Udar Flashcards
Udar mózgu –definicja (WHO, 1976)
•Zespół rozwijających się szybko klinicznych objawów ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, utrzymujących się przez co najmniej 24 godziny lub prowadzących wcześniej do śmierci, bez przyczyny innej niż naczyniowa
•Zespół objawów:
–nagle (szybko) występujących
–ogniskowych (ogniskowego uszkodzenia mózgu)
–czasem z towarzyszącymi objawami uogólnionymi, np. zaburzeniami świadomości
–utrzymujący się dłużej niż 24 godziny
–wywołany chorobą naczyniową mózgu
(WHO 1976)
Udar mózgu
-definicja AHA/ASA, 2013 r.
- udar niedokrwienny mózgu rozpoznaje się:
- w przypadku nagłego pojawienia się ogniska dokonanego zawału widocznego w badaniu patologicznym lub obrazowym (np. w perfuzji tomografii komputerowej głowy lub sekwencji DWI rezonansu magnetycznego)
lub - jeśli stwierdza się objawy ogniskowe utrzymujące się przez okres przynajmniej 24 godzin lub prowadzące w krótszym czasie do zgonu.
- w przypadku nagłego pojawienia się ogniska dokonanego zawału widocznego w badaniu patologicznym lub obrazowym (np. w perfuzji tomografii komputerowej głowy lub sekwencji DWI rezonansu magnetycznego)
Udar mózgu -rodzaje
•niedokrwienny (zawał mózgu) 80%
•krwotoczny (krwotok): 20%
–krwotok śródmózgowy
–krwotok podpajęczynówkowy
•żylny
Przemijający napad niedokrwienny (TIA) -definicja
Zespół objawów klinicznych ogniskowego uszkodzenia mózgu lub jednoocznego zaniewidzenia, które trwają krócej niż 24 godziny i wynikają z przemijającego niedokrwienia w określonym obszarze unaczynienia
Szacunkowa zapadalność na udar mózgu w Polsce
- 175/100000 rocznie wśród mężczyzn
- 125/100000 rocznie wśród kobiet
W Polsce rocznie 70 000 osób doznaje udaru niedokrwiennego mózgu:
- 15% umiera w ciągu miesiąca
- 25% wraca do stanu “normalnego”
- 30% żyje z niewielkimi następstwami udaru
- 30% żyje z ciężkim inwalidztwem
- 15% wymaga instytucjonalnej opieki
- 7 -10% rocznie doznaje kolejnego udaru
Udar niedokrwienny mózgu - najczęstsze objawy
- Ubytkowe (ogniskowe):
- ruchowe (najczęściej niedowład połowiczy, czasem jednokończynowy lub czterokończynowy)
- czuciowe, np. niedoczulica połowicza, niedowidzenie połowicze
- korowe: afazja, agnozja, apraksja, aleksja
- pniowe: dyzartria, dysfagia, diplopia
- móżdżkowe: oczopląs, ataksja, dysdiadochokineza,
- Podrażnieniowe, np. napad padaczkowy
- Uogólnione:
- Utrata przytomności
- Zaburzenia funkcji poznawczych
Objawy kliniczne udaru mózgu
- Objawy kliniczne udaru zależne są od lokalizacji i wielkości ogniska zawałowego
- Objawy krytycznego zwężenia/zamknięcia tętnicy: szyjnej (wewnętrznej), przedniej mózgu, środkowej mózgu, tylnej mózgu, podstawnej, kręgowej
- Objawy zawału w zakresie unaczynienia przedniego i tylnego
Unaczynienie mózgu przez tętnicę mózgu
środkową i prawidłowy obraz TK głowy
Zawał w zakresie tętnicy mózgu przedniej (TK głowy)
Zawał w pełnym zakresie unaczynienia tętnicy
mózgu środkowej
Zawał w zakresie gałęzi powierzchownych t.
mózgu środkowej
Zawał w zakresie gałęzi głębokich t.
mózgu środkowej
Zawał lakunarny lewej półkuli mózgu
Zawał lakunarny jest spowodowany niedrożnością małych naczyń lub tętnic przeszywających. Towarzyszy mu drobna zmiana niedokrwienna w mózgu (lakuna) zlokalizowana w strukturach głębokich półkuli lub pnia (podkorowo) o średnicy od 0,5 do 15 mm. Przyczyną zawału lakunarnego jest najczęściej niedrożność tętnic przeszywających odchodzących od tętnicy naczyniówkowej przedniej, tętnicy środkowej mózgu, tętnicy tylnej mózgu i tętnicy podstawnej.
