Przytomność Flashcards
Przytomność - co to
- Zdolność do odbierania bodźców z otoczenia i reagowania na nie
- Stan pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego umożliwiający odbiór bodźców z otoczenia i reagowanie na nie (ang. level of arousal)
- Zaburzenia tego stanu określamy jako zaburzenia przytomności lub ilościowe zaburzenia świadomości
Świadomość - co to
- poczucie przeżywania własnych procesów psychicznych
- zespół procesów odbioru informacji i sterowania zachowaniem człowieka, które pełnią funkcje nadrzędne wobec innych procesów regulacyjnych zachodzących w mózgu
- Zaburzenia tego stanu określamy jako zaburzenia świadomości lub jakościowe zaburzenia świadomości
przytomność ≠ świadomość
Zaburzenia przytomności
continuum
Patofizjologia zaburzeń przytomności
- Uszkodzenie pnia mózgu
- Uszkodzenie obu półkul mózgu
- Uszkodzenie pnia i obu półkul mózgu
Uszkodzenie jednej półkuli mózgu nie prowadzi zwykle do utraty przytomności (dlatego udar w większości przypadków nie powoduje utraty przytomności!)
Udar, a utrata przytomności
Uszkodzenie jednej półkuli mózgu nie prowadzi zwykle do utraty przytomności (dlatego udar w większości przypadków nie powoduje utraty przytomności!)
Przyczyny śpiączki
- Z symetrycznymi objawami uszkodzenia układu nerwowego
a) przyczyny niezwiązane z uszkodzeniem strukturalnym
b) przyczyny związane z uszkodzeniem strukturalnym
2. Z asymetrycznymi objawami uszkodzenia układu nerwowego
Śpiączka z symetrycznymi objawami uszkodzenia układu nerwowego i bez uszkodzenia strukturalnego
Symetryczne, nie ma wtedy uszkodzenia strukturalnego
-
Metaboliczne
- hipoksja
- hiperkapnia
- nasilone zab. elektrolitowe
- hipotermia
- hipoglikemia
- śpiączka hiperosmolarna, ketonowa
- encefalopatia Wernickego
- niedoczynność tarczycy
- niedoczynność kory nadnerczy
- niewydolność wątroby lub nerek
-
Zatrucia
- benzodiazepiny, barbiturany
- alkohol etylowy
- opioidy
- cholinolityki
- neuroleptyki
- trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, amfetamina
- metanol, glikol etylenowy
- tlenek węgla
- ołów, tal
- cyjanek
- muchomory
-
Zakażenia
- zapalenie opon m-r
- zapalenie mózgu
- posocznica
-
Inne
- po napadzie padaczkowym
- uogólnione zaburzenia
- ukrwienia (zawał serca,
- niewydolność krążenia)
- niedociśnienie
- encefalopatia
- nadciśnieniowa
Śpiączka z symetrycznymi objawami uszkodzenia układu nerwowego i z uszkodzeniem strukturalnym
-
Nadnamiotowo
- Obustronne zamknięcie tętnicy szyjnej wewn.
- Obustronne zamknięcie tętnicy mózgu przedniej
-
Podnamiotowo
- Zamknięcie tętnicy podstawnej
- Krwotok pnia mózgu (gł. mostu)
- Guz pnia mózgu
-
Inne
- Krwotok podpajęczynówkowy
- Krwotok do wzgórza (czasem z asymetrią objawów)
- Wodogłowie
- Uraz czaszkowo-mózgowy – stłuczenie, wstrząśnienie
Śpiączka z niesymetrycznymi objawami uszkodzenia układu nerwowego i z uszkodzeniem strukturalnym
-
Nadnamiotowe
- jednostronna zmiana (guz, krwotok) powodująca
- wgłobienie
- urazy czaszkowo-mózgowe – krwiak nad/podtwardówkowy
- mnogie zawały mózgu
- zapalenie naczyń
- ropień mózgu
- ropniak podtwardówkowy
- choroba Creutzfeldta-Jakoba
- wieloogniskowa leukoencefalopatia
- Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia
-
Podnamiotowe
- Zawał lub krwotok pnia mózgu
Etapy badania chorego z zaburzeniami przytomności
- Ocena podstawowych czynności życiowych
- Drożność dróg oddechowych
- Wydolność oddechowa
- Wydolność krążenia
- Ogólne badanie przedmiotowe
- ciśnienie
- tętno
- częstość oddechów
- temperatura
- skóra
- głowa i szyja
- badanie oczu
- jama ustna
- inne
- Badanie neurologiczne
Badanie neurologiczne chorego z zaburzeniami przytomności - cele
- Ustalenie przyczyny śpiączki
- Dokładny opis stanu wyjściowego
- Uzyskanie danych ułatwiających rokowanie
Najważniejsze elementy badania neurologicznego umożliwiające zlokalizowanie uszkodzenia i rokowanie
- Stopień zaburzeń przytomności
- Sposób oddychania
- Szerokość źrenic i ich reaktywność
- Samoistne i odruchowe ruchy gałek ocznych
- Reakcje ruchowe
Skala śpiączki Glasgow
Najmniej 3, najwiecej 15 punktów można mieć
- otwieranie oczu
- reakcja ruchowa
- reakcja słowna
Ocena głębokości śpiączki – aspekty dodatkowe
- Skala GCS stworzona głównie do oceny pourazowych zaburzeń przytomności
- ograniczona użyteczność u chorych zaintubowanych, z rozległymi obrażeniami twarzy i z afazją (!)
