Padaczka Flashcards
Napad padaczkowy
Napad padaczkowy to występujące w sposób przemijający dolegliwości i/lub objawy spowodowane nieprawidłową nadmierną lub synchroniczną czynnością neuronalną w mózgu
Czy napad padaczkowy to to samo co padaczka?
NIE!
Napad padaczkowy ≠ padaczka
Padaczka - co to
Padaczka jest schorzeniem mózgu cechującym się utrzymującą się predyspozycją do generowania napadów padaczkowych, a także neurobiologicznymi, poznawczymi, psychologicznymi i społecznymi następstwami tego stanu
Definicja kliniczna padaczki (ILAE 2014)
Padaczka jest chorobą mózgu, która jest określana przez którykolwiek z poniższych stanów:
• co najmniej dwa niesprowokowane (lub odruchowe) napady padaczkowe występujące w odstępie > 24 godz;
• jeden niesprowokowany (lub odruchowy) napad padaczkowy i prawdopodobieństwo wystąpienia dalszych napadów padaczkowych w ciągu kolejnych 10 lat zbliżone do ogólnego ryzyka nawrotu po dwóch niesprowokowanych napadach padaczkowych (tzn. co najmniej 60%);
• rozpoznanie zespołu padaczkowego
Epidemiologia padaczki
- chorobowość: ok. 1% populacji
- 5-10% populacji ma przynajmniej 1 napad padaczkowy w ciągu życia
- Największe ryzyko występowania napadów i padaczki występuje w okresie noworodkowym ze względu na dużą wrażliwość niedojrzałego mózgu na uszkodzenia
- Drugą grupą o dużej zapadalności są osoby po 60. r.ż.
Etiologia padaczki - ogólnie
Etiologia padaczki - dzieci poniżej pierwszego roku życia:
- Niedotlenienie (encefalopatia niedotlenieniowoniedokrwienna) w okresie wewnątrzmacicznym lub okołoporodowym
- Zaburzenia rozwojowe mózgu
- Krwotoki dokomorowe i okołokomorowe (gł. u wcześniaków)
- Przemijające zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, hipokalcemia, hiponatremia)
- Zakażenia układu nerwowego
Etiologia padaczki - Okres dziecięcy i młodzieżowy:
- Czynniki genetyczne
- Zakażenia OUN
- Procesy ekspansywne (malformacje naczyniowe, guzy)
- Choroby metaboliczne
Etiologia padaczki - osoby dorosłe
- Guzy mózgu
- Urazy mózgu
- Działanie leków, alkoholu (zespoły abstynencyjne)
- Choroby naczyniowe
Etiologia padaczki - osoby po 60 rż
- Choroby naczyniowe (60%)
- Zakażenia OUN
- Guzy mózgu
- Urazy czaszkowo-mózgowe
- Działanie leków, alkoholu (zespoły abstynencyjne)
- Choroby zwyrodnieniowe
Patofizjologia padaczki
Wyzwolenie napadu padaczkowego jest wynikiem zaburzenia procesów regulacji czynności bioelektrycznej mózgu
Miejsce, w którym dochodzi do zainicjowania czynności napadowej, nazywa się ogniskiem padaczkorodnym
Ognisko padaczkorodne:
- grupa neuronów generująca okresowo napadową czynność bioelektryczną w formie napadowych wyładowań depolaryzacyjnych wywołujących kliniczny napad padaczkowy
- obszar neuronalny potrzebny i wystarczający aby rozpocząć napad padaczkowy. Jego usunięcie powinno teoretycznie wystarczyć do zahamowania napadów
Fizjologia, a patologia - padaczka
- W warunkach prawidłowych podczas potencjału czynnościowego neuronu występuje depolaryzacja błony komórkowej połączona z wypływem jonów potasu do środowiska okołoneuronalnego, a ich nadmiar jest buforowany przez komórki glejowe
- W warunkach patologicznych zdolność buforowania przez glej przekracza jego pojemność i dochodzi do sumowania się wyładowań z coraz większej ilości neuronów
- Prawdopodobnie istnieją też inne mechanizmy hamujące nadmierne wyładowania neuronalne, których wyczerpanie prowadzi do wyładowań
Padaczka, a każdy człowiek