Przyczyny udaru niedokrwiennego
Etiologia udarów mózgu - klasyfikacja
TOAST (Adams, 1994)
- Choroba dużych naczyń
- Udar sercowozatorowy
- Choroba małych naczyń
- Udar o innej etiologii
- Udar o nieustalonej etiologii
Lokalizacja blaszek miażdżycowych w dużych tętnicach dogłowowych
Etiologia udarów mózgu - klasyfikacja TOAST (Adams, 1994)
- Wysokie ryzyko zatorowości:
- sztuczna zastawka serca
- stenoza mitralna z migotaniem przedsionków
- migotanie przedsionków
- zakrzep w lewym przedsionku
- zespół chorego węzła
- zawał serca w okresie 4 tygodni poprzedzających udar
- zakrzep w lewej komorze
- kardiomiopatia rozstrzeniowa
- akinezja lewej komory serca
- śluzak przedsionka
- infekcyjne zapalenie wsierdzia
Etiologia udarów mózgu - klasyfikacja TOAST (Adams, 1994)
- Udar o nieustalonej etiologii
a) dwie lub więcej przyczyny udaru
b) brak przyczyn udaru w wykonanych badaniach
c) niepełny komplet badań
Etiologia udarów mózgu - klasyfikacja TOAST (Adams, 1994)
- Udar o innej etiologii
• rzadkie przyczyny udarów (zapalenia naczyń, koagulopatie
itd.)
• wykluczono chorobę dużych naczyń i udar o etiologii
zatorowej
Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego
Diagnostyka różnicowa TIA
- napad padaczkowy
- migrena
- omdlenie
- hipoglikemia
- krwiak podtwardówkowy
- guz mózgu
Diagnostyka różnicowa udaru mózgu
- Uraz czaszkowo-mózgowy
- Guz mózgu (pierwotny/przerzutowy)
- Krwiak podtwardówkowy
- Ropień mózgu
- Zapalenie mózgu
- Hipoglikemia
- Niedowład po napadzie padaczkowym
- Migrena powikłana
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA w diagnostyce udaru
Tomografia komputerowa - wtórne ukrwotocznienie zawału
Udar u osób młodych (udar o rzadkiej etiologii)
Udar mózgu u osoby poniżej 45 (50) roku życia
20% wszystkich udarów mózgu
(10% udarów niedokrwiennych)
Rozwarstwienie tętnicy szyjnej
Rozwarstwienie tętnicy szyjnej - diagnostyka
• Diagnostyka:
- przesiewowo: USG tt. domózgowych
- angiografia lub angio-MR; ew. angio-TK
Przyczyna zawału mózgu u osób młodych
- Rozwarstwienie tętnicy szyjnej
- Zatorowość pochodzenia sercowego
- wady serca
- sztuczne zastawki
- przetrwały otwór owalny
- migotanie przedsionków
- zawał mięśnia sercowego
- bakteryjne zapalenie wsierdzia
• Zaburzenia krzepliwości
- zespół antyfosfolipidowy
- niedobór białka C, S, antytrombiny
- mutacja czynnika V Leiden
- zespoły mieloproliferacyjne
• Ciąża
• Migrena
• Genetyczne
- CADASIL, MELAS, ch. Fabry’ego
- z. Marfana, ch. Ehlersa-Danlosa
• Udary żylne (zakrzepica zatok opony twardej)
Przetrwały otwór owalny
- Częsty w populacji ogólnej (do 25%)
- Częsty wśród młodych osób z udarem
- Związek obecności PFO z udarem zwykle trudny do udowodnienia
- możliwy do zamknięcia metodami kardiologii inwazyjnej
Udar żylny
Zakrzepica zatok opony twardej - przyczyny i objawy:
Udar mózgu - zasady postępowania (ogólnie)
Udar mózgu = stan zagrożenia życia
– Konieczność natychmiastowego postępowania
– Podejrzenie udaru mózgu → weryfikacja w
warunkach szpitalnych
– Rozpoznanie udaru mózgu → hospitalizacja
– Postępowanie według zasad podobnych jak w