- Oprócz formalnego ustalenia głębokości śpiączki wg GCS asymetryczna reakcja na bodziec bólowy może sugerować lokalizację uszkodzenia
ZABURZENIA ODDYCHANIA W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI USZKODZENIA
Elementy oceny ruchomości gałek ocznych u chorego w śpiączce
- Obserwacja ustawienia gałek ocznych w spoczynku
- Rejestracja spontanicznych ruchów gałek ocznych
- Badanie odruchowych ruchów gałek ocznych
Ocena ustawienia gałek ocznych w spoczynku
- Gałki oczne ustawione niesymetrycznie:
- porażenia nerwów gałkoruchowych (III, IV, VI)
- zez utajony ujawniający się przy zaburzeniach przytomności
-
Zwrot gałek ocznych:
- w kierunku ogniska w uszkodzeniach półkuli
- w kierunku przeciwnym do ogniska w uszkodzeniach mostu
- w dół (uszkodzenia nakrywki śródmózgowia)
- w górę (rozmaite lokalizacje, również bez strukturalnego uszkodzenia, np. ponapadowo, w omdleniu, w zapaleniu mózgu)
Zwrot gałek ocznych w uszkodzeniu półkuli
w kierunku ogniska, w stronę przeciwną do niedowładu
Zwrot gałek ocznych w uszkodzeniu mostu
w kierunku przeciwnym do ogniska uszkodzenia, w stronę niedowładu
Ocena spontanicznych ruchów gałek ocznych
- Sprawiające wrażenie celowych (u chorego niereagującego na inne bodźce): w zespole zamknięcia, katatonii, stanie wegetatywnym
- „Pływające gałki oczne”: powolne, skojarzone, o zmiennym kierunku: zwykle wskazują na brak strukturalnego uszkodzenia pnia mózgu – śpiączka metaboliczna, toksyczna lub obustronne uszkodzenie półkul
- „Ocular bobbing”: skojarzony szybki ruch w dół i powolny w górę – uszkodzenie mostu
„Pływające gałki oczne”
powolne, skojarzone, o zmiennym kierunku: zwykle wskazują na brak strukturalnego uszkodzenia pnia mózgu – śpiączka metaboliczna, toksyczna lub obustronne uszkodzenie półkul
„Ocular bobbing”
skojarzony szybki ruch w dół i powolny w górę – uszkodzenie mostu
Odruchowe ruchy gałek ocznych
- odruch oczno-głowowy
- próba kaloryczna
Odruch oczno-głowowy
Próba kaloryczna
reakcja prawidłowa!
Ocena układu ruchowego
- Obserwacja ułożenia chorego:
- zwrot głowy
- pozycja odkorowania
- pozycja odmóżdżeniowa
- zewnętrzna rotacja kończyny dolnej
- Asymetria napięcia mm.
- Asymetria ruchów w odpowiedzi na bodziec
- Asymetria odruchów głębokich
- Obecność objawów patologicznych (obj. Babińskiego)
Pozycja odkorowania
Pozycja odmóżdzeniowa
Najczęstsze stany mylone ze śpiączką
- Zespół zamknięcia (locked-in syndrome)
- Przetrwały stan wegetatywny
- Abulia
- Katatonia
Zespół zamknięcia „locked-in” syndrome
- Powstaje w następstwie uszkodzenia mostu (udar mózgu, centralna mielinoliza, guz pnia)
- Ze względu na obustronne uszkodzenie dróg korowordzeniowych, korowo-mostowych i korowo-opuszkowych chory ma porażone kończyny i dolne nerwy czaszkowe
- Chory jest przytomny!– kontaktuje się z otoczeniem pionowymi ruchami gałek ocznych i/lub mruganiem
Stan wegetatywny
- Stan, w którym u chorego nie stwierdza się żadnych oznak świadomości, natomiast czynności wegetatywne (oddech, krążenie, cykl senczuwanie, stereotypowe reakcje ruchowe na bodźce zewnętrzne) są zachowane
- Przetrwały stan wegetatywny (>1 mc)
- Najczęściej jako zejście śpiączki
Stan wegetatywny - kryteria
- brak oznak świadomości co do własnej osoby i otoczenia oraz niezdolność do interakcji z innymi
- brak stałych, powtarzalnych, celowych lub dowolnych zachowań będących odpowiedzią na bodźce wzrokowe, słuchowe, dotykowe lub uszkadzające (nocyceptywne)
- brak zdolności rozumienia i ekspresji mowy
- zachowany rytm snu i czuwania
- zachowane autonomiczne czynności podwzgórza i pnia mózgu w stopniu wystarczającym dla przeżycia w warunkach opieki medycznej lub pielęgniarskiej
- brak kontroli oddawania moczu i stolca
- w różnym stopniu zachowane odruchy z zakresu nerwów czaszkowych (źreniczny, oczno-głowowy, rogówkowy, przedsionkowo-oczny, gardłowy) i rdzeniowych
