V- 17 Solutés de remplissage vasculaire Flashcards
Compartiments liquidiens de l’organisme ?
-Eau corporelle = 60% du poids du corps
↪ 20% : compartiment extracellulaire
- 15% : secteur interstitiel
- 5% : secteur vasculaire
↪ 40% : compartiment intracellulaire
Osmolarité identique entre les compartiments intra et extracellualires
= 285 mOsm/kg
☞ compartiment vasculaire et compartiment sanguin contiennent le sang, constitué de cellules (hématies, plaquette, leucocytes) et de plasma (eau et solutés)
VOLEMIE = volume santino total de l’organisme
5L de sang dont 3L de plasma chez un ♂ de 70kg
Membranes biologiques semi-perméables
LOI DE STARLING
- Diffusion de l’eau et de certaines petites molécules comme les électrolytes
- du secteur vasculaire vers l’interstitium s’effectue
- à travers l’endothélium capillaire et postcapillaire.
→ mouvement de fluides suit un gradient de pression hydrostatique du capillaire vers l’interstitium.
→ contrebalancé par un gradient de pression oncotique exercé par les protéines de part et d’autre
→ drainage de l’espace interstitiel se fait surtout par le système!me lymphatique
Jv = Kf ( [Pc – Pi] – σ [πc – πi] )
- Jv est le débit net de fluides,
- Kf le coefficient de filtration dépendant de la membrane
- P la pression hydrostatique
- π la pression oncotique
- σ le coefficient de réflexion oncotique.
Hypovolémie absolue ? relative ?
→ tableau d’insuffisance circulatoire aiguë
→ s’il se prolonge: défaillance multiviscérale avec des morbidités et une mortalité très importantes.
↪ Administration IV de solutés de remplissage ↑ le retour veineux, le VES et le DC, et améliore la perfusion tissulaire.
☞ Seul le volume contenu dans le secteur vasculaire contribue à l’effet hémodynamique au cours des états de choc.
HYPOVOLEMIE ABSOLUE
↓ de la masse sanguine (hémorragie, brûlure, pertes plasmatiques, digestives, rénales, déshydratation).
↪ Peut résulter :
-↓ de la masse plasmatique par déficit hydrosodique (pertes excessives non compensées par les apports)
-d’une extravasation d’eau et de sodium vers les tissus interstitiels (en raison d’une ↓ de la pression oncotique du plasma ou d’une hyperperméabilité capillaire).
HYPOVOLEMIE RELATIVE
Définie par une mauvaise répartition de la volémie entre les compartiments central et périphérique
→ malgré une volémie normale voire augmentée, il existe une insuffisance du volume sanguin central
→ aboutit à une diminution du retour veineux systémique qui entraîne une diminution du volume d’éjection systolique (VES) et du débit cardiaque (DC)
↪ Situations où
- une ↑ du lit vasculaire (artériel et/ou veineux) entraîne une ↓ du retour veineux sanguin au coeur due à un abaissement du tonus vasculaire (entraînant une dilatation des vaisseaux)
- ↑ de la capacitance veineuse (volume de sang que le secteur veineux est capable de contenir).
⚠ Médicaments
Antihypertenseur,, psychotropes/neuroleptiques, antiparkinsoniens, antidépresseurs, vasodilatateurs, anticholinergiques, opiacés
=> Intervient dans la physiopathologie:
- du choc septique,
- du choc anaphylactique,
- de l’anesthésie générale ou locorégionale,
- de certaines intoxications, notamment par dépresseurs du système nerveux central
☞ Dans les chocs infectieux et anaphylactiques, s’ajoutent une ↓ absolue de la masse sanguine, liée à des phénomènes d’extravasation plasmatique en rapport avec une ↑ de la perméabilité capillaire.
Etats de choc ?
Défaut de perfusion tissulaire par perte du tonus vasomoteur et/ou une vasodilatation périphérique intense.
☞ Hypotension artérielle systolique < 80 Mm Hg.
Etiologies
→ Choc septique, hémorragique, cardiogénique.
→ Intoxications médicamenteuses: Neuroleptiques.