przypadku zawału mięśnia sercowego
Udar mózgu - zasady postępowania - podejrzenie udaru mózgu
– Każde nagłe wystąpienie:
• osłabienia kończyn
• zaburzeń mowy
• innych ogniskowych objawów neurologicznych
• z / bez zaburzeń świadomości
– Zgłoszenie bezpośrednio do Pogotowia Ratunkowego
Udar mózgu - zasady postępowania (Pogotowie Ratunkowe)
– udzielenie pierwszej pomocy
– ocena podstawowych funkcji życiowych
– ocena stanu świadomości i deficytu neurologicznego
– założenie wkłucia do żyły i powolny wlew soli fizjologicznej
– zawiadomienie szpitala o transporcie chorego z udarem mózgu
Udar mózgu - zasady postępowania - leki
Należy unikać podawania leków, które mogą utrudnić dalszą diagnostykę i leczenie np. uspokajających, psychotropowych, sterydowych, obniżających ciśnienie tętnicze krwi, poprawiających przepływ mózgowy
Udar mózgu - Postępowanie w pierwszych godzinach hospitalizacji - cele:
- postawienie (potwierdzenie) rozpoznania udaru niedokrwiennego mózgu
- rozpoznanie przyczyny udaru niedokrwiennego i identyfikacja czynników ryzyka
- ustalenie wskazań do intensywnej opieki medycznej lub specjalnego rodzaju leczenia
- wykrycie, zapobieganie i leczenie wczesnych powikłań
Udar mózgu - Najważniejsze elementy postępowania w pierwszych godzinach hospitalizacji
– monitorowanie podstawowych funkcji życiowych
– ocena neurologiczna
– badania dodatkowe:
• tomografia komputerowa
• podstawowe badania biochemiczne i hematologiczne, badanie ogólne moczu
• pulsoksymetria lub gazometria
• EKG
Udar mózgu - TK
Tomografia komputerowa
- najważniejsze badanie diagnostyczne
- jak najszybciej
- cele wczesnej tomografii (do 24 godzin):
- wykluczenie innych przyczyn zachorowania (guz mózgu, udar krwotoczny)
- wczesne zmiany
- rozległość ogniska zawałowego
- rokowanie
- decyzje terapeutyczne
Udar mózgu - nakłucie lędźwiowe
W przypadku podejrzenia krwotoku podpajęczynówkowego (objawy oponowe, zaburzenia świadomości)
Udar mózgu - Cele badań podstawowych we wczesnym okresie udaru mózgu:
- Wykrycie czynników etiologicznych
- Zaburzenia krzepliwości, zwiększona gęstość krwi, stan zapalny, hipercholesterolemia
- Wykrycie wczesnych powikłań
- Zaburzenia elektrolitowe, niewydolność nerek, hiperglikemia
Udar mózgu - Wskazania do intensywnej opieki medycznej:
- Zaburzenia świadomości
- Znaczny niedowład / porażenie
- Udar o etiologii sercowo-zatorowej
- Ciężki stan ogólny
- Rozległe ognisko niedokrwienne
- Leczenie trombolityczne / przeciwzakrzepowe
Oddział udarowy - zadania
- Przyjęcie chorego do 24 godzin od udaru
- Monitorowanie stanu ogólnego i neurologicznego
- Szybka diagnostyka (rodzaj i przyczyna udaru)
- Wczesne leczenie i prewencja wtórna
Oddział udarowy - organizacja
- przyjęcie - tak szybko jak to możliwe
- wyspecjalizowany personel
- szybka diagnostyka
- różne możliwości leczenia
- wczesna fizykoterapia i terapia mowy
Oddział udarowy - zespół
Leczenie udaru (ogólnie)
- Leczenie specyficzne udaru
- Zapobieganie powikłaniom i ich leczenie
- Prewencja wtórna udaru
- Rehabilitacja
- Leczenie chorób współistniejących
