IV - 48 - Hyperuricémies + goutte Flashcards
Acide urique ?
-trihydroxy 2,6,8 purine
- noyau pyrimidine et noyau imidazole
- stade ultime du catabolisme des purines
- peu soluble dans l’eau
- le pH des liquides physiologiques favorise la formation des sels de l’acide uriques = urates qui auront une meilleure solubilité et qui seront dans le sang sous forme libre majoritairement
☞ hyperuricémie résultent d’un défaut de production d’élimination rénale de l’acide urique et sont susceptibles de provoquer la goutte
-forme acide : acide urique/ forme basique : urate
✯ REPARTITION DE L’ACIDE URIQUE DANS L’ORGANIQUE
- majoritaire dans les liquides extracellulaire avec 20% du pool total de l’organisme se retrouvant dans le plasma à l’état libre surtout sous la forme d’urate avec une faible proportion liée aux protéines plasmatiques
- ce pool représente 1200 mg chez l’homme et 600 mg chez la femme
- renouvellement journalier à la hauteur de 65% provenant exclusivement de la purinosynthsèe de novo
✯ VALEURS USUELLES
☞ Pl Urate
• Homme
180-420 µmol/L
30-70 mg/L
• Femme 150-360 µmol/L 25-60 mg/L
☞ dU Urate
2,4-4,8 mmol/L
400-800 mg/24h
Répartition de l’acide urique ?
- 20% dans le plasma
- 80% dans les liquides extracellulaires
Dans le plasma :
• Forme libre
• Liée aux protéines (albumine, LDL, β2-globuline et autres ?)
☞ Uricémie
Homme : 180 - 420 µmol/L (30 - 70 g/L)
Femme : 150 - 360 µmol/L (25 - 60 g/L)
HYPERURICEMIES : définition? causes et complications ?
Excès de production et/ou défaut d’élimination
=> Intérêt de l’uraturie
Origines primitives ou secondaires
Complications : surcharges tissulaire en acide urique
• goutte (aigue +++ ou chronique)
• lithiase urique
• néphropathie
Goutte primitive commune :
excès de production et/ou défaut d’élimination
EXCES DE PRODUCTION/ hyperuricémie
-10 à 25% des hyperuréicémies
Uraturie ↑
1) Origine primitivesIdiopathique :
- Goutte primitive commune ++ (origine métabolique indéterminée)
- Déficit total ou partiel d’une enzyme du métabolisme de l’acide urique ++ (< 1%)
(ex : HGPRT)
2- Origines secondaires
• Apport alimentaire excessif en purines +++ (viande rouge, fruits de mer)
• Renouvellement et lyse cellulaire importants ++++ (syndrome myélo- et lymphoprolifératifs, cancers, anémies hémolytiques chroniques, psoriasis, etc.)
• Médicaments : warfarine, acide nicotinique, chimiothérapie
• Trouble du métabolisme glucidique (ex : déficit glucose-6 phosphatase, fructose 1-P aldolase)
☞ Intoxications par le plomb (saturnisme) ;
DEFAUT D’ELIMINATION/ hyperuricémies
Uraturie normale ou ↓
Trois mécanismes : ↓ Filtration, ↑ Réabsorption, ↑ Sécrétion
1) Origine primitive
• Idiopathique
• Troubles héréditaires portant sur l’exrétion urinaire de l’acide urique
2) Origine secondaire
→ Insuffisance rénale ++
-Rarement > 600µmol/L
-Origine : ↓ filtration glomérulaire
- IRC : ↑ uricémie parallèle à celle de la créatininémie
↪ Hypo-uricémiants : pour éviter les crises de goutte
• Médicaments
→ diurétiques
• Thiazidiques et furosémide
• 75% des patients traités par des diurétiques ont une hyperuricémie
• Cause la plus fréquente des hyperuricémies IIaires chez l’homme
• Principale cause des hyperuricémies chez la femme
• Mécanisme :
effet indirect (hypovolémie et DEC)
effet direct : compétition sur transporteur acide urique URAT 1
→ 2 - Salicylés
• Faible dose (< 2g/jour) : ↓ sécrétion => ↓ uraturie
=> hyperuricémie
• Forte dose : ↓ sécrétion + ↓ réabsorption
Mais ↓ réabsorption > ↓ sécrétion => ↑ uraturie
=> hypouricémie
• Autres
Pyrazinamide, éthambutol, L-dopa, catécholamines, β-bloquants, théophylline, warfarine, anti-inflammatoires (indométhacine), ciclosporine, tacrolimus, etc.
