Urinvägsinfektioner

Question 1

Vad är skillnaden mellan en afebril och febri UVI?

Answer 1

Afebril:
Engagerar urinblåsans och/eller urinrörets slemhinnor (akut cystit, uretrit) vilket
- ger akuta miktionsbesvär (miktionssveda, trängningar och frekventa miktioner) men inte feber och allmänpåverkan
- motsvaras av begreppen cystit och/eller uretrit, blåskatarr eller nedre UVI
Febril:
- Är en infektion som utgår från urinvägarna och ger ett systemiskt inflammatoriskt svar. Engagerar oftast parenkymatös vävnad i njure och/eller prostata (pyelonefrit, akut prostatit). Bakteremi kan också förekomma.
- kännetecknas av systemiska symtom (feber, och/eller allmänpåverkan) med eller utan miktionsbesvär, flanksmärta eller perkussionsömhet över njurloger.
- motsvarar begreppen njurbäckeninflammation, pyelonefrit, hög UVI eller akut prostatit

Question 2

Vad är skillnaden mellan okomplicerad och komplicerad UVI?

Answer 2

Okomplicerad:
- infektion i urinblåsan hos en frisk icke gravid kvinna utan abnormiteter i urinvägarna
Komplicerad:
- Urinvägsinfektion hos en person med strukturella eller funktionella avvikelser i urinvägarna

Kan diskutera vad som gäller män, graviditet mm?

Question 3

Vad är skillnaden mellan sporadisk och recidiverande UVI?

Answer 3

Sporadisk:
- högst 1 UVI de senaste 6 mån
eller
- 2 eller färre UVI senaste året
Recidiverande:
- Minst 2 AB-behandlade UVI det senaste 6mån
- 3 eller fler behandlade UVI senaste året

Question 4

Vad är skillnaden mellan en relaps eller en reinfektion vid en UVI?

Answer 4

Reinfektion: Ny infektion, orsakad av en annan organism än den som orsakade den förra infektionen (eller samma organism om neg odling förekommer mellan och >2v gått efter behandling)
Relaps: recidiv orsakat av samma organism som den föregående infektionsepisoden (inom 2v från behandling)

Question 5

Vad är skillnaden mellan samhällsförvärvad och vårdrelaterad UVI?

Answer 5

Vårdrelaterad:
- i grunden samma som andra vårdrelaterade infektioner, en infektion som debuterar 48h efter inläggning på sjukhus heller en infektion som uppstår i en vårdsituation
- KAD-relaterad UVI räknas i princip alltid som vårdrelaterad
Samhällsförvärvad:
- de som inte är vårdrelaterade

Question 6

Vad är asymtomatisk bakteriuri?

Answer 6

Bakterier i urinen som inte ger några symtom?

Question 7

Vad finns det för primär- och sekundär patogener till UVI?

Answer 7

Primär: E.coli, s. saprophyticus
Sekundär: Andra enterobacteriales, enterokocker och pseudomonas spp

Question 8

Afebril UVI hos kvinnor?

Answer 8

Hälften av alla kvinnor (40-60%) får UVI någon gång i livet
Besvärligt men ofarligt
25-30% läker ut inom 1v utan AB
E.coli dominerar i alla åldrar (66-90%)
S.saprophyticus förekommer ffa i gruppen 18-34år

Question 9

Vad får kvinnor för symtom vid afebril UVI?

Answer 9

Nytillkommen sveda
Täta trängningar
Ökad frekvens av vattenkastning
Samt
- samtidig bakterieuri
och
- frånvaro av feber och flanksmärta
- frånvaro av vaginala symtom

Question 10

Hur diagnostiserar man afebril UVI hos kvinnor?

Answer 10

Symtomatologin är viktigast
Övrig hjälp:
Urinsticka
- nitrit, kräver att urinen inkuberats i blåsan >4h, endast g- ger utslag.
- Leukocytesterastest
Odling:
Indikation för odling hos kvinnor med okomplicerad UVI i öppenvården
- recidiverande eller vårdrelaterad akut cystit
- akut cystit hos gravid kvinna
- terapisvikt vid behandling med AB
- vid misstanke om komplicerad eller övre UVI
- UVI vid känd eller misstänkt resistensproblematik

Question 11

Hur behandlar man afebril UVI generellt?