Stan minimalnej świadomości (minimally conscious state)
- Stan odróżniany od stanu wegetatywnego na podstawie obecności powtarzalnych i przewidywalnych reakcji na bodźce środowiskowe:
- reakcja „tak/nie” – słowna lub gestem
- spełnianie prostych poleceń
- zrozumiałe słowa
- ruchy celowe
- Zwykle jako następstwo ewolucji śpiączki/stanu wegetatywnego
Abulia
- Stan, w którym chory przytomny nie mówi i nie wykonuje spontanicznych ruchów wskutek bardzo dużych zaburzeń napędu, stępienia emocji
- Najczęściej wskutek organicznego uszkodzenia płatów czołowych
Katatonia
- Stan, w którym chory z zachowaną możliwością utrzymania pozycji siedzącej lub stojącej nie mówi i nie wykonuje ruchów dowolnych
- Najczęściej jako objaw schizofrenii
Kryteria śmierci mózgu
- Śpiączka bez reakcji na bodźce bólowe
- Brak ruchów oddechowych w odpowiedzi na hiperkapnię (pCO2) – chory odłączony od respiratora przy jednoczesnym podawaniu 100% tlenu dotchawiczo przez 10 minut
- Brak jakichkolwiek odruchów z pnia mózgu (źrenice, ocznogłowowy, kaloryczny, rogówkowy, gardłowy)
- Brak potencjalnie odwracalnych przyczyn zahamowania czynności mózgu (hipotermia, zatrucie lekami, gł. barbituranami, nasilone zaburzenia metaboliczne)
- Izoelektryczna linia EEG i brak przepływu mózgowego w angiografii mają znaczenie pomocnicze
(w Polsce kryteria te są zdefiniowane w obwieszczeniu MZ)
Zaburzenia świadomości
(„jakościowe zaburzenia świadomości”)
Stan konfuzyjny, przymglenie, zmącenie
(confusional state)
- Upośledzenie orientacji w czasie i przestrzeni
- Zaburzenia koncentracji uwagi
- Senność
- Apatia
- Zaburzenia kontaktu słownego
Majaczenie – obraz kliniczny
- Ostry początek zaburzeń psychicznych z fluktuującym przebiegiem
- Deficyt uwagi
- Zaburzenia percepcji
- Zaburzony rytm sen-czuwanie
- Dezorientacja i upośledzenie pamięci
- Zaburzenia zachowania i emocjonalne
- Zaburzenia przytomności
Majaczenie – kryteria DSM V
A. Zaburzenia świadomości (dezorientacja) oraz zaburzenia uwagi
B. Objawy rozwijają się szybko (zwykle 1-2 dni), a stopień ich nasilenia często zmienia się w ciągu doby
C. Mogą występować również zaburzenia czynności poznawczych (upośledzenie pamięci, kompetencji językowych oraz czynności wzrokowo-przestrzennych) i/lub objawy psychotyczne (zwłaszcza omamy)
D. Majaczenia nie rozpoznaje się, jeżeli objawy A i C występują w przebiegu zespołów zaburzeń poznawczych
E. Majaczenie można rozpoznać jedynie wówczas, gdy stwierdzi się, że jest ono bezpośrednim następstwem: choroby somatycznej, zatrucia albo odstawienia substancji psychoaktywnych bądź leków
Majaczenie - przyczyny
- Zaburzenia metaboliczne
- Stosowanie niektórych leków lub odstawienie niektórych leków
- Zakażenia
- Ostre choroby układu nerwowego
- Zaburzenia okresu okołooperacyjnego
- Inne
W praktyce najczęściej alkoholicy
Majaczenie – czynniki ryzyka
- Starszy wiek (> 80 lat)
- Otępienie
- Choroby ośrodkowego układu nerwowego
- Zaburzenia elektrolitowe
- Uzależnienie od alkoholu, leków
- Pozbawienie snu
- Depresja
- Gorączka
- Deprywacja sensoryczna
Majaczenie - postępowanie
- Ustalenie przyczyny wystąpienia objawów!
- Leczenie farmakologiczne:
- Haloperydol
- Kwetiapina
- Diazepam (w odst. alkoholu)
- Postępowanie niefarmakologiczne i profilaktyka:
- Ułatwienie orientacji (zegar, rozmowa orientująca pacjenta w otoczeniu, zaopatrzenie w okulary/aparat słuchowy)
- Prawidłowe nawodnienie/odżywienie
- Higiena snu
Splątanie
- Dezorientacja co do własnej osoby i otoczenia
- Pobudzenie ruchowe
- Zaburzenia toku myślenia
- Omamy
Stan pomroczny
- Znaczne zawężenie świadomości
- Chory zdezorientowany co do własnej osoby i otoczenia
- Zaburzenia pamięci świeżej i dawnej
- Złożone i pozornie celowe ruchy