Goutte aiguë
- clinique ?
- physiopathologie de l’accès goutteux ?
- biologie ?
1 - Clinique • Accès initial typique (gros orteil) • Douleur intense, brutale, inflammation locale • Idiopathique dans 90% des cas • Homme > 50 ans
2 - Physiopathologie de l’accès goutteux
Dépôt de cristaux d’urate => phagocytose par PN et macrophages
-PN
=> mort des PN
=> libération enzymes lysosomiales et cristaux
=> inflammation articulaire
-Macrophages Libération cytokines : • Chimiotactisme des PN • Fièvre • Hyperleucocytose • Synthèse protéines de l'inflammation
3 - Biologie
☞ Hyperuricémie : seuil de risque = 420 µmol/L (70 mg/L)
-Parfois normale lors de la crise de goutte
-Toutes les hyperuricémies ne donnent pas une goutte
(1/3 des sujets avec une uricémie > 540 µmol/L)
☞ Uraturie : classement des goutteux (hypo, normo ou hyper excréteurs)
- Inflammation : VS, protéines, hyperleucocytose
- Examen du liquide synovial. Présence de cristaux d’urate :
- bouts pointus
- intra ou extra cellulaires
- biréfringeants
- dissous par l’uricase
• Recherche d’un déficit enzymatique (patients < 30 ans)
Goutte chronique ?
Complications rares car traitement efficace
• Arthropathies
• Tophus = dépôts d’urates sous la peau
• Lithiases rénales
-Radiotransparentes
-Présentes chez 20 à 40% des patients goutteux
-Résultent
(1) hyperuraturie
(2) hyperacidité => intérêt alcalinisation des urines
• Néphropathie interstitielle chronique
Protéinurie – HTA – IRC
☞ Hyperuricémie chronique associée à :
• résistance à l’insuline
• complications cardio-vasculaires
Traitement de la goutte ?
Principe
1) Phase aigue : traitement de l’inflammation
2) Prévention : Traitementd e l’hyperuricémie
1 - Crise de goutte aiguë
• AINS
⚠ Eviter l’aspirine (action sur l’élimination de l’acide urique)
• Colchicine (effet secondaire : diarrhées)
• Corticothérapie éventuellement si contre-indications aux AINS et colchicine
Autres : antalgiques, repos de l’articulation
2 - Hyperuricémie chronique
• Régime (faible impact sur l’uricémie : 10-15%)
- Eviter les aliments riches en purines (abats, sardines, anchois, hareng, etc)
- Supprimer boissons alcoolisées
- Traiter le surpoids et prendre en charge les autres troubles métaboliques éventuels (diabète, hyperlipidémie, tabac, etc)
- Alcaliniser les urines
• Médicaments hypo-uricémiants (☞ Si uricémie > 540 mmol/L (90 mg/L)-
→ Surtout : inhibiteurs de la xanthine oxydase : allopurinol (Zyloric®) et Febuxostat (Adenuric®)
↪ Attendre au moins 2 semaines après la crise aiguë de goutte
→ Uricosurique : probénécide (Bénémide®) (si absence d’hyperuricurie)
3 - Hyperuricémie aiguë : uricase (Uricosyme®, Fasturtec®)
URICEMIE ET GROSSESSE
• Valeurs usuelles chez la femme : 150-360 µmol/L
• Evolution de l’uricémie au cours de la grossesse normale :
↓ 30% au début (hémodilution et ↑ clairance rénale)
↑ progressive à partir du 3ème trimestre (↑ réabsorption tubulaire et production foetale)
• Valeurs seuil : avant la 32ème semaine d’aménorrhée = 250 µmol/L
↪ après = 300-360 µmol/L
☞ Si valeurs supérieures => souffrance foetale (mort in-utéro si > 600 µmol/L)
=> déclenchement accouchement dès maturation pulmonaire
☞ Il est préférable de comparer les taux par rapport à ceux du début de la grossesse (il faut élévation < 150 µmol/L)
⚠ Il faut surveiller l’uricémie chez les femmes hypertendues (= examen d’urgence) risque de pré-éclampsie (HTA et protéinurie) ⚠
Métabolisme de l’acide urique ?
