IV- 46 : Insuffisance rénale, syndrome néphrotique : exploration des fonctions rénales Flashcards
Natriurèse et kaliurèse sont liées à
- à l’importance de la diurèse et des apports alimentaires
- aux concentrations plasmatiques de Na+ et de K+ => interpréter par rapport au ionogramme sanguin
Dosages réalisés
- sur les urines de 24h (dU) : surveillance des recommandations diététiques
- sur un échantillon (urgence) : mmol/L
☞ Sujet sain : rapport urinaire Na/K > 1
Vérifier l’état clinique, degré d’hydratation, et prise de médicaments ?
Médicaments pouvant induite une hyponatrémie ?
HYPONATREMIE
- IEC
- amiodarone
- clofibrate
- diurétiques (thiazidiques+++)
- sulfonylurée
→ sécrétion inappropriée de ADH =
- antidépresseurs : tricylcique ‘amitryptiline, désipramine), SSRI
- antiépileptiques : cabamazépine, oxcarbazépine, valproate
- anticancéreux : alcaloïdes (cincristine, vinblastine), alkylants (cisplatine, carboplatine, cyclophosphamide …)
- AINS
- IPP
Médicaments pouvant induire une hypernatrémie ?
- amphotéricine B
- corticostéroïdes
- diurétiques
- formes effervescentes
- lithium
- bicarbonate de sodium
- chlorure de sodium
urée urinaire ?
- terme ultime du catabolisme azoté : totalement filtrée par le glomérule et partiellement réabsorbée par le tubule
- exprimé en mmol/L et rapportée à l’urée sanguine : renseigne sur le pouvoir de concentration du rein
- Exprimée en mmol/24h (dU) : renseigne sur l’apport azoté alimentaire
(+ catabolisme endogène).
☞ dU = 300-500 mmol
☞ Elimination fonction de la diurèse : la réabsorption tubulaire de l’urée
augmente quand le débit urinaire diminue (et inversement).
créatinine urinaire = créatininurie
☞ Provient du catabolisme de la créatine : sa valeur dépend donc avant tout de la masse musculaire.
☞ Elle est produite en quantité constante durant le nycthémère (24h)
pour un individu donné.
☞ dU : ♂ = 10-18 mmol ; ♀ = 9-12 mmol
-exprimée en mol/L et rapportée à la créatine sanguine : renseigne sur le pouvoir de concentration du rein (rapport U/P créatinine)
Protéinurie : physiologique ? pathologique?
- protéines de MM> 70kDa ; non filtrées
- filtration glomérulaire : MM < 65-70 kDa
→ sélectivité taille/charge - réabsorption tubulaire: 95-99%
☞ protéinurie < 150mg/24h
albumines (30%), protéines de faible MM, protéine de Tamm-Horschfall sécrétée par les tubules
1) ↑ PHYSIOLOGIQUES de la protéinurie (modification du débit sanguin)
=> augmentations transitoires : protéinuries INTERMITTENTES
● le jour par rapport à la nuit (⇒ mesurer sur des urines de 24h).
● lors d’un effort musculaire ++.
● lors de différents stress : froid, fièvre.
● pendant la grossesse.
● cas de la protéinurie orthostatique enfant ou adolescent. Disparaît à la puberté.
2) ↑ PATHOLOGIQUE = PERMANENTE de la protéinurie
↪ protéinurie pré-rénale ou de surcharge
↪ protéinurie rénale
↪ protéinurie post-rance : lésions de la vessie et:ou des uretères
Protéinurie pré-rénales ou de surcharge ?
LE REIN EST SAIN
-Protéines de MM>70 kDa non filtrées
-Protéines de faible MM dont la concentration plasmatique est très augmentée +++
→ réabsorption tubulaire DEBORDEE
↪ protéinurie pré-rénales ou de surcharge
- chaînes légères libres d’Ig : protéinurie de Bence-Jones
- Myoglobulinurie : rhabdomyolyse
- Hémoglobinurie : hémolyse intravasculaire
- β2 microglobuline urinaire : maladie lymphoproliférative, HIV
Protéinurie rénale
LE REIN EST LESE
⇒ Protéinuries GLOMERULAIRES : les + fréquentes (90%) et les + abondantes.
