föreläsning 2: utredning/handläggning vid misstänkt kog sjukdom Flashcards
första instans vid misstanke om kog sjukdom
PV
vilken roll har PV
prevention: riskfaktorer (HT, DM)
basal utredning/diagnostik
behandling
stöd patient/anhöriga hela förloppet
årliga uppföljningar
koordinera vård och omsorgsinsatser, samverka med kommunal verksamhet
omhändertagande svåra beteendemässiga och psykiska symtom (BPSD) i senare stadie av sjukdom
pall vård vid demens
viktig samverkan vid kog sjukdom
regionens hälso och sjukvård + kommunal omvårdnad:
- vårdbehovet kommer ändras under sjukdomsförloppet, aktuellt med olika insatser i olika skeden
- ex. närståendestöd, hemtjänst, växelvård, sjukhem, gruppboende, dagvård
varför görs kognitiv utredning
för att utesluta behandlingsbar åkomma
för att få rätt vård, behandling och omsorg
förklaringsmodell för symtom för förståelse personligen samt av omgivningen
personcentrerad anpassning
stöd till anhöriga
varför görs basal kognitiv utredning - repetion
för att undersöka och kartlägga om person har kognitiv sjukdom som beror på demenssjukdom eller annan sjukdom med liknande symtom
hitta personer i behov av utvidgad utredning
vilka funktionsnedsättningar som finns och hur man kan minimera dem
innehåll i en basal kognitiv utredning via VC
- strukturerad anamnes
- bedömning av fysisk/psykiskt tillstånd
- blodprover, EKG
- radiologi hjärnan
- kognitiva tester: MMSE+klocktest
- anhörigintervju
- strukturerad bedömning av funktion/aktivitetsförmåga
vad ska ingå i anamnes
- bred anamnes för att kartlägga symtom
- inklusive anamnes närstående
- enket-form bra för att inte missa domäner/symtom
ex: kognitiva/somatiska symtom, debut av symtom/duration, påverkan på vardagliga funktioner, nuvarande/tidigare sjukdomar, hereditet, riskfaktorer (alkohol), tidigare funktionsnivå, utbildning/arbete, LM, vapen/bilkörning, ekonomi
bedömning av fysisk/psykiskt tillstånd
somatiskt status + neurologisk status
psykstatus
BT + ortostatism
EKG
rimliga blodprover för diffar
blodstatus
CRP, SR
el
TSH
Ca-jon aktivitet
- andra prover utifrån anamnes/symtom
radiologi hjärnan
DT
- neurodegenerativa tecken
- diffar t.ex. kronisk SDH, tumör, vaskulära händelser
- gradering och lokalisation av atrofi/skador
hur ska man resonera kring radiologi hjärnan
radiologi är en pusselbit, kan ej ställa diagnos neurodengerativ sjukdom enbart på radiologi
behöver utgå från pat ålder, atrofi tilltar med ålder även i frisk hjärna, beroende på ålder kan viss grad av atrofi vara normalt
- relatera symtom till bilden: stämmer det
ex på atrofi-fynd radiologi
GCA: normalt åldrande eller kog sjukdom
MTA: medial temporallobsatrofi, hippocamus
Fazekas: skattningsskala vaskulära lesioner (vitsubstansförändringar)
kog tester
pusselbit, finns flera olika tester för basal utredning eller för utvidgad neuropsykologisk testning
MMSE (mini mental status examination) + klocktest i basal utrednsing
mer om MMSE
12 uppgifter, 30 p
- orientering
- uppmärksamhet
- minne
- språk
- visuell konstruktion
mer om klocktest
muntlig instruktion om att sätta visare på visst klockslag
- poäng 1-5
take home basal neurokognitiv utredning
MMSE och KLOCKTEST måste alltid kombineras
alt basal kog testning vid t.ex. språksvårighet/kultur eller vid lägre utbildningsnivå
RUDAS
- påverkas mindre av utbildningsnivå samt av annan modersmål pga går att göra via tolk
- 5 domäner i 6 deltester (minne, omdöme, orientering, visuokonstruktion, språk)
- snabb enkel skattning av global kognitiv förmåga
kompletterande kognitiva tester: varför görs dem
för att bättre kartlägga kog profil
för att ställa diagnos i PV räcker det ej med MMSE/klocktest utan det krävs fördjupad bedömning och samråd med specialist för att komma fram till diagnos
ex på möjliga kompletterande kog tester i PV
MoCa
NKSU: multidomän test
- svaghet pga finns ingen domän för psykomotisk hastighet
AQT
KSB
(beroende på lokal rutin används olika tester)
strukturerad bedömning av funktion och aktivitetsförmåga
teambedömning av ssk/AT
- inför omvårdnadsperspektiv, helhet, behov av stödinsatser
- hembesök: förebygga, vidmakthålla, förbättra aktivitetsförmåga samt utreda och ev anpassa fysisk/social miljö
- AT - observation för bedömning av aktivitetsförmåga
