PHYSIOPATHOLOGIE/ Urologie : dysfonctionnement érectile, pathologie prostatiques, incontinences urinaires Flashcards
Dysfonction érectile ou dysérection
Impossibilité pour l’homme d’obtenir ou de maintenir une érection pour permettre un rapport sexuel satisfaisant
L’érection est un phénomène neuro-vasculaire :
- relaxation des fibres musculaires lisses des corps caverneux
- vasodilatation du lit artériel du pénis
- mécanisme d’occlusion veineuse.
→ Eléments impliqués dans le déclenchement d'une érection : Psychisme Système nerveux central Nerfs périphériques Vascularisation Tissu érectile Système hormonal
→ Stimulation érogène
• Parasympathique (nerf caverneux) et cellules endothéliales sécrètent des
neuromédiateurs :
oxyde nitrique (NO) → ↑ GMPc
↪ Augmentation du débit artériel (vasodilatation)
↪ Relâchement des fibres musculaires lisses (+++)
• Les espaces sinusoïdes se remplissent de sang :
↪ Ils augmentent de volume = tumescence
↪ Ils compriment contre la face profonde de l’albuginée les veines (effet
garrot) rigidité par hyperpression (pression intra-caverneuse
→ rigidité par hyperpression (pression intra-caverneuse > tension artérielle)
• 4 phases de l’excitations masculine
1) Excitation menant de la tumescence pénienne à l’érection
2) Phase de plateau avec la rigidité maximale
3) Orgasme et Ejagulation
4) Résolution avec la détumescence du pénis suivie d’une période réfractaire
Dysfonction érectile ou dysérection :
Profil type des facteurs de pathologies et risque chez les patients traités par un inhibiteur de la phosphodiestérase (âge moyen : 57 ans)
HTA 34 % Dyslipidémie 29 % Tabagisme 14 % Diabète 14 % Cardiopathie ischémique 7 % Dépression 16 % Hypertrophie bénigne prostate 10 %
Causes de dysfonction érectile
→ psychogène : dépression, stress; anxiété
→ organique : vasculaire, HTA, diab!te, artérite
→ neurologique : SNC (Parkinson, hémiplégie, paraplégie), neuropathies périphériques (diabète, alcoolisme)
→ médicamenteuse : (antihypertenseur, hypolipémiants; antidépresseurs, traitement hormonal du cancer de la prostate)
→ toxique : alcoolisme, tabagisme, drogues
→ traumatique : intervention, radiothérapie pelvienne
→ tissulaire : dégénérescence du corps caverneux, vieillissement, traumatisme, priapisme, maladie de Peyronie
→ hormonale : hypogonadisme I ou II, insuffisance rénale (↓ testéronémie par élimination de la testostérone accrue, une anomalie de sécrétion et une résistance à l’hCG des cellules de Leydig), insuffisance hépatique (hypoalbuminémie), andropause
Diagnostic de dysfonction érectile
→ Signes fonctionnels :
- Troubles de l'érection (rigidité insuffisante)
En qualité
En durée
- Troubles de la libido (désir sexuel)
- Troubles de l'éjaculation
Précoce
Rétrograde
Absente
- Troubles de l'orgasme (plaisir)
Diminué
Absent
Douloureux
→ Interrogatoire :
- Facteur déclenchant
Stress (santé, travail, ...)
Angoisse d'échec (ou anxiété de performance)
Conflit conjugal
- Mode d'installation
Brutal (psychogène)
Progressif (organique)
- Erections nocturnes ou matinales
Présentes = origine psychogène
Absentes = origine organique
→ Examens complémentaires
En milieu spécialisé et en fonction du contexte clinique
=> Biologiques : Glycémie, cholestérolémie, testostéronémie
=> Rigidimétrie nocturne : Recherche la présence d’érections nocturnes
=> Injection intra-caverneuse (IIC) de prostaglandine E1 (PGE1)
=> Exploration vasculaire :
Echo doppler des artères péniennes (+ IIC PGE1)
Artériographie +/-
Cavernographie +/-
Traitement de la dysfonction érectile
Médical
• Psychothérapie (sexologue)
• Inhibiteurs de la PDE5 : sildénafil (Viagra®), tadalafil (Cialis®), vardénafil (Lévitra®)
• Injections intra caverneuses :
PGE1 +++ : alprostadil (Caverject®, Edex®)
Alpha‐bloquant ++
• Pompes à dépression
Chirurgical
Ligature veine dorsale de la verge +/‐
Revascularisation +/‐
Prothèses péniennes ++
Mécanisme d’action du sildénafil, tadalafil, vardéfinil
- Inhibiteur spécifique des PDE5 à GMP cyclique dans le muscle lisse dégradation du GMPc
- ↓ concentrations de GMPc
dans le muscle lisse + ↑ effet du monoxyde d’azote (NO) - relaxation du muscle lisse et vasodilatation
↪ patients atteints de HTAP
vasodilatation du lit vasculaire pulmonaire (en moindre degré, de la circulation systémique)
↪ patients atteints de dysfonctionnement érectile
↑ influx de sang dans le corpus cavernosum
Anatomie de la prostate
Plusieurs lobes :
• un lobe antérieur
• deux lobes latéraux
• un lobe médian
Types cellulaires :
• glandulaires : sécrètent les liquides pour l’éjaculation
• musculaires : règlent le jet d’urine et l’éjaculation
• fibreuses : maintiennent la structure de la glande
Trois zones :
• zone périphérique : proche du rectum, accessible au toucher rectal, la plus grande zone
↪ siège de 75 % des tumeurs malignes
• zone transitionnelle (de transition) : au milieu, entoure l’urètre.