Membrane basale glomérulaire (MBG) lésée
→ passage des protéines de MM > 70 kDa et de < 65-70 kDa
→ réabsorption tubulaire débordée
↪ notion de quantité : > 3g/24h ?
↪ notion de qualité : sélectivité
- protéinurie sélective : +80% d’albumine → lésions minimes de la MBG
- protéinurie non sélective : proportion d’albumine + faible + autres protéines (Ig) → lésions + importantes de la MBG
⇒ Protéinuries TUBULAIRES : souffrance des cellules tubulaires.
→ protéines de MM > 70kDa non filtrées
→ protéines de MM < 65-70 kDa filtrées
→ réabsorption tubulaire altérée
→ lyse des cellules tubulaire => libération de protéines cellulaires
↪ pyélonéphrite
↪ substance néphrotiques : nécrose des cellules tubulaire (aminoacides, cyclosporine A, analgésique, métaux lourds)
☞ Il existe des protéinuries rénales mixtes = glomérulaires et tubulaires
Analyse des protéinuries ?
1) dépistage : bandelettes
si dépistage positif => dosage
2) quantification sur les urines de 24h
- si échantillon : expression en mg/mmo créatinine
Dosage difficile car
● les protéines sont en faible concentration.
● leur nature est diverse.
● l’urine : milieu complexe : sels, métabolites divers, médicaments
⇒ interférences.
Techniques colorimétriques automatisables (ex : rouge de pyrogallol).
☞ protéinurie > 300mg/24h
☞ ou protéinurie > 20 mg/mmol créatinine
=> PATHOLOGIQUE
✯ Cas des microalbuminurie ou pause-albuminurie
= élimination de quantités faibles mais anormalement élevée d’albumines non détectables par les méthodes habituelles
→ dosage par immunochimie
☞ VU albuminémiee : < 30mg/24h ou < 2 mg/mmol créatinine
☞ microalbuminurie : 30-300 mg/24h ou 2-20 mg/mmol créatinine
-Sa mise en évidence = signe précoce d’une atteinte de la fonction rénale
☞ Importance +++ dans la surveillance de la fonction rénale
- des sujets diabétiques (DT1 et 2)
- des sujets hypertendus
☞ Corrélée avec le risque cardio-vasculaire chez les DT2
Déterminer l’origine glomérulaire ou tubulaire de la protéinurie ?
• Electrophorèse sur gel d'agarose profil protéique → protéinurie sélective ? albumine +++ → protéinurie non sélective ? ↑ de l'ensemble des pics → protéinurie tubulaire ? (+ pic en α2)
• Dosage spécifique de protéines
→ IgG (MM= 150kDa) : lésions glomérulaires importantes
→ α 1 microglobuline (MM = 33 kDa) : normalement filtrée par le glomérule et totalement réabsorbée par le tubule
↪ si présente dans l’urine => dysfonctionnement tubulaire
Urémie ?
☞ urémie : 2,5-7,5 mmol/L
↑ en cas d’insuffisance rénale
☞ MAIS mauvais reflet du fonctionnement du rein CAR sa valeur peut varier sans insuffisance rénale
• ↑ si régime hyperprotidique.
• ↑ si hypercatabolisme azoté : traumatisme musculaire, fièvre, brûlures,
corticoïdes, infection…
• ↑ dans DEC : la réabsorption de l’urée ↑ quand le débit urinaire ↓ .
• ↓ si régime hypoprotidique.
Ex : diurèse faible + régime hyperprotidique ⇒ urée alors que la fonction rénale est normale.
créatininémie ?
♂ : 60-115 µmol/L
♀ : 45-105 µmol/L
créatininémie : paramètre essentiel ⚠
Pour un individu donné
- production CONSTANTE au cours du nycthémère
- production ne dépend que de la masse musculaire (♀ < ♂; ↓ avec l’âge)
- production NON INFLUENCEE par les apports ou catabolisme protidique
- librement filtrée par le glomérule et non réabsorbée par le tubule. Faible sécrétion tubulaire.
