PHYSIOPATHOLOGIE/ système urinaire Flashcards
3 fonctions du néphron?
1) filtration des capillaires qui véhicule le sang au niveau des glomérules
→ le sang est amené dans les capillaires de la capsule de Bowman par l’artériole afférente
→ filtration laisse passer l’eau et les solutés dans les canaux du néphron
2) réabsorption et régulation des volumes et concentration des solutés. Sont réabsorbés :
→ 96%-99% de l’eau
→ 99% des sels
→ 100% du glucose
3) Synthèse : substances nocives sécrétées dans l’urine pour être excrété
☞ fonction principale
Changement de composition de l’urine primitive par les processus de réabsorption et de sécrétion.
→ Urine définitive dans les canaux distaux qui sera stocké au niveau de la vessie.
Altération de la fonction rénales ?
- perte de substances utiles (glucose, protéines)
- rétention de substances néfastes (acide urique, urée, créatinine)
Causes
- lésion tubulaire
- lésion glomérulaire
- ↓ de l’irrigation
- urolithiase ou tumeur = obstacle perturbant l’excrétion de l’urine
Fonctions rénales
1) METABOLISME
- néoglucogenèse
- dégradation des acides gras
- inactivation des hormones
- formation d’ammoniaque
2) SECRETION D’HORMONES
- EPO → érythropoïèse
- Calcitriol
- Rénine, angiotensine
- kinine
- prostaglandine
3) EXCRETION
=> Régulations : ions
=> Elimination
- perte de substances utiles : glucose, aa, protéines
- rétention de substances nuisibles : acide urique, urée, créatinine, toxines urémiques, substances exogènes!nes
Filtration glomérulaire altérée : étiologies ?
✯ causes pré-rénales : en amont de la Capsule de Bowman : mauvaise perfusion des reins
→ hypovolémie : hémorragie, diarrhée/vomissement, brûlure
→ hypotension : chute de la PA.
- choc anaphylactique : rrelaxation généralisaée des vaisseaux des alvéoles sanguines provoquées par des réactions Ag/Ac
- anesthésie (iatrogèse)
- sepsis : présence de bactéries avec des mucopolysaccharides, provoquant une vasorelaxation massive généralisée
→ insuffisance cardiaque
→ anomalie de la circulation rénale : sténose des artères rénales, thrombose des vaisseaux rénaux, athérosclérose
✯ néphropathie diabétique
✯ glomérulonéphrite
néphropathie diabétique : pathogénie ?
- Le diabète sucré (hyperglycémie chronique)
→ angiopathie généralisée = perturbation de la microcirculation presque partout (cerveau, coeur, rétine, y compris au niveau des capillaires des artérioles rénales).
PATHOGENIE
- glycosylation des protéines
→ athérosclérose au niveau des reins
↪ glycosylation sur les protéines des artérioles perturbe la structure des cellules endothéliales et des CML
↪ diminution du nombre de néphrons fonctionnels
=> surcharge des néphrons restant avec une arrivée importante de sang e destruction de la paroi
=> insuffisance rénale
→ lésions glomérulaire : arrivée du sang très importante donc pression hydrostatique élevée et si la paroi est détruite à cause de la glycosylation on a une hyperfiltration
↪ hyperfiltration : passage anormale dans l’urine primitive de certaines substances
→ dilatation des artérioles afférentes + constriction des artérioles efférentes : augmentation du débit et de la pression hydrostatique
↪ hyperfiltration
=> protéinurie : mousse à la surface de l’urine
Glomérulonéphrite post-stretpcoccique : pathogénie ?
origine des signes ? cibles thérapeutiques?