→ Allergie: Choc anaphylactique
Hypovolémie : stratégie thérapeutique ? objectifs et bénéfices attendus ?
-Prise en charge dans un contexte d’urgence ou de réanimation.
☞ Si pertes sanguines aiguës, cristalloïdes utilisés en 1ère intention dans l’attente de la transfusion.
Rare que les cristalloïdes ne permettent pas de rétablir rapidement la volémie.
Expansion volémique : 1ere étape de prise en charge thérapeutique des états de choc hypovolémique.
Utilisation des colloïdes HEA ne fait pas partie des dernières recommandations : absence de gain en termes de mortalité mais cout supérieur.
→ ↑ morbidité, mortalité au cours des états septiques
OBJECTIFS DU REMPLISSAGE VASCULAIRE
→ Les solutés de remplissage apportent l’eau qui doit rester le plus longtemps possible dans le secteur vasculaire pour assurer le retour veineux et donc le remplissage cardiaque.
→ Maintien du DC permet la perfusion tissulaire et l’oxygénation.
→ Attention à ↑ trop importante de la PA et aux coagulopathies de dilution.
BENEFICES ATTENDU
-Préserver la fonction rénale.
-Régression des signes cliniques par:
→ la correction d’une HTA,
→ une redistribution favorable des débits régionaux.
Au niveau rénal : Reprise de la diurèse
Au niveau cardiaque : Réduction de la fréquence.
Traitement de l’hypovolémie ?
Cristalloïdes.
→ Solutés salés (NaCl 0,9%, Ringer Lactate).
→ Effet volume + pouvoir osmotique.
Colloïdes
→ Gélatines, albumine et HEA (Hydroxy-éthylamidons)
→ Effet volume + pouvoir oncotique.
Colloïdes
- Composés de macromolécules de haute masse moléculaire : 40-200 KDa
- permettent un accroissement du volume plasmatique transitoirement supérieur au volume injecté
- pouvoir d’expansion élevé
- influencent la pression oncotique (leur pression osmotique est identique à celle du plasma)
- les associations sérum salé hypertonique + colloïde possèdent un effet d’expansion volémique immédiat correspondant aux propriétés du NaCl à 7,5% et prolongé par la présence des colloïdes
↪ Gélatines, albumine et HEA (Hydroxy-éthylamidons)
- Pression oncotique exercée fonction de leur concentration et détermine l’expansion volémique = fraction de volume perfusé qui bénéficie au remplissage vasculaire.
- Efficacité dépend de leur devenir métabolique :
→ Hydrolyse progressive,
→ Elimination rénale. - Demi-vie: (temps nécessaire à la diminution de moitié du volume administré).
- Remplissage rapide (en urgence) et plus prolongé que les cristalloïdes.
- Colloïdes :
→ Naturels : Albumine.
→ De synthèse: Gélatines, HEA.
INDICATIONS communes aux colloïdes
- hémorragie si perte > 20% de la masse sanguine ou pression artérielle < 80 mmHg
- déshydratation en 2e intention après les cristalloïdes si choc persistant
- choc septique
- brûlure du 2e et 3e degré après la 2’e heure si surface brûlée > 40% et si hypovolémie persistante
- traumatisme crânien
- situation d’hypovolémie aigue hémorragique en pré-hospitalier
☞ plus d'EI qu'avec les cristalloïdes EI communs aux colloïdes -hypersensibilité -surcharge volémique (OAP) -hémodilution (↓ de l'hématocrite et des facteurs de coagulation)
Albumine
✯ ALBUMINE 5%
- Perfusion de 500 mL d’albumine à 5 % entraîne une ↑ dans le compartiment vasculaire de 400 mL.
- Expansion volémique = 80 %)
- Demi-vie : 4h selon la perméabilité capillaire.
- Elimination IC assurée par des protéases lysosomiales.