↪ Siège de l’adénome de la prostate (hypertrophie bénigne de la prostate, surtout après 40 ans)
• zone centrale: à la base entourant les canaux éjaculateurs.
Prostatite bactérienne aigüe
= Infection bactérienne de la prostate, identifiée par un ECBU réalisé en milieu de jet urinaire
→ Diagnostic biologique : • ECBU : -leucocytes > 10 000/ml -germes > 105/ml • Hémocultures souvent positives
→ Etiologie : Escherichia coli, entérocoque, Proteus spp, Serratia spp, Streptocoques, pyocyaniques, …
→ Facteurs favorisants : sondages, manoeuvres endoscopiques, troubles mictionnels obstructifs
(adénome de prostate ++)
→ Manifestations cliniques :
• fièvre souvent élevée et hectique (prolongée, avec d’importantes oscillations de temps)
• douleur abdomino‐pelvienne
• troubles mictionnels aggravés (brûlures mictionnelles,
pollakiurie, dysurie)
• formes extrêmes : rétention urinaire aigüe, plus ou
moins réversible après traitement
→ Traitement
- antibiothérapie prolongée (ciprofloxacine, la lévofloxacine et l’ofloxacine en probabiliste car très bonne diffusion prostatique: fluoroquinolones à privilégier ⚠ contrairement aux infections urinaires chez la femme - alternative ; cotrimoxazole)
‐ drainage vésical par cystocathéter si rétention urinaire
Hyperplasie bénigne de la prostate
- définition ?
- épidémiologie?
- manifestations cliniques?
- complications
- prise en charge ?
« tumeur » ou « hypertrophie » bénigne de la prostate, développée avec le temps au dépend de sa zone transitionnelle.
→ Epidémiologie
• incidence augmente avec l’âge
• HBP très fréquente sur le plan histologique après 50 ans
• développement androgéno‐dépendant de l ’HBP
• variations géographiques mondiales importantes encore mal expliquées (caucasiens»_space; asiatiques)
• facteurs alimentaires ?, hormonaux ?, génétiques ?, rôle de l ’inflammation ?
→ Manifestations cliniques ☞ HBP longtemps asymptomatique (développement très lent) ↪ Troubles mictionnels « obstructifs » : ‐ Dysurie ‐ Faiblesse du jet et sensation de vidange incomplète (résidu post‐mictionnel, gouttes retardataires) ‐ mictions par regorgement ‐ rétention urinaire aiguë ↪ Troubles mictionnels « irritatifs » ‐ Pollakiurie ‐ Besoins impérieux ‐ Incontinence par impériosité
→ Complications : • hématurie macroscopique • rétention vésicale aigüe • surinfection : prostatite aigüe • rétention vésicale chronique • calculs vésicaux • dilatation du haut appareil urinaire et • risque d ’insuffisance rénale obstructive
→ Prise en charge : • Score symptomatique (IPSS) • Toucher rectal • Débitmétrie urinaire • Urodynamique (courbe débit/pression) • Echographie rénale et vésicale • Autres : UIV, cystoscopie, UCRM, urodynamique avec courbe débit/pression ...