-lésions des glomérules
=> inflammation au niveau des glomérules
• aspect granuleux
→ complexes immuns se fixent au niveau
-sous-épithélial (entre MBG et podocytes)
→ activation du système du complément => lyse des cellules => inflammation
✯ PATHOGENIE EXEMPLE TYPE du syndrome néphritique ⚠ Altération de la MBG due principalement au dépôt des complexes immuns (facteur étiologique principal : Ac fabriqués suite à une infection (streptocoques)) → antigène stretococcique traverse la MBG et se dépose sur le versant externe : dépôt des d'Ig + complément → prolifération cellulaire endocapillaire : cellules mésangiales
↪ ↓ DFG
- inflammation
↪ destruction de la barrière glomérulaire par libération d’enzymes lysosomiales suite à l’inflammation
↪ les enzymes digèrent les protéoglycanes (chargées négativement) du filtre qui normalement inhibent la filtration des molécules à charge négative (protéines)
+ la taille des pores augmente
↪ protéines et hématies entrent dans les tubules du néphron
=> passage des hématies dans les urines : hématurie
✯ SIGNES EXPLIQUES -inflammation → fièvre -diminution du DFG • oligurie = diurèse faible • activation du SRAA (à cause d'une faible filtration du Na2+) → rétention hydrosodée : hypervolémie → hypertension artétielle • destruction des barrières de filtration : hématurie et protéinurie
✯ CIBLES THERAPEUTIQUES
- si rétention hydrosodée : régime sans sel
- si HTA : hypotenseur
Syndrome néphrotique : définition ? pathogénie ? cibles thérapeutiques ?
DEFINITION uniquement biochimique ⚠
- protéinurie > 3g/24 : passage massif des protéines dans l’urine définitive
- hypoprotidémie <60g/L : perte de protéines (albumine) dans les urines
- albumine plasmatique < 30g/L
- oedème et rétention liquidienne
☞ pathognomonique d’une néphropathie glomérulaire
Peut être primaire (étiologie rénale : glomérulonéphrite) ou secondaire (étiologie extrarénale : diabète)
PATHOGENIE
1) perte massive de protéines > 60kDa (dont albumine) dans les urines : protéinurie → hypoprotidémie
☞ altérationn des glomérules
↪ anomalies fonctionnelles : perte de charge négative de la MBG
↪ anomalies organiques : lésions variables
2) diminution de la pression oncotique dans le plasma est due au fait qu’il y a peu de protéines
3) déplacement d’eau dans le compartiment extravasculaire = oedèmes
4) activation des barorécepteurs
5) sécrétion d’ADH + activation du SRAA
6) rétention de Na (SRAA) et d’eau (ADH et SRAA)
7) dilution et aggravation de la diminution de la pression oncotique
→ cercle vicieux classique : rétrocontrôle positif provoquant une accumulation d’eau en dehors du secteur intramusculaire
CIBLES THERAPEUTIQUES
- traitement pathogénique = on traite la maladie provoquant la protéinurie
- diurétiques augmentent la pression oncotique, soignent les oedèmes mais provoquant une hypovolémie
- restriction sodée : diminution de l’apport en sel
Néphrite interstitielle
Maladie inflammatoire dans laquelle l’atteinte rénale est due à une infiltration cellulaire du tissu interstitiel rénal au niveau des tubules eux-mêes ou du tissu autour des tubules (tissu de soutien des canaux = tubule proximal, tubule distal, anse de Henlé)
→ fonctions altérées : réabsorption, sécrétion, concentration de l’urine
FACTEURS ETIOLOGIQUES
- agression infectieuse (par voie ascendante : voie urinaire ; entrée de micro-organisme par les voies descendantes : voie sanguine = très grave)
- dépôts de minéraux : sels de calcium, acide urique
- lésions toxiques
- réactions allergiques
- réactions de rejet après une transplantation
- inhibiteur de synthèse des prostaglandin es : ischémie (microcirculation altérée)
EXEMPLE
-cisplatine filtré et rentre dans le tubule
→ formation de cytokines TNFα : inflammation de la paroi du néphron
→ agression contre les vaisseaux de la microcirculation: ischémie locale rénale
→ mort des cellules du néphron
→ passage de l’urine primitive perturbé (fonction de réabsorption réabsorbé)
→ ↓ du DFG
→ insuffisance rénale aigue
(perturbation de la réabsorption provoque toujours une diminution de DFG)
Rétrocontrôle tubulo-glomérulaire
- macula densa, à côté des artérioles afférentes et artérioles efférentes : contrôle du débit de NaCl du liquide tubulaire
- cellule juxtaglomérulaire analyse la composition de l’urine primitive au niveau du TCD ce que va permettre un contrôle tubuleux glomérulaire
-si filtration glomérulaire trop importante
→ débit NaCl important
→ diminution de sécrétion de rénine :
→ ↓ anangiotensine II
→ relaxation des artérioles efférentes
→ ↓ de la pression sanguine glomérulaire
→ ↓ DFG
et
→ effet paracrine
→ constriction des artérioles afférentes
→ diminution du flux sanguin à travers ces glomérules
→ une baisse de la pression glomérulaire
→ ↓ DFG
But ultime : protéger les reins contre une filtration trop importante.