Answer 11

Förutsättningar:
- Antibiotika (kortar symtomdurationen)
- disken att en cystit skall utvecklas till febril UVI är låg
Lätta till måttliga besvär: information, expektans, råd om smärtstillande och riklig dryck
Mer uttalade besvär: information, AB direkt eller “recept i reserv”, råd om smärtstillande och riklig dryck

Question 12

Hur ser algoritmen för afebril UVI för kvinnor >15år ut?

Answer 12

Nytillkomna symtom, minst 2
- sveda vid miktion
- täta trängningar
- frekventa miktioner
Patientens gradering av besvär
- lindringa
- måttliga
- svåra
Lindriga: symtomlindrande, ökat vätskeintag, expektans
Måttliga besvär samt minst 2 symtom: symtomlindrande behadnling, ökat vätskeintag, expektans och AB-recept i reserv
Svåra besvär samt minst 2 symtom: Behandling med AB enligt riktlinjer

Question 13

Hur ser icke-farmakologisk behadnling vid icke-febril UVI hos kvinnor ut?

Answer 13

Rikligt med dryck
Ev NSAID

Question 14

Antibiotikabehandling vid afebril UVI hos kvinnor?

Answer 14

1a hands alternativ:
- Pivmecillinam (selexid) 200mg x3 i 5d alt 400mg x2 i 3d
- Nitrofurantoin 50mgx3 i 5d
Övriga alternativ:
- Trimetoprim (efter odling) 160mgx2 i 3d
- Cefadroxil 0.5gx2 alt 1gx1 i 5d

Question 15

Vad gäller UVI hos män generell?

Answer 15

Ovanligt hos män <60år
Närheten till prostata och genitalia kan komplicera bilden
Icke infektiösa tillstånd kan likna UVI
- LUTS
- STD
Prostata - när ska man tro att prostata är involverad i infektionen

Question 16

Vad får man för symtom och hur diagnostiserar man afebril UVI hos män?

Answer 16

Nytillkommen sveda
Täta trängningar
Ökad frekvens av vattenkastning
samt
Samtidig bakteriuri
och
Frånvaro av feber och flanksmärta

Diagnostik:
Urinsticka kan hjälpa
Urinodling är alltid inducerat, skilja mot LUTS men också mer resistensproblematik hos män

Question 17

Hur behandlar man afebril UVI hos män?

Answer 17

Nitrofurantoin 50mgx3
Pivmecillam 200mgx3
Behandlingstid 7d
Samma som hos kvinnor men längre tid

Question 18

Varför behöver man inte ge AB som penetrerar prostata vid afebril UVI?

Answer 18

Turbulent urinflöde i urinröret gör att biofilmsbildande bakterier via reflux kan ta sig upp i utförsgångarna till prostatas perifera delar och genom bildning av biofilm bilda en kronisk inflammation. I biofilmens djupare skikt är bakterierna lågt metabolt aktiva, skyddas där med mot infektionsförsvar och antibiotika och låter sig där med inte elimineras.
När bakterier från biofilmen frigörs och är i planktonisk tillväxt kan dessa orsaka akut inflammation i prostata med feber och högt CRP. Bakterier utsöndras i urinen och ibland även i blodet.
Vid UVI utan feber vinner man däremot inget med AB som penetrerar prostata då biofilmen ändå inte kan elimineras

Question 19

Huvudbudskap med febril UVI?

Answer 19

Alltid AB-behandling
Bedöm allvarlighetsgraden av infektionen
Beakta risken för resistenta bakterier
Ta alltid prov för urinodling före behandling

E-coli vanligast
Har infektion i parenkymatösa organ som inte kan försvara sig själv

Question 20

Hur ser symtomatologin och kliniska tecken ut vid febril UVI?

Answer 20

Symtom:
- feber och/eller frossa
- flanksmärta
- illamående, kräkningar
- symtom från nedre urinvägar saknas hos 1/3
Kliniska tecken:
- dunkömhet över njurloger

Question 21

Hur diagnostiseras Febril UVI?