- U każdego człowieka odpowiednio silny bodziec (np. zaburzenia elektrolitowe, hipoglikemia, niedotlenienie, uraz) może wywołać nieprawidłowe wyładowania komórek nerwowych w mózgu
- Jest to osobniczo zmienne i zależy od indywidualnego dla każdego człowieka progu pobudliwości neuronów
Napady wywołane przez działanie określonego bodźca
Napady wywoływane przez działanie określonego bodźca nazywane są prowokowanymi
Przykłady:
- drgawki gorączkowe
- drgawki noworodków
- drgawki w przebiegu hipoglikemii
Nie stanowią podstawy do rozpoznania padaczki
Klasyfikacja napadów padaczkowych (2017)
Ogólne zasady
- W pierwszej kolejności określa się, czy początkowe objawy napadu padaczkowego mają charakter ogniskowy czy uogólniony
- W obrębie napadów ogniskowych określa się, czy występują zaburzenia świadomości (napady z zachowaną świadomością, napady z zaburzeniami świadomości)
- Następnie określa się czy początek napadu wiąże się z dominującymi objawami ruchowymi czy pozaruchowymi
Klasyfikacja napadów padaczkowych (2017)
Napady o początku ogniskowym (ogniskowe)
Klasyfikacja napadów padaczkowych (2017)
Napady o początku uogólnionym (uogólnione)
Klasyfikacja napadów padaczkowych (2017)
Napady o nieznanym początku
Zespoły padaczkowe - co to i rozpoznawanie
• Zespół padaczkowy to połączenie dolegliwości, objawów i innych cech klinicznych oraz elektrofizjologicznych, które łącznie definiują możliwe do rozpoznania schorzenie
• Schorzenia te są rozpoznawane na podstawie:
- wystąpienia choroby w określonym wieku
- charakterystycznego EEG
- określonego rodzaju napadów i innych cech klinicznych
• Rozpoznanie określonego zespołu ma podstawowe znaczenie dla ustalenia sposobu leczenia i rokowania
Padaczka z napadami nieświadomości wieku dziecięcego
- Idiopatyczna uogólniona
- Stanowi około 5% padaczek dziecięcych, częściej chorują dziewczynki
- Rozpoczyna się między 4 a 12 rż.
- Występują bardzo częste (nawet setki razy dziennie) napady nieświadomości, niekiedy automatyzmy oraz napady toniczno-kloniczne ( 30-50%)
- Napady nasilane przez emocje, zmęczenie, hiperwentylację
- W EEG zespół iglica-fala wolna 3 Hz
Młodzieńcza padaczka miokloniczna
- Idiopatyczna uogólniona
- Rozpoczyna się między 8 a 20 rż. (szczyt zachorowań w okresie dojrzewania)
- Często dodatni wywiad rodzinny
- Występują poranne mioklonie, napady tonicznokloniczne oraz napady nieświadomości
- Czynniki prowokujące: brak snu, zmęczenie, stres, alkohol, fotostymulacja
- Rokowanie dobre, za pomocą walproinianu można opanować napady w ponad 80% przypadków
Padaczka skroniowa
- Najczęściej spotykana padaczka dorosłych (napady zwykle rozpoczynają się w późnym dzieciństwie lub okresie dojrzewania)
- Występują napady częściowe proste ( najczęściej objawy wegetatywne jak dolegliwości brzuszne, zblednięcie, zaczerwienienie), napady częściowe złożone ( bardzo często z automatyzmami) oraz napady wtórnie uogólnione
Co jest najważniejsze w diagnostyce padaczki?
Najważniejszym narzędziem diagnostycznym jest dokładny wywiad (również od świadków napadów):
- czynniki wyzwalające
- dolegliwości poprzedzające
- obecność zaburzeń świadomości/utraty przytomności
- napięcie mięśni
- zabarwienie skóry
- oczy (otwarte/zamknięte)
- reaktywność na bodźce podczas napadu
- czas trwania napadu
- obecność drgawek (ogniskowy początek?)
- oddanie moczu/stolca
- przygryzienie języka
- objawy autonomiczne
- stan po napadzie
(szybki powrót świadomości? Sen? Zaburzenia
świadomości, zaburzenia zachowania?)