✯ ALBUMINE 20% (VIALEBEC, ALBUNORM)
-hyper-oncotique
-en 2e intention
☞ troubles hémodynamique du niveau-né en cas d’hypovolémie non corrigée par cristalloïdes
☞ RV si un syndrome oedémateux majeur associé à une hypoalbuminémie profonde
INDICATIONS communes aux colloïdes
- hémorragie si perte > 20% de la masse sanguine ou pression artérielle < 80 mmHg
- déshydratation en 2e intention après les cristalloïdes si choc persistant
- choc septique
- brûlure du 2e et 3e degré après la 2’e heure si surface brûlée > 40% et si hypovolémie persistante
- traumatisme crânien
- situation d’hypovolémie aigue hémorragique en pré-hospitalier
INDICATIONS spécifiques à l’albumine
• Indications:
Albumine 5%
- Femme enceinte en situation de pré éclampsie, si hypoprotidémie
- enfants - défaillances multi-viscérales
- Allergie connue aux colloïdes de synthèse.
- Brûlures étendues.
- remplissage vasculaire en cas de syndrome oedémateux majeur avec hypoalbuminémie profonde :
Albumine 4% si choc hypovolémique (syndrome néphrotique)
- cirrhose (prévenir l’ insuffisance rénale suite à l’ascite): Albumine 20%
-chez le nouveau né, en prévention de l’ictère nucléaire, d’hypoalbuminémie ou de troubles hémodynamiques par hypovolémie
-maladie congéniale de la bilirubine
☞ pas en 1ere intention : peut être utilisé si colloïde de synthèse contre-indiqué ou a été utilisé à posologie maximale (chez adulte et enfant mais pas nouveau-né et prématuré)
-5% iso-oncotique préférable à 4% hypo-oncotique
☞ plus d'EI qu'avec les cristalloïdes EI communs aux colloïdes -hypersensibilité -surcharge polémique (OAP) -hémodilution (↓ de l'hématocrite et des facteurs de coagulation)
☞ EI spécifiques de l’albumine
-transmission virale (VIH, VHC considérablement réduite et transmission théorique de parvovirus ou prions
☞ CI : hypersensibilité
Colloïde de synthèse :
✯ GELATINES FLUIDES MODIFIEES (PLASMION, GELOFUSINE, GELASPAN)
- protéine = polypeptides obtenus par hydrolyse du collagène osseux de boeuf (hydrolyse partielle acide = type A, ou alcaline = type B)
- gélatine fluides modifiées (GFM) et les gélatines à pont d’urée (GPU)
- expansion polémique rapide
- MM = 30 kDa
- pouvoir d’expansion : 0,8
- durée d’action : 4-5h
- viscosité proche de celle du plasma
- solutés légèrement hypertonique par jour d’électrolytes et exercent un pouvoir oncotique proche de celui du plasma
☞ EI spécifique aux gélatines
- diminution de l’agrégation plaquettaire, de la formation de caillot et de la synthèse de thrombine
- erreur d’appréciation du rhésus et potentiel de transmission de l’encéphalopathie spongiform bovine
☞ CI : hypersensibilité, hémorragie, accouchement
☆ Hydroxy-éthylamidons : VOLUVEN, ISOVOL, RESTORVOL
Polysaccharides naturels issus d’amison de maïs (amylose et amylopectiine) modifiés par hydroxyéthylation (en C2, C3, et C6 des moélcules de glucose)
→ afin de ralentir leur hydrolyse enzymatique par l’α-amylase
→ ↑ l’hydrophilie des molécules
-MM = 200kDa
- caractérisé par son poids moléculaire, pa le degré de substitution molaire (TSM = nombre moyen de substitutions hydroxyéthyles) et par le rapport C2/C6 (lorsque ce ratio augmente la persistance intravasculaire augmente)
-pouvoir d’expansion volémique = 1 à 1,4
-durée d’action : 4-8h
☞ EI spécifiques
- diminution du fibrinogène, FVII, vWF, allongement du temps de saignement et diminution du temps de thrombine
- gène dans la lecture du groupe sanguin et nécrose tubulaire
☞ CI : hypersensibilité, hémodialyse, surcharge circulatoire, trouble de la coagulation, hémophilie, maladie de Willebrand
NB : En solution dans le NaCl à 0,9 %- ISOVOL® (HEA + solution balancée).