- Phytothérapie : Serenoa repens, Prunier d’Afrique (Tadénan®, Permixon®)
- Alpha 1‐bloquants : ↓ le tonus du muscle lisse, vessie et urètre (tamsulosine Omexel®, Mécir® ; alfusozine (Xatral®)
• Inhibiteurs de la 5‐alpha testostérone réductase : ↓ les taux circulants de dihydrotestostérone (DHT) en inhibant les
isoenzymes 1 et 2 de la 5‐α réductase, responsables de la transformation de la testostérone en 5‐alpha‐DHT (finastéride,
Chibroproscar® ; dutastéride, Avodart®)
→ le volume ↑ lorsque 5-DHT ↑
- Anticholinergiques (M3): ↓ tonus du détrusor de la vessie
- Traitements combinés +/‐
Prise en charge chirurgicale : • Résection de prostate • Incision cervico‐prostatique • Adénectomie chirurgicale ou énucléation endoscopique • Prothèse prostatique • Thermothérapie (micro‐ondes, radiofréquences) • Sondage vésical et cathéter sus‐pubien
Cancer de la prostate
- signes cliniques
- prise en charge ?
Le cancer de la prostate, à son stade
de début, est le plus souvent asymptomatique.
Dans une forme évoluée, il peut engendrer les symptômes suivants :
• Des changements au niveau des mictions
→ besoin fréquent ou urgent d’uriner,
→ difficulté à commencer à uriner ou à cesser d’uriner,
→ incapacité d’uriner,
→ jet d’urine faible ou réduit, ou qui s’interrompt,
→ la sensation de ne pas avoir complètement vidé sa vessie,
→ la sensation de brûlure ou de douleur en urinant,
→ la présence de sang dans l’urine ou le sperme.
• Des éjaculations douloureuses
• Des troubles de l’érection
Diagnostic différentiel avec l’hypertrophie bénigne de la prostate
Métastases fréquentes : os, poumons, cerveau ou ganglions lymphatiques.
Au stade avancé (métastatique) :
• troubles mictionnels ou de l’éjaculation (douleur à
l’éjaculation, présence de sang dans l’urine ou le sperme);
• douleur résultant des pressions exercées sur la colonne
vertébrale ou sur le bassin;
• douleur ou de la raideur dans le bas du dos, les hanches ou le haut des cuisses.
☞ Prise en charge (recommandations AFU)
• entre 50 et 75 ans PSA et toucher rectal tous les ans
• dès 45 ans s’il existe un risque familial ou ethnique (2 parents proches (ou plus) atteints de cancer de la prostate, origine africaine ou antillaise.
• Si test anormal, consultation auprès d’un urologue
• Une biopsie est recommandée pour un taux de PSA au‐dessus de la valeur seuil (10 biopsies échoguidées sous AL)
Prise en charge thérapeutique :
• Comorbidités et antécédents du patient
• Après 75 ans, les indications dépendent de l’espérance de vie du patient :
- Espérance de vie > 10 ans : discuter traitement curatif en fonction de la tumeur (PBP)
- Espérance de vie < 10 ans :
‐ PSA élevé, patient asymptomatique : surveillance clinique
‐ PSA élevé patient symptomatique : indication de PBP
Prise en charge chirurgicale, thermothérapie, curithérapie
Traitement des tumeurs métastatiques
• patients non symptomatiques : hormonothérapie précoce
• patients symptomatiques : hormonothérapie
- Pulpectomie bilatérale (castration chirurgicale)
‐ Anti‐androgènes
‐ Agonistes de la LH‐RH
‐ BAC (blocage androgénique complet = anti‐androgène non
stéroïdien (AANS) + agoniste de la LH‐RH)
• Intérêt du traitement anti‐ostéoporotique d’emblée ? (biphosphonates)
Traitement des tumeurs hormono‐résistantes :
• Changement d’anti‐androgène
• Retrait de l’anti‐androgène
• OEstrogènes à fortes doses
• Chimiothérapie avec Taxanes, Mitoxantrone,…
• Traitement des complications : Radiothérapie
antalgique, REP, Sondes JJ.
L’incontinence urinaire
• Perte involontaire d’urine : problème social ou d’hygiène ++
☞ Pas une maladie mais un symptôme pouvant être géré ou
traité
☞ Le vieillissement n’est pas responsable, mais contribue.
Types d’incontinence :
• Organique : système vésicosphinctérien
• Fonctionnelle
Incontinence persistante :
• D’effort
• Par impériosité
• Par rétention
Causes d'incontinences transitoire •Mobilité réduite •État confusionnel aigu •Infection urinaire •Constipation sévère •Hypercalcémie •Prise de médicaments : diurétiques, sédatifs… •Hyperglycémie
•Inciter à consulter : exploration diagnostique
•Éviter de mettre des protections perte d’autonomie ++, aggravation
•Solutions fonctionnelles : toilettes adaptées, barres d’appui
•Rééducation vésicale (exercices de Kegel, cônes vaginaux),
gestion des boissons
•Anticholinergiques (relaxant vésical), surveillance
•La duloxétine : antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine noradrénaline → dans l’incontinence d’effort ou de stress