☞ Créatininémie ne dépend que du débit de filtration glomérulaire
- élimination indépendante de la diurèse
Exploration de la filtration glomérulaire
1) Clairance de la créatinine
= mesure du débit de filtration glomérulaire
- permet d’appécier la masse de néphrons sains
- permet d’appécier la sévérité et l’évolution d’un emaladie rénale
Clairance = volume de sang (plasma) totalement épuré d’une substnace X par unité de temps
C= U*V/P
U et P : concentrations urinaires et plasmatiques de la substance X
→ U et P doivent être exprimées dans la même unité
→ V = débit urinaire = mL/min (mL/s)
Si la substance X n’est ni réabsorbée ni sécrétée par le tubule, la mesurede sa clairance = DFG.
=> Une substance endogène remplit ≈ ces critères : la créatinine (légère sécrétion tubulaire ⇒ surestimation du DFG).
Mesure de la clairance de la créatinine
☞ Examen indispensable : à effectuer en 1ere intention si suspicion d’IR ⚠
- Nécessite le dosage de la créatinine dans le sang et les urines de 24h
☞ VU = 90-140 mL/min/1,73m^2
✯ Limites de la clairance à la créatinine (dosages sanguin + urinaire)
- quand la sécrétion tubulaire de créatinine ↑ (INSUFFISANCE RÉNALE)
↪ surestimation du DFG
- l’erreur sur le recueil des urines de 24h +++
2) Clairance de la créatinine estimée (calculée)
☞ Formule de Cockroft et Gault : pas de besoin de recueillir les urines de 24h
→ utilise créatininémie et tient compte du sexe, âge et du poids
→ calcul obligatoire dès qu’une créatinémie est réalisée ⚠
☞ (clairance estimée)
C = k * (140-âge) * poids/ créatininémie ⚠
C : mL/min k = 1,23 pour les ♂ et 1,04 pour les ♀ âge : années poids : kg créatininémie : µmol/L
✯ Limites de la formule de Cockroft et Gault
- surestime le DFG chez le sujet jeune et en cas de surcharge pondérale
- non utilisable chez l’enfant (formule de Schwartz)
- sous-estime le DFG chez le sujet âgé (>75 ans)
- tend à être remplacée par la formule du MRDR ou équation CKD-EPI
☞ Adaptation des posologies des médicaments : en fonction de la clairance estimée selon Cockroft et Gault
PRECAUTIONS D’INTERPRETATION
- ne pas se contenter de la créatininémie seule pour évaluer la fonction rénale (même si elle ne dépend que du débit de filtration glomérulaire et sa production est constante)
☞ Le DFG est plus sensible pour dépister une insuffisance rénale débutante
- savoir interpréter une évolution : une femme à poids contant dont la créatininémie augmente peut avoir fait une dégradation importante de sa fonction rénale !
- cas particulier où la créatinémie ↑ sans variation concomitante du DFG (sans altération rénale)
→ substance modifiant la sécrétion tubulaire : cimétidine
→ substance interférant avec le dosage colorimétrique : corps cétoniques, acide ascorbique
→ production augmentée de créatinine : après rhabdomyolyse massive (ou ingestion de qualités importantes de viandes bouillies)
Fonctions d’homéostasie du rein ?
Le rein joue un rôle essentiel dans
1) le maintien de l’équilibre acido-basique : mesures des HCO3-, pH, gaz du sang (GDS)
2) maintien de l’homéostasie hydro-électrolytique : ionogrammes sanguin et urinaire, calcul de l’osmolarité plasmatique
`
FONCTIONS ENDOCRINES
3) maintien du métabolisme phospho-calcique (1 α hydoxylase) : mesure du Ça et P sanguins et urinaires
→ 1-α hydroxylase permet d’obtenir la forme active de la vitamine D3 :
vitamine D3 → 25-OH-D3 (foie) → 1,25-OH-D3 (rein) = calcitriol
4) fonction hématopoïétique (EPO) : Hb, NFS, hématocrite
Cystatine C plasmatique
- petite protéine (13kD), inhibiteur de protéases, produites à concentration constante par toutes les cellules nuclées
- production indépendante de la masse musculaire, du sexe, de l’âge, du régime alimentaire
- concentration plasmatique ne dépend que du DFG
☞ dosage coûteux
☞ intérêt avant tout chez l’enfant pour détecter une insuffisance rénale débutante