PADACZKA – badania diagnostyczne
- badanie neurologiczne
- badania laboratoryjne
– badanie EEG z próbami aktywacyjnym (fotostymulacja, hiperwentylacja, po deprywacji snu)
– długotrwała rejestracja EEG (metoda Holtera)
– wideo-EEG
– EKG, badanie holterowskie rytmu
– badania układu autonomicznego
– TK lub RM głowy
– inne: płyn mózgowo-rdzeniowy, angio-TK, angio-RM
Wybrane elementy padaczkokształtne w EEG
Czułość i swoistość EEG w padaczce
- W pierwszym zapisie międzynapadowe zmiany padaczkokształtne stwierdzamy u < 30% pacjentów
- Czułość EEG możemy zwiększyć do 80-90% przez wydłużenie czasu badania, wykonywanie kolejnych badań lub zapisu we śnie
- Brak zmian napadowych w EEG nie wyklucza padaczki, a obecność zmian napadowych nie wskazuje bezwzględnie na padaczkę
Rola EEG w padaczce
- Pomaga w rozpoznaniu padaczki lub stanu padaczkowego
- Pomaga w klasyfikowaniu padaczki i zespołu padaczkowego
- Lokalizuje ognisko padaczkorodne
- Ułatwia przewidywanie nawrotu napadów padaczkowych po pierwszym niesprowokowanym napadzie lub po odstawieniu leku przeciwpadaczkowego
- W niektórych zespołach padaczkowych pomaga w ustalaniu reakcji na leczenie
- Niekiedy ułatwia rozpoznanie przyczyny padaczki
Padaczka - leczenie - rozpoczęcie leczenia
- Leczenie padaczki jest długotrwałe i niejednokrotnie obciążone działaniami niepożądanymi – decyzje wymagają uwzględnienia wielu czynników (rodzaj napadów i zespół padaczkowy, wiek, płeć, choroby współistniejące)
- Skuteczność leczenia zależy również od postawy pacjenta, stąd niezbędne jest wspólne podejmowanie decyzji
Rozpoczęcie leczenia padaczki po rozpoznaniu padaczki tzn.
- Po dwóch niesprowokowanych (lub odruchowych) napadach w odstępie > 24 godz;
- Po jednym niesprowokowanym (lub odruchowym) napadzie, jeżeli prawdopodobieństwo wystąpienia dalszych napadów padaczkowych w ciągu kolejnych 10 lat zbliżone do ogólnego ryzyka nawrotu po dwóch niesprowokowanych napadach padaczkowych (tzn. co najmniej 60%)
Niekiedy nie podejmuje się leczenia: b. rzadkie napady, ograniczone w czasie zespoły padaczkowe
Padaczka - schemat leczenia
- rozpoczęcie leczenia za pomocą jednego leku podstawowego pierwszego rzutu (monoterapia, 1 lek)
- niepowodzenie (napady z taką samą częstością lub redukcja < 50%) - monoterapia alternatywna innym lekiem podstawowym
- brak kontroli jednym lekiem mimo jego terapeutycznego stężenia we krwi lub nasilone objawy uboczne - politerapia
- leki podstawowe pierwszego rzutu
- dodać lek drugiego rzutu lub
- dodać lek nowej generacji
Politerapia w padaczce
- leki o różnym mechanizmie działania
- możliwość interakcji
- większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych
- u 25-30% chorych nie pozwala osiągnąć kontroli napadów
- leki nowej generacji (możliwości terapeutyczne):
- ustąpienie napadów u 5-15% chorych,
- znacząca redukcja częstości napadów u 10-30%
PADACZKA LEKOOPORNA
Padaczka, w której nie opanowano napadów mimo stosowania co najmniej 2 leków właściwie dobranych do rodzaju napadów i stosowanych w odpowiednio dużych dawkach
NIESKUTECZNOŚĆ LECZENIA padaczki - co począć
• zweryfikowanie diagnozy i prawidłowości klasyfikacji napadów
• wykluczenie napadów rzekomopadaczkowych
• oznaczenie poziomu leku
ROZWAŻENIE LECZENIA OPERACYJNEGO
Leki podstawowe (konwencjonalne) w padaczce/I rzut
- karbamazepina CBZ