✯ METABOLISME
IMP (acide inosidique) → inosine → hypoxanthine → xanthine → acide urique
- Adénine donne de l’hypoxanthine par désamination
- Guanine donne de la xanthine par désamination
Les bases puriques ont 3 principales origines :
- origine exogène (10%)
→ les acides nucléiques de l’alimentation sont dégradés en nucléotides par des nucléases
→ puis en nucléosides par les nucléotidases
→ puis en bases puriques par des nucléosidases
- organes endogènes (90%) =
→ dégradation des acides nucléiques endogènes lors de la lyse cellulaire ou du renouvellement cellulaire - purinosynthsèe de novo : le noyau purique est essentiellement synthétisé au niveau hépatique à partir du CO2 et de certains acides aminés
1) formation du PRPP à partir du ribose-5-phosphate
2) formation de la 5-phosphate β-ribosyl-1-amine à partir de la fixation de la L glutamine sur le PRPP
☞ étape irréversible
…
→ IMP
→ Inosine
→ Hypoxanthine
→ xanthine (par la xanthine oxydase)
→ acide urique (par la xanthine oxydase)
→ allantoïne (produit par l’uricase)
L’IMP est la plaque tournante du métabolisme de l’acide urique à l’origine
- soit de la synthèse de l’AMP et du GMP qui entrent
- soit de la synthèse d’acide nucléique
- soit dans la production direct d’acide urique
La régulation s’exerce surtout autour des premières étapes de la purinosynthèse. Les substrats limitants sont le PRPP et la L-glutamine.
Existence d’un rétrocontrôle négatif exercé par le taux de nucléotides sur la PRPP synthétase et l’amidotransférse
Chez les espèces animales possédant une uricase (ce qui n’est pas le cas de l’homme ⚠), l’acide urique est dégradé en allantoïne (molécule plus hydrosoluble que l’acide urique)
Elimination de l’acide urique
2 voies principales existent
1) Elimination rénale : principale voie d’élimination de l’acide urique qui fait intervenir 4 mécanismes
• la filtration glomérulaire : 95% de l’acide urique plasmatique est filtrée
* réabsorption tubulaire : 90% de l'acide urique plasmatique est réabsorbé au niveau du TCP par le transporteur URAT1 qui se trouve sur la membrane apicale des cellules tubulaires proximales. cette réabsorption est couplée à l'élimination d'un autre anion par un cotransporteur Na+-anion * sécrétion tubulaire : correspond à 50% de la quantité filtrée * réabsorption post-sécrétoire : correspond à 80% de la qualité filtrée
Au total, moins de 10% de l’acide urique filtré est retrouvé dans les urines.
2) Uricolyse (accessoire)
20 à 25% de l’acide urique est déversé dans l’intestin par les sécrétions digestives. Les bactéries intestinales qui comportent l’uricase dégradent l’acide urique en allantoïne éliminée dans les décès.
pHu : 7,4
- acide urique = 5%
- urates = 95%
pH : 6,0 :
- acide urique 20%
- urate : 80%
Uricémie et femme enceinte
Penser à surveiller l’uricémie chez la femme enceinte hypertendue car l’hyperuricémie précède l’apparition des signes cliniques de la toxémie gravidique
- au début de la grossesse : baisse de l’uricémie due à une hémodilution et une augmentation de la clairance rénale
- au 3e trimestre : remontée de l’uricémie due à une augmentation de la réabsorption tubulaire et de la production d’acide urique par le foetus
Si uricémie < 300 mol/L, il y a souffrance foetale
Si < 600 µmol/L, cel peut entraîner une mort foetale.