- t.ex. uppgift i köket osv (uppgift inom personlig vård, bostad, fritid eller arbete)
diff-diagnoser till kog sjukdom
kronisk SDH
NPH
tumör
utmattning/stress
psykisk sjukdom: depression, psykos
alkohol/LM-biv
somatisk sjukdom: el-rubbning (hypoNa, hypercalcemi), KOL, DM, hjärtsvikt, tyreoidea, infektion (borrelia, syfilis, AIDS)
vad är lätt att missa som ger liknande symtom kog sjukdom
sömnapné, sömnstörning
tips vid diff neurokognitiv sjukdom vs depression
behandla depression och se om det blir bättre innan diagnos kog sjukdom
vad är SVÅRT att diffa
utmattningssyndrom vs tidig demens
- ofta specialistnivå
om någon har missbruk
kan inte ställa diagnos kog sjukdom om aktivt missbruk
alk/droger kan ge kog symtom akut/långsiktigt (demensliknande)
vad göra när basalutredning på VC ger misstanke om neurokognitiv diagnos
remiss spec mottagning för vidare bedömning
take home normalt åldrande
normalt åldrande ska inte påverka vardagsfunktioner
- möjligen lite långsammare närminne och saker tar längre tid men ej mer än så
när ska patienen till spec-mottagning
- när pusselbit inte stämmer, otydligheter
- pat < 70 år
- snabbt förlopp av kog svikt
- svåra symtom
- misstanke om mindre vanlig demensdiagnos
- stark hereditet
(men ofta klarar PV hela förloppet)
vad gör man på spec-klinik: fördjupad kognitiv utredning
- anamnes: pat, anhöriga, arbetsgivare
- fördjupad kog testning (andra tester, neuropsykologiska tester)
- neuropsykolog vid diff mot psykiatrisk sjukdom eller utvecklingsstörning/IF (ff.a. yngre pat) - praktisk funktionsbedömning via AT
- radiologi
- likvoranalys: inte alltid man gör de på de äldsta
- nuklearmedicinsk bus (FDG-PET; DAT-scan; amyloid-PET) –> på G att bli rutin
vilka analyser i LP ingår (likvormarkörer)
beta-amyloid 42
beta-amyloid kvot
total tau
fosfo-tau
neurofilament
finns det plasmamarkör för neurodegenerativ sjukdom
ja p-NDL (allmän markör för neurodegenerativ sjukdom)
uppmärksamhetsstörning eller minnesproblem?
tycker man saker är intressant underlättar det minne/inlärning
är man inte uppmärksam skapar man inte minne
ibland svårt att diffa mellan uppmärksamhetsstörning eller minnesproblem
ex på utredningsgång AD
minnesnedsättning + likvormarkörer + radiologiska fynd
= diagnos klar (AD)
Om man inte hade haft tillräckligt för diagnos är FDG-PET ett alternativ
vad gör man när man fått AD-diagnos
- skriftlig/muntlig info
- åb med anhöriga, ta stöd av checklista vid informationsgivande - kontaktperson
- stöd i hemmet
- olika beroende på vart man är i förloppet, omvärdera regelbundet - aktualisera hos kommunens demensteam
- tandvårdskort
- rätt till gratis tandvård vid demens - anhörigutbildning
- vapen och körkort
- planera uppföljning
- överväg medicinsk behandling
får man köra bil vid demenssjukdom
demenssjukdom är ej förenligt med körkortsinnehav, undantaget är lindrig kog nedsättning och mild demensgrad efter bedömning
(uppmärksamhet, EF, insikt/omdöme, visospatiell, psykomotisk hastighet, global funktion)
dvs AD i tidigt fas får köra bil
varför får inte person med LBD köra bil
pga de har mer påverkan på uppmärksamhet och visuospatiellt beteende tidigt
- därmed får de troligen inte köra bil trots mild demensgrad
hur tar man någons körkort
muntlig överenskommelse
om man tror att överenskommelsen kommer brytas får man anmäla till transportstyrelsen
om pat vägrar utredning gör man utredningsanmälan till transportstyrelsen
obs underläkare kan göra utredningen men anmälan till transportstyrelsen måste kontra-sig av leg läk
hur tar man någons vapen
samma principer som för körtkort, skritlig anmälan till polismyndighet (är man olämplig för bil är man ofta olämplig för vapen)
vilka LM finns som alternativ vid AD
- acetylkolinesterashämmare
- donepezil, rivastigmin etc - NMDA-R antagonist
- memantin
acetylkolinesterashämmare
vilka: AD, blanddemens, LBD
hur: hämmar nedbrytning av Ach i synapsklyftan, störst effekt tidigt stadium av sjukdom pga fler friska nervceller kvar (kan förstärka synapsen)
biv: magbesvär, trötthet, illamående, sömnstörning
tips rivastigmin
finns som plåster, bra om mycket biverkningar
varför EKG inför acetylkolinesterashämamre
vagoton effekt av LM (bradykardi, block)
- KI om AV-block II
- försiktig om bradykardi vid insättning
take home om acetylkolinesterashämmare
påverkar symtom ej sjukdomsprogress