Answer 21

Alltid urinodla
Blododla vid behov av inneliggande vård
USG njurar vid misstanke om avstängd pyelit/sten-anamnes
Resurin?- bladderscan

Question 22

När kan det finnas ett behov av inneliggande vård vid febril UVI?

Answer 22

Allvarlighetsgrad och komplicerande faktorer:
- tecken på sepsis
- hög ålder
- graviditet
Resistens eller andra problem med po antibiotika:
- illamående och/eller kräkningar
Resistens
- känt bärarskap av eller tidigare infektioner med resistenta urinvägs-patogener
- känd urologisk problematik
- recidiverande UVI
- nylig (senast 3mån) vistelse i länder med hög andel resistenta g-neg bakterier

Question 23

Hur ser den empriska parenterala AB-behandlingen av febril UVI ut?

Answer 23

Samma för kvinnor och män
1a hands alternativ febril UVI/Urosepsis:
- Cefotaxim 1gx3 /2gx3 (septisk chock extra dos efter halva dosintervallet mellan 1a och 2a dos)
- Piperacillin-tazobaktam 4gx3-4 (vid misstanke om ESBL, ge 4x4)/ 4gx4 (septisk chock, extrados)
Andrahand:
- Amikacin 20mg/kg x1 / 30mg/kg x1
- Ciprofloxacin (vid låg risk för kinolonresistens) 400mgx2 / 400mgx3

Question 24

Empirisk peroral behandling av febril UVI?

Answer 24

Ciprofloxacin 500mg x2 i 7 (kvinnor) respektive 14 (män) dygn
Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800mgx2 10 respektive 14d (efter resistensbesked)

Question 25

Hur kan man behandla en patient med febril UVI som inte är allvarligt sjuk men risken för resistens föreligger?

Answer 25

Man kan behandla polykliniskt genom att ge en singeldos av långverkande AB IV och skicka med PO hem med snabb uppföljning efter odlingssvar

Question 26

Vad är patofysiologin bakom recidiverande cystit?

Answer 26

1. uppåtstigande infektion från reservoarer av uropatogener i uretra och vagina, där en markant ökning av periuretralt bärarskap av e-coli har påvisats innan UVI
2. persisterande infektion i blåsepitelet stöds av studier som visat hur bakterier undgår AB genom intracellulär invasion av blåsepitelet och där utgör fokus för reinfektion

Question 27

Vad finns det för riskfaktorer för recidiverande cystit?

Answer 27

Diabetes
Obesitas
Ny sexual partner, frekventa samlag och användning av spermicida medel
Hos postmenopausala kvinnor tillkommer fysiologiska förändringar av hormonnivåer och vävnader med riskfaktorer som:
- blåsprolaps
- residualurin
- inkontinens

Question 28

Hur utreder och behandlar man premenopausala kvinnor med recidiverande UVI?

Answer 28

Anamnes:
- miktionsvanor, stensjukdom, sexualvanor, UVI relaterad till samlag, antiöstrogenbehadnling
Utredning:
- urinodling
- vid misstanke om blåsdysfuntkion - urodynamisk utredning
- vid misstanke om sten - DT-urografi

Behandnling:
- postcoital blåstömning
- ev byte av preventivmetod
- antibiotika profylax: postcoital eller kontinuerlig
- recept i reserv

Question 29

Hur utreder och behandlar man postmenopausala kvinnor med recidiverande UVI?

Answer 29

Anamnes:
- miktionsvanor, stensjukdom, sexualvanor, UVI relaterad till samlag, antiöstrogenbehadnling
Utredning:
- urinodling
- gynundersökning
- mätning av residualurin
- vid misstanke om blåsdysfuntkion - urodynamisk utredning
- vid misstanke om sten - DT-urografi
Behandnling:
- postcoital blåstömning
- lokalt östrogen
- antibiotika profylax: postcoital eller kontinuerlig
- recept i reserv

Question 30

Vad är asymtomatisk bakteriuri?

Answer 30

Bakterier i urinen utan symtom
Orsakas ofta av “snällare” bakterier - skyddar mot UVI med mer virulenta bakterier
Antibiotika vid ABU ökar risken för
- symtomgivande UVI
- resistenta bakterier
- biverkningar