INDICATIONS COMMUNES à l’albumine
- hémorragie si perte > 20% de la masse sanguine ou pression artérielle < 80 mmHg
- déshydratation en 2e intention après les cristalloïdes si choc persistant
- choc septique
- brûlure du 2e et 3e degré après la 2’e heure si surface b^rulée > 40% et si hypovolémie persistante
- traumatisme crânien
- situation d’hypovolémie aigue hémorragique en pré-hospitalier
PLASMION
Colloïde de synthèse
(Na+, Cl-, K+, lactate, Mg 2+, gélatine fluide)
-Molécules de petite taille passent directement dans le secteur interstitiel (20 % du volume) : Expansion volémique à 80%.
-Faible quantité métabolisée par les enzymes protéolytiques (trypsine, plasmine).
- 90 % éliminées par le rein dont 50 % en 6 h
- Demi-vie = 4-6h.
↪ avantages (par rapport aux HEA) : possibilité d’administrer de plus grands volumes
↪ inconvénient : risque allergique plus élevé (albumine et HEA le moins élevé)
⚠ perfusion lente des 10-20 premiers mL
☞ Traitement d’urgence des états de choc:
- Choc hypovolémique (hémorragie, déshydratation, fuite capillaire, brûlures).
- Choc vasoplégique (suppression du tonus des parois vasculaires) d’origine traumatique, chirurgicale, septique ou toxique.
☞ Traitement de l’hypovolémie relative associée à une hypotension +++ dans le contexte d’une vasoplégie liée aux effets des médicaments hypotenseurs, notamment au cours d’une anesthésie.
- Volume administré : 500 à 1000 ml , parfois plus.
Si les pertes sanguines ou liquidiennes excèdent 1,5 L chez un adulte (> à 20% du volume sanguin), transfusion sanguine habituellement nécessaire en sus de PLASMION®.
- Remplissage vasculaire et restauration de l’équilibre hydro-électrolytique.
- Restauration de la volémie, volume pour volume.
- Hémodilution avec diminution de la viscosité sanguine et amélioration de la microcirculation.
- Réhydratation du secteur extravasculaire.
☞ EI spécifiques
- diminution du fibrinogène, FVII, vWF, allongement du temps de saignement et diminution du temps de thrombine
- gène dans la lecture du groupe sanguin et nécrose tubulaire
☞ CI : hypersensibilité, hémodialyse, surcharge circulatoire, trouble de la coagulation, hémophilie, maladie de Willebrand
NB : En solution dans le NaCl à 0,9 %- ISOVOL® (HEA + solution balancée).
Hydroxy-éthylamidon : ISOVOL, RESTORVOL, VOLUVEN
- pk ?
- indications et précautions?
- modalités du remplissage vasculaire ?
Pharmacocinétique des HEA en fonction :
- de la masse moléculaire moyenne (MM : 130 KDa pour le VOLUVEN®).
- du rapport d’hydroxylation de la molécule de monomère (nombre moyen de - OCH2-CH2-OH par molécule).
↪ taux de substitution molaire (TSM) = rapport molaire des concentrations d’hydroxyéthyl et de glucose
= traduit la résistance à l’hydrolyse par l’alpha-amylase responsable du catabolisme de l’HEA
-du rapport d’hydroxylation en C2/C6, l’hydroxylation en C2 allongeant la demi-vie.
☞ PM élevé + TSM élevé + C2/C6 élevé
= ↑ persistance vasculaire et accumulation
- Pouvoir d’expansion volémique de 100 à 140 % (500 à 700 mL pour 500 mL perfusés).
- Demi-vie de l’ordre de 6 heures.
• VOLUVEN 6% ISOONCOTIQUE
-Expansion volémique comparable au volume perfusé.
-Durée 6h.
→ Optimisation des caractères physicochimiques:
-PM + faible.
-TSM réduit.
- Modification de substitution en C2/C6 => Proportion augmentée des molécules de plus petites tailles oncotiquement actives éliminés rapidement par le rein.
☞ INDICATIONS
En 2e intention, uniquement dans le traitement de l’hypovolémie due à des pertes sanguines aiguës lorsque l’utilisation des cristalloïdes seuls est jugée insuffisante.
⚠ Utilisation associée à une surmortalité à 90 jours dans un cadre de sepsis et chez des patients relevant d’une réanimation.