- kwas walproinowy i jego sole VPA
- fenytoina PHT
- fenobarbital PBT
- prymidon PRM
Leki drugiego rzutu w padaczce
- etosuksymid ETX
- benzodwuazepiny (klonazepam CZP, klobazam CLB)
Nowsze leki przeciwpadaczkowe
- wigabatryna VBT
- lamotrygina LTG
- topiramat TPM
- okskarbazepina OXC
- tiagabina TGB
- gabapentyna GBP
- lewetiracetam LVT
- felbamat FBM
Leki skuteczne w napadach ogniskowych i ogniskowych przechodzących w obustronne toniczno-kloniczne
wszystkie oprócz ETOSUKSYMIDU
Leki o szerokim zakresie działania, działające przeciwko rozmaitym napadom uogólnionym i ogniskowym:
- kwas walproinowy i jego sole VPA
- lamotrygina LTG
- topiramat TPM
- lewetiracetam LVT
Leki o wąskim zakresie działania, stosowane w szczególnych wskazaniach:
- etosuksymid,
- ACTH,
- acetazolamid,
- pirydoksyna
Leki stosowane w stanie padaczkowym i w napadach z odstawienia alkoholu:
benzodiazepiny i leki znieczulenia ogólnego
Leki pierwszego rzutu w napadach ogniskowych
- Karbamazepina
- Okskarbazepina
- Gabapentyna
- Lamotrygina
- Lewetyracetam
- Walproinian
Leki pierwszego rzutu w leczeniu napadów uogólnuonych toniczno-klonicznych
- Walproinian
- Lamotrygina
- Lewetyracetam
- Do rozważenia: karbamazepina, okskarbazepina
Leki w leczeniu napadów uogólnionych mioklonicznych
- Walproinian
- Ew.: lamotrygina, lewetyracetam
Leki w leczeniu napadów uogólnionych nieswiadomości
- Etosuksymid
- Walproinian
Leki w leczeniu napadów uogólnionych tonicznych/atonicznych
• Walproinian
PADACZKA WIEKU PODESZŁEGO - Specyfika
- zwiększona podatność na wystąpienie objawów niepożądanych związana ze zmianą farmakokinetyki leków
- konieczność zażywania innych leków (niebezpieczeństwo interakcji)
- związane z wiekiem zmiany fizjologiczne upośledzające przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami (zab. wzroku, słuchu, pamięci, sprawności ruchowej)
PADACZKA WIEKU PODESZŁEGO - zasady postępowania
- Monoterapia lekiem celowanym na napady ogniskowe (przeważa etiologia objawowa), najczęściej CBZ, PHT, rzadziej VPA
- unikanie leków powodujących sedację i upośledzających funkcje poznawcze - PRM, PB
- jedna lub dwie dawki, prosty schemat dawkowania
- mniejsze dawki leków
- pamiętać, że LPP mogą nasilać choroby towarzyszące (PHT, CBZ- zab. przewodnictwa, benzodiazepiny - jaskra)
- ostrożność przy stosowaniu innych leków
PADACZKA WIEKU DOJRZEWANIA - specyfika
• w tym okresie rozpoczyna się 20-25% padaczek wieku dorosłego
• dużą grupę stanowią tu padaczki pierwotnie uogólnione – lekiem z wyboru VPA
• nie stosować leków zaburzających funkcje poznawcze
- konieczność intensywnej nauki
• problem niesystematycznego zażywania leków, występowania czynników prowokujących (niedosypianie, alkohol, narkotyki, stroboskopy)
PADACZKA U KOBIET - specyfika
• interakcje LPP z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi (zmniejszenie skuteczności)
- CBZ, OXC, PHT, PB, TPM
• niepożądane działanie kosmetyczne - PHT, VPA
• teratogenność LPP (największa w przypadku VPA)
Postępowanie u kobiet w ciąży
- monoterapia w najmniejszych skutecznych dawkach
- dobór leku (najbardziej teratogenny – VPA, także PHT, PB, CBZ)
- formy LPP o przedłużonym działaniu
PADACZKA U KOBIET - badania w ciąży
– Alfa-fetoproteina w 16 tyg. ciąży
– USG w 18-19 i 22-24 tyg. ciąży
– monitorowanie poziomu leku
