas
Systoliskt blodtryck
Pulsfrekvens
Medvetandegrad
Temperatur

Question 13

Vad finns det för allmänna symtom på sepsis?

Answer 13

Feber och frossa
Andningspåverkan
Illamående, kräkningar, diarré
Muskelsvaghet
Smärta: huvudvärk, led- och muskelvärk, akut lokal smärta
Mental påverkan

Question 14

Vad finns det för fokala symtom vid sepsis?

Answer 14

Pneumoni
- hosta, sputa, andfåddhet
Bukfokus
- buksmärta, illamående, kräkningar, diarré
Pyelonefrit
- UVI-symtom, dunkömhet över njurlogerna
Erysipelas, abscess, sår, nekrotiserande fascit
- rodnad, svullnad, värmeökning, smärta
- oproportionerlig smärta
Meningit
- nackstelhet, ljud- och ljuskänslighet, medvetandepåverkan

Question 15

När kan fokalsymtom saknas?

Answer 15

INfektioner med bakterierna:
- pneumokocker, s aureus, GAS, h influezae, meningokocker, vissa enterobacteriales ex e coli
Hos äldre
Immunsupprimerade

Question 16

Vad behöver man veta anamnestiskt vid misstänkt sepsis?

Answer 16

Hur var insjuknandet? aktuella symtom och tidsförlopp
Epidemiologi
- andra sjuka i omgiviningen
- utomlandsvistelse, ev vaccinationer/profylax
- risk för resistenta bakterier
Tidigare och nuvarande sjukdomar
- finns det LM som påverkar patientens symtom, immunförsvar eller som inte bör ges vid sepsis?
- står patienten på kortison - ge extra!
Allergier

Question 17

Vad är grunden till sepsis behandling?

Answer 17

Stöd sviktande organssytem. Tänk på att optimera DO2
- vätska och ibland vasoaktiva läkemedel
- annat stödjande ex O2
Infektionen - driv diagnostik och behadla
- source control
- antibiotika
Det immunologiska svaret
- substituera steroider
- ibland immunoglobuliner

Question 18

Hur ser den akuta sepsis behandlingen ut i praktiken?

Answer 18

ABC
- luftväg och andning. Tillse fri luftväg! Ge O2 med mål >92-95%. Dra upp patienten i sängen, sug ev slem
- cirkulation, perifer kyla? pulsar?
Starta behadnling
- O2 enligt ovan. Vätska, sorten har ingen avgörande betydelse. Ex 1000ml på 15-30min. Utvärdera behandlingsmål - ser du en förbättring, påväg mot MAP >65, TD >0.5mg/kg/h?
Prover:
- Odlingar. Blodprover inkl blodgas med laktat
Antibiotika:
- så tidigt som möjligt, men absolut inom 1h vid hotande septisk chock
Sök infektionsfouks
- source control

Question 19

Hur ser den biokemiska diagnostiken ut vid misstänkt sepsis?

Answer 19

Blodgas med laktat
Hb, LPK, TPK ev inkl v-diff
Na, K, kreatinin
Leverstatus
PK-INR
CRP
Glukos

Question 20

Hur ser mikrobiell diagnostik ut vid misstänkt sepsis?

Answer 20

Blododling x2
- både central och perifer odling och patienten har en central kärlkateter
- blododla x3 vid endokarditmisstanke
Urinm sputum/NPH, ev svalg, sår mm
Urinsticka

Antigen i urin
- legionella och pneumokocker
PCR
- bla luftväg, likvor
Strep A

Question 21

Vad finns det för orsaker till förhöjt laktat?

Answer 21

Hypoperfusion
Fysisk aktivitet
Stress - en biprodukt i glykolysen
Försämrad lever- och njurfunktion minskar eliminationen
Nedbrytning av protein, tillförsel av glukos och ökade adrenalinnivåer ökar produktionen
Läkemedel, ex metformin

Question 22

Vad finns det för grundfrågor att besvara vid antibiotika val vid misstänkt sepsis?

Answer 22

Finns ett misstänkt fokus?
Vilka bakterier kan i så fall finnas där?
Finns misstanke om resistenta bakterier?
- utlandsvistelse, sjukhusvårdad, känd bärare
- nyligen genomgången AB-behadnling
Finns värdfaktorer att beakta?
- allergier, graviditet
- immunsuppression - pseudomonas
- hemodialys - s aureus
- urologisk problematik/KAD - mer resistenta bakterier
- riskfaktorer för candida?