Kroki milowe terapii ostrego udaru mózgu
• Leczenie w oddziale udarowym
• Włączenie aspiryny do 48 godzin po zachorowaniu na udar
• Hemikraniektomia w wybranych przypadkach
• Fibrynoliza dożylna do 4,5 godzin po zachorowaniu
• Mechaniczna trombektomia
Leczenie przyczynowe udaru niedokrwiennego mózgu
Organizacja leczenia w Małopolsce
Trombektomia mechaniczna
Trombektomia mechaniczna po leczeniu rt-PAIV w czasie 4,5 godzin po zachorowaniu, jest rekomendowana do 6 godzin, jeśli tylko jest to możliwe, u pacjentów z udarem niedokrwiennym spowodowanym zamknięciem dużego naczynia przedniego kręgu unaczynienia (A, 1a, KSU: A)
Mechaniczna trombektomia nie powinna zastępować leczenia za pomocą rt-PAIV, jeśli tylko są wskazania i rt-PAIV nie powinna opóźniać leczenie za pomocą trombektomii mechanicznej (A, 1a, KSU-A)
Mechaniczna trombektomia powinna być wykonana tak szybko jak tylko jest to możliwe (A, 1a, KSU-A)
Protokół diagnostyczny CITO
- Osoby z podejrzeniem udaru przyjmowane do 6 godz. po zachorowaniu:
- Tomografia komputerowa
- Angio-tomografia tętnic wewnątrz i zewnątrzczaszkowych
- Perfuzyjna tomografia komputerowa
Profilaktyka wtórna udaru niedokrwiennego
- Aspiryna lub inne leki przeciwpłytkowe
- Statyny
- Antykoagulanty
- Endarterektomia/stenty na t. szyjne
- Leczenie cz. ryzyka
Krwotok mózgowy - epidemiologia
- Zapadalność: 20/100 000/rok
- Rasa biała: 10-15% udarów mózgu
- Rasa żółta: 20-30% udarów mózgu
- Śmiertelność: 30-55% w dobie 30., połowa zgonów w czasie 24 godz.
Krwotok mózgowy: objawy kliniczne
- Bardzo silny, nagły ból głowy
- Często utrata przytomnosci
- Drgawki
- Nudności wymioty
- Objawy ogniskowe
Krwotok mózgowy: przyczyny
Krwotok mózgowy: powikłanie antykoagulacji
- 5-20% krwotoków śródmózgowych to konsekwencja przewlekłej terapii antykoagulantami
- Roczne ryzyko krwotoku śródmózgowego u osób leczonych przewlekle antykoagulantami: 0.3%
Cechy charakterystyczne krwotoku mózgowego w przebiegu leczenia antykoagulantami:
- często lokalizacja w móżdżku
- większa objętość krwiaka (ale tylko przy INR>3)
- starszy wiek chorych
- większa liczba chorób współistniejących
- gorsze rokowanie w porównaniu z krwotokami samoistnymi (2 x większa śmiertelność po 3 miesiącach od zachorowania)
Czynniki ryzyka nawrotu krwotoku
- Niekontrolowane nadciśnienie
- Starszy wiek
- Antykoagulacja
- Alelle E2 lub E4 genu ApoE
- Obecność mikrokrwotoków
- Wcześniejszy krwotok korowy
Krwotok mózgowy: leczenie
- Leczenie ciśnienia tętniczego
- Leczenie hemostatyczne
- Leczenie krwotoku po antykoagulantach (koncentrat kompleksu protrombiny (PCC), dodatkowo wutaminaK, gdy pod wpływem VKA; idarycyzumab(pod wpływem dabigatranu)
- Leczenie chirurgiczne
Fakty do zapamiętania o udarze krwotocznym
- Rzadka przyczyna udaru (ok 7000 rocznie w Polsce, w tym ok 1500 w przebiegu antykoagulacji)
- Dość charakterystyczny, dramatyczny obraz kliniczny: ból głowy, często utrata przytomności
- Złe rokowanie: śmiertelność -50%
- Brak leczenia przyczynowego
- Leczenie nadciśnienia: zalecane coraz niższe wartości docelowe ciśnienia w ostrym okresie