– kwas foliowy 4-5mg/d 2 miesiące przed zajściem w ciążę i do końca pierwszego trymestru
– karmienie piersią - ostrożność przy stosowaniu LPP działających sedatywnie
ODSTAWIANIE LEKÓW PRZECIWPADACZKOWYCH
- zwykle po 2-3 latach bez napadów, przy napadach ogniskowych po 5 latach
- przy nawrocie napadów okres ten powinien być wydłużony do 5 lat
- przez 6-12 mcy pod kontrolą EEG - obecność zmian w EEG jest przeciwwskazaniem do odstawiania LPP
- w idiopatycznych padaczkach uogólnionych np. w młodzieńczej padaczce mioklonicznej - leczenie przez całe życie (nawroty 90-100%)
WSKAZANIA DO OZNACZANIA POZIOMU LPP W SUROWICY
- monitorowanie stężenia na początku leczenia (zwł. PHT)
- nasilone objawy niepożądane, zwł. przy politerapii
- nagłe nasilenie częstości napadów
- podejrzenie, że pacjent nie zażywa leków
- ciąża
Leczenie niefarmakologiczne padaczki
Dieta ketogenna
• Dieta o dużej zawartości tłuszczów i minimalnej zawartości węglowodanów, która powoduje zmiany metaboliczne naśladujące głodzenie
• Może zmniejszyć częstość napadów o 30-50% u dzieci z różnymi rodzajami napadów (zwykle w zespołach padaczek uogólnionych kryptogennych lub objawowych)
• Istotne działania niepożądane: utrata masy ciała, kamica nerkową, kwasica, niedokrwistość hemolityczna, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych
• Korzyści u osób dorosłych są mniej pewne
Leczenie chirurgiczne padaczki
- leczenie definitywne
- procedury paliatywne
Leczenie definitywne - wycięcie ogniska padaczki
- Kandydatami do chirurgicznego wycięcia ogniska padaczkowego są chorzy na padaczkę lekooporną, u których udaje się zidentyfikować ognisko padaczkorodne
- Przy właściwej kwalifikacji do leczenia odsetek osób, które w odległej obserwacji nie mają w ogóle napadów padaczkowych wynosi 60-80% (!)
- Najlepsze efekty osób ze zmianami strukturalnymi, nawet niewielkimi, zwłaszcza ze stwardnieniem hipokampa
Procedury paliatywne
- Zmniejszają liczbę napadów określonego rodzaju ale rzadko prowadzą do ustąpienia napadów
- Kalozotomia
- Mnogie nacięcia pod oponą miękką
- Wszczepienie stymulatora nerwu błędnego
- Głęboka stymulacja mózgu – j. przednie wzgórza
Najważniejsze elementy kwalifikacji do leczenia chirurgicznego padaczki:
- rozpoznanie rodzaju napadów
- brak poprawy mimo leczenia farmakologicznego
- zlokalizowanie ogniska padaczkorodnego (RM, SPECT, PET, EEG z użyciem elektrod podtwardówkowych lub głębokich)
- ocena sprawności i lateralizacji mowy i pamięci (badanie neuropsychologiczne, test Wady - wstrzyknięcie barbituranu do tętnicy szyjnej w celu krótkotrwałego zablokowania czynności tej półkuli)
- ocena stanu psychicznego
Przewlekłe następstwa padaczki
• SUDEP (nagły nieoczekiwany zgon chorego na padaczkę)
20-krotnie większe ryzyko nagłego zgonu niż u osób bez padaczki
• Zaburzenia emocjonalne i poznawcze (związane z uszkodzeniem mózgu, chorobą podstawową, ograniczeniami w podejmowaniu pracy, trudnościami w kontaktach społecznych)
• Działania niepożądane leków
• Stygmatyzacja społeczna
Postępowanie doraźne podczas napadu padaczkowego
• Zabezpieczenie przez obrażeniami
• Udrożnienie dróg oddechowych (w razie potrzeby usunięcie wydzieliny z jamy ustnej i gardła, podanie tlenu)
• Ułożenie w pozycji bocznej ustalonej
• Obserwacja do odzyskania przytomności
• Nie należy podawać leków przeciwdrgawkowych!