Hyperuricémie par défaut d’élimination urinaire de l’acide urique
✯ GENERALITES
✯ ORIGINE PRIMITIVE
✯ ORIGINE SECONDAIRE
75 à 90% des hyperuricémies
✯ GENRALITES
- uraturie normale ou < 2,4 mmol/l
- patient hyposécréteur
Les mécanismes mis en jeu sont :
- baisse de la filtration glomérulaire
- augmentation de la réabsorption tubulaire
- baisse de la sécrétion tubulaire
✯ ORIGINE PRIMITIVE
- idiopathique
- troubles héréditaires portant sur l’excrétion de l’acide urique (néphropathie hyperuricémiante familiale)
✯ ORIGINE SECONDAIRE ++
• Médicaments
☞ Diurétiques thiazidiques, diurétiques de l’anse (furosémide)
- cause la plus fréquente des hyperuricémies secondaires chez l’homme et la cause principale chez a femme
- hyperuricémie est la cause de l’hypovolémie et de la DEC
☞ Salicylés
- à faible dose entraîne une hyperuricémie par diminution de la sécrétion tubulaire
- à forte dose, ils sont hypouricémiants en favorisant l’excrétion urinaire de l’acide urique
☞ Immunosuppresseurs (ciclosporine)
- baisse de la clairance rénale de l’acide urique• IRC
- expliquée par une baisse de la filtration glomérulaire
- élévation de l’hyperuricémie parallèle à celle de la créatinémie• Pathologies chroniques
- DEC
- hyperinsulinisme
- hyperlactacidémie
- acidocétose
- hypothyroïdie
- sarcoïdose
- hyperparathyroïdie
- saturnisme
- alcoolisme aigu
Hyperuricémie par production excessive d’acide urique ✯ GENERALITES
✯ ORIGINE PRIMITIVE
✯ ORIGINE SECONDAIRE
10 à 25% des hyperuricémies
✯ GENERALITES
- Uraturie > 4,8 mmol/L → hyperuraturie
- Patient hypersécréteur
✯ ORIGINE PRIMITIVE
• Elimination excessive des purines en acide urique
- cela entraîne des lésions neurologiques pouvant entraîner la mort du patient.
- très rare avec des manifestations cliniques précoces.
- touche le plus souvent les hommes = syndrome lié à l’X
• origine idiopathique (la plus fréquente)
- goutte primitive commune avec une origine métabolique indéterminée
- déficit total ou partiel d’une enzyme du métabolisme de l’acide urique (HGRT)
- associée à un excès d’apport alimentaire (patient en excès pondéral)
- hyperuricémie modérée < 700 µmol/L
✯ ORIGINE SECONDAIRE
• Apport alimentaire excessif
• Renouvellement et lyse cellulaire importante
- syndrome myélome et lymphoprolifératif
- cancer
- anémie hémolytique chronique
- psoriasis
• Médicaments
- wwarfarine
- acide nicotinique
- chimiothérapie• Trouble du métabolisme glucidique :
- Déficit G6P
- Fructose 1-P-aldolase
Goutte : généralités
- arthropathie évoluant par poussée et sensible aux traitements hypouricémiants`-résulte de la précipitation de cristaux d’urate de sodium dans différents tissus :
1) articulations
2) à long terme : dans les reins et les tissu ssous-cutanés - cette précipitation est consécutive à une hyperuricémie prolongée : seules 10% des hyperuricémies évoluent vers une maladie goutteuse.
- touche 1% (affection fréquente) des hommes dans les pays industrialisés avec un pic entre 50 et 60 ans.
- existe une forte prédisposition familiale (30%)
Terrain typique : homme en surpoids, don l’alimentation est trop calorique et riche en protéines animales, qui consomme beaucoup de boissons alcoolisées