☞ Ne pas utiliser dans le choc septique, en cas de brûlure, et les patients de réanimation car risque d’IRA et ↗ mortalité.
☞ ⚠ CI: IR. Hémorragie cérébrale, déshydratation, surcharge hydrique, oedème pulmonaire. ⚠
Respecter volumes recommandés et dose efficace la plus faible, durée moins de 24h, surveillance hémodynamique continue.
Modalités pratiques du RV
- Voie périphérique car rapide à poser. Abord veineux court et de gros calibre.
- Souvent nécessaire d’utiliser 2 voies périphériques.
- Cathéter veineux central recommandé que lorsque l’abord périphérique n’est pas disponible.
- Réchauffement des perfusions nécessaire lorsque RV massif, → débit de perfusion plus élevé, évite l’hypothermie et ses complications.
☞ EI spécifiques
- diminution du fibrinogène, FVII, vWF, allongement du temps de saignement et diminution du temps de thrombine
- gène dans la lecture du groupe sanguin et nécrose tubulaire
☞ CI : hypersensibilité, hémodialyse, surcharge circulatoire, trouble de la coagulation, hémophilie, maladie de Willebrand
NB : En solution dans le NaCl à 0,9 %- ISOVOL® (HEA + solution balancée).
Cristalloïdes
-Soluté poly-ioniques qui diffusent dans l’ensemble du secteur extracellulaire
-influencent la pression osmotique
-faible pouvoir d’expansion (dépend de leur espace de diffusion)
→ apport doit être supérieur au volume à compenser et prolongé dans le temps
-Solutés isotoniques
↪ NaCl 0,9 %
↪ RINGER LACTATE®, ISOFUNDINE® (malate - acétate).
↪ Solutions de glucose à 5,%
-Solutés hypertoniques
↪ NaCl à 3% et 7,5%
↪ Solution de glucose à 20 et 30 %.
☞ indications
- hémorragies si pertes < 20% de la masse sanguine
- déshydratation en 1ere intention
- choc anaphylactique
- hypovolémie relative à l’anesthésie
- brûlure au 2e et 3e degré dans les 24 premières heures
- femme enceinte
☞ EI
- surcharge volémique (risque d’oedème aigu du poumon)
- hémodilution (diminution de l’hématocrite et des facteurs de coagulation)
☞ CI
- insuffisance cardiaque
- insuffisance pedémato-ascitique des cirrhoses
DEC : physiopathologie ? diagnostic clinique ?biologique? conséquences ?
PHYSIOPATHOLOGIE
- ↓ du volume du compartiment EC aux dépend des 2 secteurs vasculaire et interstitiel.
- Baisse du pool sodé de l’organisme et donc d’eau.
- Au cours des DEC une perte d’eau accompagne la perte de sodium. Si la quantité d’eau perdue est 1 L pour 9 g de NaCl (= 285 mosmol/kg d’eau = isotonique au plasma), volume IC pas modifié.
- Osmolalité plasmatique et natrémie normales.
Diagnostic étiologique : ↪ oligurie ↪ natriurèse effondrée ↪ urines concentrées => PERTES EXTRA-RENALES → Natriurèse basse, donc « adaptée » < 20 mmoles/j ✯ Perte digestives -Diarrhées profuses. -Vomissements, aspirations digestives non compensées. -Fistules digestives, abus de laxatifs.
✯ Pertes cutanées
- Brûlures étendues.
- Sudation importante (fièvre prolongée, exercice physique intense).
Diagnostic étiologique :
↪ diurèse normale ou ↑
↪ natriurèse élevée
↪ urines non concentrées
=> PERTES RENALES
-Natriurèse élevée, donc « inadaptée », > 20 mmoles/j.
→ Anomalie fonctionnelle (défaut de réabsorption tubulaire de sodium).
-Usage de diurétiques.
-Polyurie osmotique: Diabète sucré décompensé.
→ Maladie rénale.
→ Néphropathies avec « perte de sel ».
- Néphropathies interstitielles chroniques ou aiguës.
=> TROISIEME SECTEUR
compartiment liquidien se forme brutalement aux dépends du compartiment EC er pas en équilibre avec ce dernier.