Si ↓ Na+ réabsorbé, ↑ Na+ de la concentation dans le tube contourné distal
→ rétrocontrôle tubulo-glomérulaire
→ ↓ du débit de filtration
→ diminution de la diurèse
Pyélonéphrite
-affection des segments distaux des voies urinaires hautes
= infection bactérienne des voies urinaires hautes, touchant le bassinet (pyélite) et le parenchyme rénal ( = médulla) (néphrite)
- étiologie : agenst infectieux (surtout bactériens)
- pathogénie :
✯ moyens physiologiques s’opposant à l’infection
→ pH acide de la muqueuse
→ muqueuse normale défavorable à l’adhérence des bactéries
→ vidange régulière de la vessie
→ défense immunologique✯ mécanisme de l’infection - colonisation par voie ascendante (à partir de la flore colique)
- atteinte de la vessie
ou
-contamination descendante (septicémie, abcès rénal) mais rare✯ facteurs favorisants la pyélonéphrite - reflux vésical-urétéral (par péristaltisme rétrogrades des uretères)
- obstruction des voies urinaires (tumeur, lithiases)
- grossesse : le foetus compresse les uretères = passage normal de l’urine bloquée
- prostatite/hypertrophie de la prostate/cancer : passage normal de l’urine bloquée
- glycosurie chez les diabétiques (urines sucrées favorisant ma prolifération des bactérie dans les voies urinaires)✯ pathogénie rénale et générale :
=> 1ers effets se manifestent pas une lésion des segments médullaires
altérations en cas de pyélonéphrite : - système contre-courant ( qui physiologiquement augmente l’osmolarité de la médullla donc favorise la concentration de l’urine) : DILUTION DE L’URINE
- ↑ de la sensibilité à l’ADH (tube collecteur) : ↑ de la diurèse : HYPOVOLEMIE
- ↓ de la réabsorption de Na+ : HYPOVOLEMIE
- ↓ sécrétion de K+ (tube collecteur) : HYPERKALIEMIE
- ↓ de sécrétion de H+ (tube collecteur) : ACIDOSE SYSTEMIQUE✯ Traitement
- antibiotiques = traitement étiologique
- correction des perturbations pathogéniques : lutter contre hypovolémie, maintenir la PA, contrôler la kaliémie, la balance acido-basique…
Principaux composés néphrotoxiques
METAUX LOURDS
Plomb, cadmium, mercure, chrome, bismuth, cuivre…
SOLVANTS ORGANIQUES
- tétrachlorure de carbone
- éthylène glycol et acide oxalique (précipitation de Ca2+)
MEDICAMENTS
- chimiothérapie anticancéreuse (cisplatine, alkylants)
- analgésiques
Différences glomérulonéphrite et pyélonéphrite
ETIOLOGIE
• Glomérulonéphrite
- dépôt des complexes immuns sur la membrane basale, à la suite d’une infection
↪ ↓ DFG
- inflammation
↪ destruction de la barrière glomérulaire par libération d’enzymes lysosomiales suite à l’inflammation
↪ les enzymes digèrent les protéoglycanes (chargées négativement) du filtre qui normalement inhibent la filtration des molécules à charge négative (protéines)
+ la taille des pores augmente
↪ protéines et hématies entrent dans les tubules du néphron
=> passage des hématies dans les urines : hématurie
• Pyélonéphrite - colonisation par voie ascendante de bactéries (à partir de la flore colique) → atteinte de la vessie ou -contamination descendante (septicémie, abcès rénal) mais rare
PATHOGENIE