Question 23

Vilka patogener är troliga i luftvägar, tonisilli, hud, meningit, nedom naveln?

Answer 23

Luftväg: pneumokocker, hemophilus influenzae, atypiska bakterier, s aureus
Tonisillit: GAS
Hud: streptokocker bla GAS, s aureus
Meningit: meningokocker, pneumokocker, listeria, h influenzae
Nedom naveln: e. coli, andra enterobacteriaceae, enterokocker, anaerober

Question 24

Vad ska man alltid täcka vid empirisk AB-behadnling vid misstänkt sepsis, och med vad?

Answer 24

Alltid “the 5 killers” - s aureus, pneumokocker, GAS, e. coli, meningokocker
Sepsis:
- cefotaxim 2gx3
alt
- piperacillin/tazobactam 4gx3
Septisk chock:
- cefotaxim 2x3g + aminoglykosid (ex tobramycin 5-7mg/kg)
alt
- piperacillin/tazobactam 4gx4 + aminoglykosid
alt
- Imipenem/meropenem 1gx3

Question 25

Initial ab-behandling vid sepsis fokus buk?

Answer 25

Sepsis:
- cefotaxim 2gx3 + metronidazol 1,5gx1
alt
- pip/tazo 4gx3

Septisk chock:
- cefotaxim 2gx3 + metronitazol 1.5gx1
alt
- pip/tazo 4gx4 + aminoglykosid
alt
- imipenem/meropenem 1gx3

Question 26

Initial ab-behandling sepsis med misstänkt luftvägsfokus?

Answer 26

Sepsis:
- cefotaxim 2gx3 + ev makrolid eller kinolon
- ibland räcker bensyl-Pc 3gx3

Septisk chock:
- cefotaxim 2gx3 + alltid makrolid/kinolon

Question 27

Initial AB-behadnling vid sepsis med mjukdelar som källa?

Answer 27

Sepsis:
Individuell bedömning
Pensyl-Pc/Kloxacillin/pip-tazo/karbapenem+klindamycin

Septisk chock
Impenem/meropenem 1gx3 + klindamycin 600mgx3

Question 28

Initial ab-behandling vid meningit?

Answer 28

Cefotaxim 3gx4 + ampicillin 3gx4
alt
Meropenem 2gx3

Question 29

När kombinerar man ab-behnadling med en aminoglykosid?

Answer 29

Tobramycin, gensumycin, amikacin
VId misstänkt g- septisk choch i de fall annat betalaktamantibiotika än karbapenem ges
Vid misstanke om ESBL producerande bakterier eller kinolonresistenta E.coli - amikacin

Question 30

När använder man klindamycin specifikt?

Answer 30

Streptokockorsakad septisk chock

Question 31

När använder man makrolid och luftvägskinolon?

Answer 31

Erytromycin och mocifloxacin
Vid pneumoni
Ger både effekt i sig, (dvs bättre överlevnad även vid pneumokocker) samt utökat antimikrobiellt spektrum mot atypiska agens (legionella, mykoplasma, chlamydia)

Question 32

När ger man en extrados antibiotika och varför?

Answer 32

Ökad distrubitionsvolym vid sespsis - ökad mängd interstitiellt vatten gör att koncentrationen av vattenlösliga antibiotika blir för låg
Ger försämrad vävnadsgenomblödning
Ger otillräckliga vävnadskoncentrationer
Behöver ge högre doser initialt, ger en extrados efter halva tidsintervallet (gäller betalaktamantibiotika)

Question 33

Hur bör övervakningen av en septisk patient se ut på vårdavdelning?

Answer 33

Vitala parametrar (blodtryck, AF, sat, hjärtfrekvens, medvetandegrad, temp, urinproduktion)
Minst 1ggr/h första 3-6h
Ange alltid lämpliga behandlingsmål
Vid laktat >3mmol/l - förnyad provtagning inom 2-4h

Question 34

Vad kan IVA bidra med hos en septisk patient?

Answer 34

Stöd till sviktande organfunktioner
- respiration: respirator kan behövas för att förbättra DO2 och minska VO2
- cirkulation: om rimlig vätsketillförsel inte räcker kan annat behövas, ex katekolaminer, calciumsensitiserare
- andra organsvikter: ex oförändrad eller förvärrad acidos trots vätska. Ex dialyskrävande akut njursvikt
- kontroll av infektionskälla, ex dränage, kirurgi