individuell effekt: 1/3 bättre, avstannat progress resp ingen effekt alls (men om man slutar ofta snabb försämring)
vilka kan få NMDA-R antagonist memantin
vilka: AD, blanddemens, LBD, BPSD-indikation
- dvs inbland sätter man in det på annan diagnos pga finns effekt mot BPSD
effekt och KI memantin
blockerar NMDA-R, minskad effekt av glutamat och skadliga Ca flöden i CNS
försiktig om känd EP eller låg kramptröskel
- kan försöka om välbehandlad EP
biv memantin
yrsel
hv
somnolens
förstoppning
TRAPPA IN LM
hur sätter man in LM vid AD
kombinationen av ach-I och memantin bäst
- man sätter in ett LM i taget med målet kombinationsbehandling om tolerans (några månaders mellanrum för insättning)
med kombination finner man 1 år innan behov av SÄBO
framtiden för AD behandling
sjukdomsmodifierande behandling
- aktuellt nu är AK som påverkar utveckling av beta-amyloida plack
- lösligt beta-amyloid minskar
- 2 preparat godkända
- riktade mot sjukdom i tidigt stadie
icke-farmakologisk behandling vid kog sjukdom
- kost, fysisk aktivitet (återhämtar hjärnan, strukturerar upp synapser), social aktivitet
- korrekt behandling av andra somatiska sjukdomar och riskfaktorer inklusive tandvård (för att tillgodose sig nutrition)
- lågaffektivt bemötande
- resonemang, komplexa sammanhang
- inte konflikt i onödan pga ger stress och då sämre kog funktion
BPSD
beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom
vad är BPSD
uppstår ofta vid måttlig-svår demens, beror på demenssjukdomen, beror på att man inte kan tolka sina egna signaler och förmedla vad man behöver hjälp med
= symtom på unmet needs
dvs alltid något som stör patienten, behov som inte tillgodoses
symtom: agressivitet, skrik-rop, motorisk oro, plockighet, störd dyngsrytm, hallisar, illusioner, vanföreställningar, ångest, depression
vad göra vid BPSD
- kartlägg symtom
- vad beror de på
- optimera basala behov (näring, smärta, elimination osv), optimera närmiljö, minska stimuli, lågaffektivt bemötande/omhändertagande - LM genomgång + medicinsk bedömning
- bemötandeplan, ibland LM (sista utvägen)
- utvärdera insatser, följ symtomutveckling
kommunal omsorg
- behovsbedömning
- demensteam/ssk
- dagverksamhet
- SÄBO eller annan form av växelvård/boende
- god man vs förvaltare
tips tips kring åtgärder vid kog sjukdom
lätt att man bara sätter in LM, många gånger är dock helheten viktigare
- omsorg i fokus innan LM
- koppla in kommunala team (remiss demensteam)
- gör medicinsk bedömning
- tänk på insatser för att behålla funktion (struktur, daglig aktivitet, social miljö)
när kan god man/förvaltare bli aktuellt
om person behöver hjälp att bevaka sin rätt, förvalta egendom eller sörja för sin person
- tillgodser behov, ger personen en röst
uppföljning vid demenssjukdom
syfte: bedömma demenssjukdomen, dess konsekvens och behov av medicinsk/psykosocialt stöd samt se till att de tillgodoses
- obs att förloppet ändras, andra insatser blir aktuella
minst en årlig uppföljning, viktigt med samarbete PV/kommun
- i tidigt skede ev via spec klinik, senare utremitteras pat till VC
vad är viktigt vid återbesk
LM
kognition
funktionsförmåga
AT
andra sjukdom
nutritionsstatus
tandstatus
omsorgsbehov, beviljade biståndsinsatser
ev BPSD symtom
generellt om uppföljning
- 1 ggr/år eller oftare vb
- ofta via PV eller stödinsatser via demensteam
- desto sjukare man blir desto mindre viktigt blir neurokognitiva tester, fokus ist funktion/ADL/boendesituation
- medicinsk bedömning, ev. förnyad kog testning
- LM genomgång alltid, men ff.a. vid BPSD
- aktivitetsbedömning: funktion/ADL
- anhöriguppföljning
- uppdatera vårdplanen (insatser, typ av vård, vad vill pat)
- SIP: samordnad individuell planering ff.a. viktigt om flera aktörer är inblandade
tips vid uppföljning
finns enkät man kan följa
- “uppföljning demenssymtom”
även anhöriga får svarar på frågorna
detta är testning utifrån tidigare utredning/demensgrad, symtomuppföljning, anhöriganamnes
kvalitetsregister för kog sjukdomar
swedem-reg
sammafattning
vid misstanke om kognitiv svikt, gör basal demensutredning
utredningen är ett pussel, ingen del kan ensamt ge diagnos
glöm inte att ta ställning till körkort och vapen
behandling är inte bara LM, men LM kan vara till nytta
uppföljning viktigt för patienter/närstående
