typfall 6: LM i livets slutskede Flashcards
vad innebär vård i livets slutskede
vård riktas mot symtomlindring och livskvalité
behandling som syftar till att minska framtida sjuklighet omvärderas då möjlighet till nytta minskar i takt med att biverkningar tolereras sämre
gör dokumenterad LM-genomgång
- kritisk ifrågasätt vad har har nytta av nu (inte sen)
spara LM med symtomlindrande effekt kortsiktigt, LM med preventiv effekt ska seponeras
när ska man börja sätta ut LM
när pat inte kan äta, tydligt palliativt skede
= måste då ta diskussionen, beslut i dialog med patient när i tiden man ska börja sätta ut LM
faktorer att ta hänsyn till vid utsättning av LM
- prognos, återstående livslängd
- hur belastande är det för pat att ta sina LM
- effekt av LM resp effekt om de seponeras
- alternativa admin-vägar
- åter patienten fortfarande
- DM LM - njursvikt: opioider, morfin, ACEI
- hjärtsvikt: den prognosförbättrande behandlingen (ACEI/AARB, betablockad, MRA) är även symtomlindrande, ha kvar annars risk för symtomökning
princip för seponering av LM med exempel från typfallet
profylaktiska LM ska sättas ut, har man lång lista vill man sanera LM
- atorvastatin ut (vissa läkare hävdar dock att man kan få reboundeffekt, sätt ut och tillbaka igen vid symtom)
- behepan ut, folacin ut
- NSAID: ut
atrovent vid KOL VILS
kvar, symtomlindrande
vätskedrivande VILS
välbehandlade hjärtsviktspatienter har bara vätskedrivande vb för symtomlindring vid dekompensation, ha kvar som vb-LM
burinex
loopdiuretika
- bättre vid svullen tarm och el-rubbningar/pH-störning
- har man ingen effekt på furix kan man prova burinex
metolazon
indikation ödem vid njursjukdom då andra terapier inte har effekt
hindrar resorption Na i henles slynga/prox tubuli, utsöndrar lika mycket Cl/Na
samma effekt som tiazider, bra vid mycket låg GFR < 20
citalopral VILS
värdera behov, trappa ut, vid behov in igen
risk för blödning ff.a. vid AK/NSAID, QT-förändringar
doxycyklin VILS
slutför behandling av KOL-ex
- symtomlindring
skriv vårdplan för hur hantera ny KOL ex
andra tankar om RAAS-blockad
vissa menar att det ger symtomlindring i sent pall skede vid hjärtsvikt
dock lyfter andra läkare problem med BT/el-rubbningar som kan ge problem vid försämring, kan då förhindra utrymme att ge furix för symtomlindring
kan tänka sätta ut för att spara på BT-marignaler så man kan ge furix, om riktigt jobbiga symtom ger man dock furix trots lågt BT
hur tänka kring insulin VILS DM
insuin bolusdoser t.ex. abasaglar 8-10 E tm
gräns socker 15-20
undvik hypoglykemi
metoprolol flimmer VILS
kvar pga flimmer ger jobbiga symtom
om man sätter ut måste man drabba ut
ex på LM som måste drabbas ut
PPI
SSRI
betablockad
omeprazol
jobbigt med gastrit
trappa ut
panodil
kvar
- iv, lösning
prednisolon KOL-ex
har kvar för kuren KOL-ex samma princip som AB
sedan underhållsdos för lederna
om jobbig beredning kan man ge betapred
waran
svårt
- sätt ut: intragerar med LM, njursvikt gör att NOAK är bättre inte kan ges, högrisk patient för både blödning/trombos, svårt att förutse vad som händer vid justering, resonera med patienten, lutar åt utsättning pga profylaktisk behandling, svårt att följa PK adekvat kapillärt när man slutar äta (mål 2-3)
- kvar: andra resonerar att man vill ha kvar waran då vi seponerat andra LM som kan ge blödning (NSAID) varpå vi vill skydda mot VTE, sen palliativ fas ut
hur tänka inför symtomlindrande beh
vilka symtom har patienten och vilka kan tänkas uppkomma
mot befintliga symtom stående behandling regelbundet, mot ev. framtida symtom sätt in vb dosering
tänk på pareneteral admin när pat inte längre kan svälja
tips
haldol för att behandla smärta inte dumt ff.a. om man snabbt måste upp i höga doser opioider för smärtkontroll
- ge 1 mg haldol för stabilisering
vätska/dropp?