• Chory z pierwszym w życiu napadem padaczkowym wymaga hospitalizacji
• Większość chorych z ustalonym wcześniej rozpoznaniem padaczki może wrócić do domu pod opieką drugiej osoby
– jeżeli nie podejrzewa się, że wystąpienie napadu wiązało
się z innym stanem wymagającym diagnostyki i leczenia
STAN PADACZKOWY - co to
- Stan padaczkowy to stan spowodowany niewydolnością mechanizmów odpowiedzialnych za przerywanie napadu padaczkowego lub inicjacją mechanizmów, które prowadzą do nieprawidłowo przedłużającego się napadu (po czasie t1)
- Stan ten może prowadzić do długotrwałych następstw (po czasie t2), w tym do śmierci neuronów, ich uszkodzenia oraz zaburzeń sieci neuronalnych w zależności od rodzaju i czasu trwania napadu padaczkowego
Stan padaczkowy - kiedy podjąc leczenie
- Czas t1 to moment, po którym należy rozważyć lub podjąć leczenie stanu padaczkowego
- Czas t2 określa moment, po którym leczenie to powinno być bardziej zdecydowane w celu zapobieżenia długotrwałym następstwom
- Czasy te są różne w zależności od rodzaju stanu padaczkowego
STAN PADACZKOWY - RODZAJE
- Drgawkowy stan padaczkowy
- Niedrgawkowy stan padaczkowy
Początkowe postępowanie ogólne w stanie padaczkowym
- ocena i kontrola drożności dróg oddechowych i wentylacji
- monitorowanie gazometrii (kwasica metaboliczna i niedotlenienie - utrzymanie drożności dróg oddechowych i podawanie tlenu)
- monitorowanie EKG i ciśnienia tętniczego.
- Dożylne podanie tiaminy (100 mg) i glukozy (50 ml 40%), jeżeli zachodzi taka potrzeba
- pilny pomiar: stężeń leków przeciwpadaczkowych, Na, K, Mg, morfologia krwi z rozmazem, czynność wątroby i nerek
- Należy pilnie określić przyczynę stanu padaczkowego, ponieważ może ona sama w sobie wymagać leczenia
Stan padaczkowy - farmakologiczne leczenie
Początkowe leczenie farmakologiczne uogólnionego
drgawkowego stanu padaczkowego i niedrgawkowego stanu
padaczkowego:
- Diazepam i.v. (10 mg)
- Bezpośrednio po nim fenytoina i.v. (18 mg/kg, nie szybciej niż 50 mg/min)
Uwagi:
• Lekiem z wyboru jest lorazepam(0,1 mg/kg i.v., najczęściej 4 + 4 mg i.v.), ale lek nie jest zarejestrowany w postaci dożylnej w Polsce)
• W warunkach przedszpitalnych można podać 5 mg diazepamu i.v.
• Niekiedy alternatywą dla fenytoiny jest kwas walproinowy (10- 15 mg/kg w szybkim wstrzyknięciu i.v., potem wlew 1-1,5 mg/kg/godz)
Uogólniony drgawkowy stan padaczkowy, który nie reaguje na początkowe leczenie lekami przeciwdrgawkowymi:
Uogólniony drgawkowy stan padaczkowy, który nie reaguje na początkowe leczenie lekami przeciwdrgawkowymi powinien być leczony w OIOM
• Można podjąć próbę podania fenobarbitalu i.v. (20 mg/kg, z szybkością 30-50 mg/min)
Następnie podanie jednego z leków znieczulenia ogólnego (konieczne monitorowanie zapisu EEG w celu wykluczenia dyskretnego stanu padaczkowego mimo leczenia):
• Tiopental (3-5 mg/kg iv w bolusie, potem 1-2 mg/kg co 2-3 min. aż do opanowania drgawek; potem stały wlew dożylny z szybkością 3-7 mg/kg/godz.)
• Midazolam(0,2 mg/kg w bolusie, potem wlew ciągły z szybkością 0,05-0,4 mg/kg/godz.)
• Propofol (2-3 mg/kg w bolusie, potem 1-2 mg/kg aż do opanowania drgawek, a potem wlew ciągły z szybkością 4-10 mg/kg/godz.)