• Glomérulonéphrite : DFG faible, rétention hydro-sodée
-inflammation → fièvre
-diminution du DFG
• oligurie = diurèse faible
• activation du SRAA (à cause d’une faible filtration du Na2+)
→ rétention hydrosodée : hypervolémie
→ hypertension artétielle
• destruction des barrières de filtration : hématurie et protéinurie
• Pyélonéphrite : polyurie, hypovolémie => 1ers effets se manifestent pas une lésion des segments médullaires altérations en cas de pyélonéphrite : - système contre-courant ( qui physiologiquement augmente l'osmolarité de la médullla donc favorise la concentration de l'urine) : DILUTION DE L'URINE - ↑ de la sensibilité à l'ADH (tube collecteur) : ↑ de la diurèse : HYPOVOLEMIE - ↓ de la réabsorption de Na+ : HYPOVOLEMIE - ↓ sécrétion de K+ (tube collecteur) : HYPERKALIEMIE - ↓ de sécrétion de H+ (tube collecteur) : ACIDOSE SYSTEMIQUE
Infection/inflammation
→ fièvre
→ douleur
→ pyurie
Urolithiase
Formation de calculs dans les voies urinaires : cristaux de sels
→ cations : calcium, magnésium
→ anions: phosphates, oxalate, urate (acide urique, faible solubilité)
(très douloureux et fréquente à partir de 50 ans)
En situation physiologique :
concentrations des différents ions sont faibles : pas de formation de cristaux.
• phosphates sont peu solubles en milieu basique
• acide urique est moins soluble en milieu acide
• rétrocontrôle positif de la formation de ces cristaux = réaction en chaîne
FACTEURS ETIOLOGIQUES
- ↑ trop important des ions dans l’urine primitive (conséquence de l’augmentation de ces substances dans le sang)
- altérations métaboliques: ↑ de l’oxalémie ou de l’acide urique, produit de dégradation des protéines
- altération de la réabsorption néphrotique des ions
- augmentation de la réabsorption d’eau (sécrétion excessive d’ADH) ou patient ne boit pas assez d’eau
PATHOGENIE
-formation des calculs au niveau des reins, des uretères ou de la vessie
↪ extension de la musculature lisse des conduits
=> douleurs
=> contractions <=> lésions, inflammation
↪ stase urinaire : urine ne peut s’écouler
→ en réponse ; contraction du muscle lisse des conduits
→ reflux urinaire
→ factorisation des infections qui altèrent le processus de réabsorption
↪ ↑ de la concentration des ions
=> cercle vicieux
+ action mécanique délétère des calculs : ↑ du risque infectieux
CIBLES TEHRAPEUTIQUES
-mesures hygiéno-diététiques : apport hydriques approprié : alimentation équilibrée
- correction du pH urinaire (alcalinisation pour solubiliser l’acide urique)
- antispasmodiques (action relaxante sur le muscle lisse des conduits urinaires :
↪ ↓ la douleur: épargner l’état de l’épithélium en supprimant l’action mécanique
↪ faciliter l’évacuation des calculs
- antalgiques
-anti-inflammatoires
-antibiotiques si infection
-taritement chirurgical si calculs trop volumineux
Insuffisance rénale aigue
-défaillance aigue des fonctions du rein
→ diminution rapide du DFG par une élémvation rapide de la créatinémie
→ se manifeste par un arrêt brutal (anurie) ou presque total (oligurie sévère) de l’émission d’urine.
