V- 15. Diurétiques.

Question 1

Diurétiques hypo ou hyperkaliémiants ?

Answer 1

✯ Hypokaliéminat = dérivés sulfamides
→ diurétiques de l'anse
Furosemide LASILIX VO, IV
Bumétanide BIRINEX VO, IV
Pirétanide EURELIX VO, IV

→ diurétiques thiazidiques et apparentés
• thiazidiques vrais
Hydrochlorothiazide ESIDREX VO
Méthyclothiazide + triamtérène ISOBAR

 * Ciclétanine TENSTATEN VO
 * Indépamide FLUDEX VO
 * Indépamide + périndopril BIPRETERAX VO

 ✯ Hyperkaliémiants  → antagonistes compétitifs à des récepteurs à l'aldostérone du TCD
 •  Spironolactone ALDACTONE VO
 •  Spironolactone / altizide ALDACTAZINE VO
 •  Eplérénone INSPIRA VO
 •  Canrénoate de potassium / trométamol SOLUDACTONE IV (⚠) 

→ Inhibiteurs des canaux Na+/K+ ATPase du TCD = pseudo-anti-aldostérone
• Amiloride MODAMIDE
• Amiloride + hydrochlorothiazide MODIURETIC
• Triamtérène + hydrochlorothiazide PRESTOL
• Triamtérène + hydrochlorothiazide + méthyclothiazide ISOBAR

→ Autres molécules utilisées comme diurétiques :
• mannitol : diurétique osmotique : sucre non réabsorbé par le tubule (hypertonicité de l’ultrafiltrat => diminue la réabsorption d’eau et de Na+ par le tubule contourné proximal et la branche descendant de Henlé)
☞ Indiqué en urgence pour anurie ou oedème cérébral

 •   dopamine IV : effet sympathomimétique β1 +++ et β 2 +/- (augmente le débit cardiaque → augmente le débit sanguin et donc le débit de filtration glomérulaire) ☞ Indiqué en urgence lors des chocs avec problèmes au niveau rénal (oligurie)

Question 2

Furosemide LASILIX VO, IV
Bumétanide BIRINEX VO, IV
Pirétanide EURELIX VO, IV

Answer 2

Diurétiques de l’anse

 •  MÉCANISME D'ACTION 

• inhibent la réabsorption d’eau au niveau de la branche d’eau descendante de l’anse de Henné
• inhibent le co-transporteur Na//2Cl de la partie ascendante et la réabsorption passive du Mg+ et du Ca2+

Effet natriurétique limité par la stimulation de l’aldostérone mais majorant l’hypokaliémie.

Autres effets :

• effet vasodilatateur veineux
• tendance à augmenter débit sanguin rénal

Caractéristiques :
- action après sécrétion active au niveau
des cellules épithéliales du TCP
- effet diurétique puissant
(co-transport : réabsorption de 15 à 25% du Na+)
- action à début rapide, de courte durée (<6h par VO, 2-3 h par voie parentérale)

 •  INDICATIONS Les seuls utilisables si INSUFFISANCE RÉNALE +++ - à faible dose, dans l'HTA (échappement après 1-2 ans par stimulation du SRAA, donc associer un β bloquant, IEC ou ARA II) - à forte dose, pour les oedèmes lors de syndrome néphrotique, insuffisance rénale diabétique, insuffisance cardiaque ou OAP

 •  CINETIQUE Biodisponibilité :  - furosemide = 50% - bumétanide : 90%

Action : rapide et puissante, mais brève

Elimination urinaire

     •  EFFETS INDESIRABLES 
Spécifiques des diurétiques de l'anse : 
- hypocalcémie
- ototoxicité du furosémid eà forte dise
- polyurie, pollakiurie

Communs avec les thiazidiques : 
- hypokaliémie (thiazidiques +++) 
↪ majoration de l'hyperammoniémie chez le cirrhotique
- hyponatrémie
- hypoMg
- déshydratation 
- alcalose métabolique
- allergies
- troubles métaboliques (diurétiques thiazidiques ++++)
→ hyperlipidémie
→ hyperglycémie
→ hyperuricémie

 •  CONTRE-INDICATIONS  et INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES 

☞ CI

• allergies aux sulfamides
• encéphalopathie hépatique (cirrhose)
• obstacle sur voie urinaire
• déshydratation
• hypokaliémie ou hyponatrémie sévère
• grossesse (sauf le furosémide), allaitement

☞ AD
- lithium (augmentation de la lithémie)

Question 3

• Hydrochlorothiazide ESIDREX VO
  
  • Méthyclothiazide + triamtérène ISOBAR
  • Ciclétanine TENSTATEN VO
  • Indépamide FLUDEX VO
  • Indépamide + périndopril BIPRETERAX VO

Answer 3

Diurétiques thiaizides et apparentés

✯ MÉCANISME D’ACTION
Inhibition de la réabsorption du NaCl de la partie initiale du TCD