→ péritonite, pancréatite aiguë, occlusion intestinales
☞ DIAGNOSTIC CLINIQUE
-perte de poids parallèle au degré de déshydratation
-hypotension artérielle orthostatique, puis permanente voire collapsus ou choc
-tachycardie compensatrice réflexe
-choc hypovolémique si pertes liquidiennes > 30%
-soif fréquente mais moins que les DIC.
- pli cutané persistant +++ signe à rechercher sur la face antérieure du sternum, le front, l’épaule
-Signes accessoires:
• Peau sèche.
• Globes oculaires cernés, enfoncés dans les orbites.
☞ DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
-hémoconcnetration
élévation de la protidémie et hématocrite (sauf si hémorragie)
- réponse rénale de conservation du Na (si perte extralégale de Na)
CONSEQUENCES DE L’HYPOVOLEMIE
- Insuffisance rénale fonctionnelle
- hyperuricémie
DEC : traitement symptomatique ?
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
= APPORT NaCl
→ Voie orale: En l’absence de vomissements et de signes de gravité:
• Alimentation riche en sel: bouillons salés + boissons sucrées (absorption intestinale couplée Na +/Glucose).
• Sachets ou gélules de NaCl: 4 à 6 g/jour, en plus de l’alimentation normale
→ Voie parentérale veineuse: en cas de vomissements ou de signes de gravité (hypotension):
• Soluté salé isotonique (NaCl 9‰).
• Bicarbonate de sodium isotonique (HCO3Na 14‰) en cas d’acidose métabolique associée (PH<7,2).
• En cas d’acidose métabolique, les solutés balancés (RINGER LACTATE®, ISOFUNDINE®) peuvent être utilisés.
☞ Quantité d’eau et de sel à apporter : Chaque kilo de poids corporel perdu = 1 L d’eau + 9 g de NaCl
☞ Déficit extracellulaire estimé (en litre) = 20% x POIDS actuel x( [HT actuel /0,45]-1) (non valable chez les anémiques).
☞ Vitesse de correction
- 50% du déficit corrigé au cours des 6 premières h. Vitesse et volume d’administration variable 1 à 2 L, réhydratation complète sur 48h.
- A moduler selon l’importance initiale du déficit, la persistance ou non de la cause, la réponse au remplissage: l’efficacité et la tolérance cardiaque.
Si hypovolémie sévère avec collapsus hémodynamique
=> transfusions (en cas d’hémorragie) et/ou aux solutés de remplissage de type colloïdes =)
=> ↑ rapide du volume du secteur plasmatique.
☞ Ne dispense pas d’un apport de NaCl après amélioration de l’état hémodynamique.
TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
- Arrêt d’un traitement diurétique.
- Insulinothérapie.
- Traitement ralentisseur du transit.
PREVENTIF
-Utilidation prudente des diurétiques chez les patients âgés
NaCl 0,9%
✯ NaCl 0,9%
Chlorure de Sodium à 9g/L = pouvoir d’expansion volémique = 25%
Il faut administrer 4 fois la perte volumique
- Durée de l’effet 1 à 2 h.
- Grands volumes exposent au risque d’inflation hydrosodée et d’acidose hyperchlorémique.
☞ Le Ringer lactate ne présente pas l’inconvénient d’une éventuelle acidose hyperchlorémique mais hypocrite-osmotique
MAIS CI du Ringer Lactate : Insuffisance cardiaque congestive, hyperkaliémie, hypercalcémie, alcalose.
⚠ il pourra entraîner dans le cadre du TC un œdème cérébral, ou l’aggraver si celui-ci est déjà présent.
INDICATIONS
- Rééquilibration ionique
- DEC
- hypovolémie
EI
Si surdosage :
-Hypernatrémie → nausées, vomissement, diarrhées
-Tachycardie, HTA, IR
-Excès de chlorure → Perte de HCO3 → Effet acidifiant
CI
IC et insuffisance oedémato-ascitique
✯ NaCl hypertonique à 10%, 20%
INDICATIONS
Correction des pertes électrolytiques avec apport d’eau limité en perf IV lente
EI
Risque OAP