→ pathologie soudaine, transitoire et souvent réversible
CONDUITE A TENIR : préciser rapidement → la diurèse - anurie < 100 mL/j - oligurie < 500 mL/j - diurèse "conservée" > 500mL/l → les éléments de gravité - Hyperkaliémie - Acidose métabolique sévère - Œdème aigu pulmonaire - Pression artérielle diastolique > 120 mmHg
FACTEURS ETIOLOGIQUES
1) IRA parenchymateuse = organique : 60%
→ causes intra-rénales : dommages directs sur le reins
↪ tubules : nécrose tubulaire aiguë (NTA) = 80% (ischémique, pigmentaire, iatrogène, toxique, obstruction tubulaire)
↪ l’interstitium : néphropathie interstitielle aiguë (NIA) = 10% (immunoallergie +++, infections : pyélonéphrite, tumeurs (infiltrations), sarcoïdose)
↪ vaisseaux intrarénaux : 50% (embolie de cholestérol, vasculaire, CIVD)
↪ glomérules : 5% (GNRP, GNA)
-Ischémie :
→ agression provoquant la mort des cellules
→ ↓ réabsorption normale donc perturbation du DFG
2) IRA fonctionnelle = pré-rénale : 30%
→ causes pré-rénales
→ baisse du flux sanguin rénal
• Hypovolémie vraie ; hémorragie, déshydratation (extracellulaire ou globale, cutanée: brûlures)
• Hypovolémie relative : sepsis, anaphylaxie, vasodilatation, existence d’un 3e secteur liquidien (ascite, péritonite, …)
• Défaillance cardiaque : troubles du rythme, dysfonctionmyocardique, dysfonctionvalvulaire, HTA, choc cardiogénique
• Hémodynamique glomérulaire altérée
- préglomérulaire : AINS, ciclosporine, adrénaline, NA
- post-glomérulaire : IEC, sartan
☞ diagnostic de certitude rétrospectif : retour à la fonction rénale antérieure après rétablissement de la perfusion normale
3) IRA par obstruction urinaire : 10% → causes post-rénales -hyrdonéphrose -obstruction pyélo-urétrale : neuromusculaire ou calcul +++ - fibrose rétropéritonéale +++ - tumeurs rétropéritonéale +++ - lithiase +++ - obstruction vésiculo-urétral -adénopathie (tuberculose) - hypertrophie prostatique, tumeur+++ - sténose
- cylindrurie :
↪ lymphome
↪ leucémies aigues
↪ carcinomes (sein, poumons) avec masse tumorale élevée - excès de chaînes légères qui franchissent librement le glomérule
→ association avec les protéines de Tamm Horschfall sécrétées par l’anse de Henlé - agrégats protéiques forment des cylindres qui obstruent les tubes distaux et les tubes collecteurs
→ ↓ du flux rénal ou de l’émission d’urine,
↪ rétention d’urine.