när Na stiger (155-160) får man konfusion, då kan man ge lite vätska
generellt restriktiv med vätska i pall fas då multiorgansvikt föreligger, vätska kan ge symtom
ange doser och symtomlindring i pall kittet
- oro, ångest
- midazolam 5 mg/ml 0.25-0,5 ml
- sc/iv - smärta
- morfin sc/iv
- individuell dos, ingen maxdos
- vb dos 1/6 av dyngsdosen - andnöd
- morfin vb-dos (1/6 dyngsdosen) - terminal konfusion
- haldol 5 mg/ml sc/iv, 0.2-0.5 ml
- individuell maxdos - illamående
- haldol - rosslig andning
- glykopyrron sc (robinul 0.2 mg/ml 1 ml, max 3 ml) - furix
- 10 mg/ml
- 2-4 ml, ingen maxdos
take home - vad måste man alltid göra vid symtom
eftersök orsak
behandla enbart det som är bevärande för pat
sc > iv när pat inte kan ta po LM
styr behandling utifrån subjektiva besvär
varför är robunul bra
antikolinergika som inte passerar BBBB och därmed inte ger samma antikolinerga biverkningar
varför är midazolm bra
kortare halveringstid är diazepam, färre aktiva metaboliter, mindre ack risk, kan ges sc
varför mår man illa
massa orsaker
- el-rubbning
- förstoppning
- ventrikelretention
- svampinfektion
- smärta
- hyperglykemi
- ångest
- ICP
hur ska man tänka kring behandling av illamående utifrån orsak
diffust/konstant
- halopridol ev + betametason
ICP: betametason
opioidutlöst
- haloperidol men flera alt finns
rörelseutlöst
- skopolaminplåster
ventrikelretention
- metoklopramid 10 mg x3
- DA-R blockad + motilitetsökande
ångestutlösande
- oxazepam har antiemtisk effekt
hur handlägga konfusion
- fundera över orsak
- smärta, infektion, illamående, organsjukdom, el-rubbning, LM etc
- obs att lindrig konfusion inte ger lidande, hyperaktiv konfusion ska behandlas - halopreidol (eller klometiazol om pat kan ta po)
- vid otillräcklig effekt midazolam-tillägg
- om ej effekt kontakt pall exp för ev. sedering palliaitvt
tips kring smärtlindring
om starka opider kan paracetamol sättas ut, vid svår inflammatorisk smärta kan NSAID ges sc/Iv (parecoxib)
hur ges opioider VILS
sc pump bra alt sc var 4e h
vid högre doser lämpligt att byta till hydromorfon pga mer potent
fentaylplåster vid stabilt opioidbehov, kan kompleteras med sc doser vb eller övergång sc
vad påverkar transdermal behand negattivt
kakexi
hypoalbuminemi
torr hud
LM vid sjukdom som bör fotgå
anti - ep så länge som möjligt
- senare kong beh med lågdos midazolam alt
insulin
- kan ofta avslutas när pat slutar dricka/äta, avsluta po behandling när man inte kan ta po behandling
- målglukos 10-15, undvik hypoglykemi
- bolusdos abasaglar tm 8-10E
betametason iv vid hjärntumör
AB VILS???
kan ha plats som symtomlindring, kan vara svårt att bedömma infektionsparametrar (infektion eller tumörbelastning)
evidens finns för symtomlindring vid UVI, annars sparsam för andra infektioner
när kontakt med spec inom pall vård
svårbehandlad smärta, illamående, ångest, konfusion eller andra symtom hos patient i pall sjukdomskede
behov av spec pall insatser utöver de farmakologiska, t.ex. komplicerade psykosociala eller existentiell problematik
hur värdera symtom vid pall vård
IPOS enkät
bra smärtlindring vid förstoppning
targiniq
- oxikodon+naloxone
när ska man tänka fentylblåster
vid konstant behov av opioider och en dyngsdos 20-40 mg morfin
- 12 mikrogram plåster
take home opioider
opioidbehov är individuellt, maxdos finns inte, så länge pat inte blir cerebralt påverkad behöver man inte vara orolig för höga doser
mer om pumpar vid morfin
om tablett/plåster inte är möjligt används sc tillförsel via pumpar (kontinuerlig smärtlindring), om svängande smärta kan man ge bolusdoser via pump.
Om pat behöver stora doser morfin parenteralt och det inte rymms i en injektionsspruta kan man byt till hydromorfon (palladon) som är 5 ggr så potent som morfin.
biv kortison
sömnsvårigheter
ulkus
hyperglykemi
vilka indikator finns för kortison VILS
lindrar hv vid hjärntumörer, smärta vid skelettmetastaser eller trycksymtom från tumör
ruburerande behandling: upppiggande/stärkande
- 0.5 mg 8x1 betapred