• ↓ réabsorption Na+, Cl-
  + ↑ excrétion K+, Mg2+, H+
  + excrétion Ca2+

Autres effets :

• effet vasodilatateur majeur à long-terme
• tendance à diminuer débit sanguin rénal

❑ Caractéristiques :
- action après sécrétion active au niveau
des cellules épithéliales tubulaires - effet diurétique intermédiaire
- action par VO en 2-4h persistant 12 à 72h

✯ INDICATIONS
Très utilisé en association
- HTA, IC en association avec IEC
- hydrochlorothiazide peut être utilisé pour les oedèmes d'origine rénale si Clcréat > 30 mL/min (apparentés non utilisés dans oedèmes)
- hypercalciuries idiopathiques
- diabète insipide néphrogénique

✯ CINETIQUE
hydrochlorothiazide :
- élimination urinaire sous forme nichangée
- passage de la BFP et dans le lait

✯ EFFETS INDESIRABLES
• Spécifiques des thiazidiques
Hypercalcémie

     •  Commun avec les diurétiques de l'anse
- hypokaliémie (thiazidiques +++) 
↪ majoration de l'hyperammoniémie chez le cirrhotique
- hyponatrémie
- hypoMg
- déshydratation 
- alcalose métabolique
- allergies
- troubles métaboliques (diurétiques thiazidiques ++++)
→ hyperlipidémie
→ hyperglycémie
→ hyperuricémie

 •  CONTRE-INDICATIONS  et INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES 

☞ CI 
Hypersensibilité aux sulfamides 
Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min) 
Encéphalopathie hépatique
 Insuffisance hépatique (indapamide)
Grossesse allaitement 

☞ AD
- lithium (augmentation de la lithémie)

Question 4

Spironolactone ALDACTONE VO
Spironolactone / altizide ALDACTAZINE VO
Eplérénone INSPIRA VO
Canrénoate de potassium / trométamol SOLUDACTONE IV (⚠)

Answer 4

Antagonistes compétitifs des récepteurs à l’aldostérone du TCD

✯ MÉCANISME D’ACTION
Diminution de l’expression de l’échangeur Na/H et Na/K ATPase :
→ diminution de l’absorption de Na et rétention de protons (acidose)
→ diminution de l’élimination des K+ et H+ plasmatiques

Effets diurétiques moins intenses

✯ INDICATIONS

• hyperaldosétronisme I et II
• oedème, IC, HTA, ascite

✯ CINETIQUE
- spironolactone métabolisé en Canrénoate de potassium (SOLUDACTONE IV)

• métabolisme hépatique en composés inactifs
• passent la BFP et dans le lait
• élimination urinaire

✯ EFFETS INDESIRABLES 
- hyperkaliémie surtout avec l'Eplérone
- hyponatrémie
- acidose métabolique
- déshydratation
- Spironolactone et Canrénoate : 
Troubles endocriniens par effets anti-androgénique (troubles des règles, troubles d l'érection, gynécomastie)

✯ CONTRE-INDICATIONS

• hyperkaliémie
• insuffisance rénale et hépatique sévère
• acidose
• autre diurétique épargneur de potassium, KCl

✯ ASSOCIATIONS DECONSEILLEES 
addition des effets hyperkalimiants avec
- le Lithium
- IEC
- ARA II
- ciclosporine
- tacrolimus

✯ PRECAUTIONS D’EMPLOI
- diurétiques hypokaliémiants

Question 5

Amiloride MODAMIDE
Amiloride + hydrochlorothiazide MODIURETIC
Triamtérène + hydrochlorothiazide PRESTOL
Triamtérène + hydrochlorothiazide + méthyclothiazide ISOBAR

Answer 5

Inhibiteurs de canaux Na+/K+ ATPase du TCD = pseudo-anti-aldostérone

✯ MÉCANISME D’ACTION
Diminution de l’expression de l’échangeur Na/H et Na/K ATPase :
→ diminution de l’absorption de Na et rétention de protons (acidose)
→ diminution de l’élimination des K+ et H+ plasmatiques

Effets diurétiques moins intenses

✯ INDICATIONS
Oedème et HTA

✯ CINETIQUE
- spironolactone métabolisé en Canrénoate de potassium (SOLUDACTONE IV)

• métabolisme hépatique en composés inactifs
• passent la BFP et dans le lait
• élimination urinaire

✯ EFFETS INDESIRABLES

• hyperkaliémie surtout avec l’Eplérone
• hyponatrémie
• acidose métabolique
• déshydratation

✯ CONTRE-INDICATIONS

• hyperkaliémie
• insuffisance rénale et hépatique sévère
• acidose
• autre diurétique épargneur de potassium, KCl

✯ ASSOCIATIONS DECONSEILLEES 
addition des effets hyperkalimiants avec
- le Lithium
- IEC
- ARA II
- ciclosporine
- tacrolimus

✯ PRECAUTIONS D’EMPLOI
- diurétiques hypokaliémiants