4) IRA par obstruction vasculaire: rare
CONSEQUENCES
→ OLIGURIE (voire anurie) : entraîne une rétention dans le sang et le liquide extracellulaire d’eau, d’électrolytes et de déchets, notamment azotés (urée, créatinine), toxiques pour le SNC
→ rétention d’eau ; HYPERVOLEMIE provoquant hypertension et oedèmes (pouvant mener à une dyspnée)
→ diminution du flux tubulaire distal ou nécrose tubulaire distale
↪ HYPERKALIEMIE (> 8mM : peut être mortelle : dépolarisation de cellules cardiaques, musculaires lisses et nerveuses avec 2 issus : troubles du rythme cardiaques (arythmie) + hyperréflexie
↪ ↓ sécrétion de H+ = ACIDOSE
=> perturbation de nombreux canaux membranaires et systèmes enzymatiques
→ perturbation de la production d’urine
↪ SYNDROME D’UREMIE : diminution de la filtration des déchets (qui se retrouvent dans le sang)
↪ perte d’autres fonctions rénales (métabolisme des hormones)
=> perturbation du fonctionnement de tous les organes et surtout le SNC
CIBLES TEHRAPEUTIQUES
- Traitement de la maladie qui est à l’origine de IRA
- Hypervolémie : restriction sodée et hydrique + diurétiques
- Hyperkaliémie : restriction des apports alimentaires en K+, élimination des diurétiques épargneurs de K+ (Spironolactone = anti-aldostérone, amiloride et triamtérène = inhibiteurs de Na+/K+)
- Acidose métabolique : restriction protidique (viande), bicarbonate de sodium
- Urémie : dialyse extracorporelle
Insuffisance rénale chronique
défaillance CHRONIQUE des fonctions rénales, conséquence de nombreuses néphropathies
- élévation PROGRESSIVE de la créatinine plasmatiques et par divers troubles hydro-électriques.
☞ perte progressive des néphrons, ce qui est irréversible.
↪ hypertrophie et vasodilatation des néphrons existants
↪ hypertension artérielle
=> augmentation de la pression/ de la filtration glomérulaire
=> sclérose glomérulaire
☞ aggravation de la diminution du nombre de néphrons
FACTEURS ETIOLOGIQUES
• Pré-rénales :
- Diabète
- Athérosclérose
- Hypertension artérielle
• Intra-rénales :
- Glomérulonéphrite
- Pyélonéphrite
- Lésions toxiques
- Malformations congénitales
• Post-rénales :
- Calculs
- Hypertrophie de la prostate
PATHOGENIE
- Plaques d’athérome au niveau des artères et artérioles
↪ mauvaise irrigation des reins
- Angiopathie diabétique
↪ mauvaise irrigation des reins. - HTA au niveau des artérioles qui irriguent les néphrons occasionnent une pression très importante au niveau de la paroi.
↪ En réponse le muscle lisse se met à proliférer pour résister à l’HTA. La prolifération va finir par boucher les vaisseaux.
↪ mauvaise irrigation des reins. - Diminution du nombre de néphrons.
↪ Le flux sanguin ne peut plus aller vers les néphrons morts, il est redirigé vers les glomérules encore en vie, ce qui va augmenter encore plus l’apport sanguin et la pression hydrostatique au niveau de ces vaisseaux déjà surchargés. Comme pour l’HTA, on va avoir une prolifération du muscle lisse avec les mêmes conséquences.
=> Tous ces mécanismes conduisent à l’ischémie et donc à la nécrose des néphrons.
IRC compensée et décompensée ?
IRC terminale ?
En cas de IRC compensée : ↓ DFG mais maintient d’une filtration glomérulaire à 50%. Progressivement :
-↓ de la quantité filtrée
d’où :
↑ des concentrations plasmatiques
↑ gradient plasma/urine
↑ filtration
=> ↑ excrétion (compensation de +/+ faible)
mais aussi
↓ réabsorption
=> ↑ excrétion (compensation de +/+ faible)
En cas d’IRC terminale
→ les néphrons fonctionnels sont peu nombreux
→ mauvaise réabsorption à cause du flux sanguin trop rapide et ce malgré une pression importante allant dans le sens d’une filtration importante.
→ La composition de l’urine devient semblable à la composition du plasma.
↪ Le stade terminal se caractérise par : - Une hypervolémie, des oedèmes - Une azotémie - Une acidose métabolique - Une anémie (manque d’érythropoïétine) On souhaite trouver des moyens de prévention pour traiter la maladie avant l’apparition de l’IRC.
CIBLES THERAPEUTIQUES
- Apport en Na+ adapté
- Diurétiques
- HTA : antihypertenseurs
- Anémie : stimulation de l’érythropoïèse
- Épuration extra-rénale
- Transplantation rénale
