föreläsning 1: kognitiva sjukdomar och konfusion Flashcards
orsaker till sviktande hjärna
- normalt åldrande
- lindrig kognitiv störning (utan sjukdom)
- ångest/oro, depression
- stress
- förvirringstillstånd/konfusion
- hjärntumör
- annan somatisk sjukdom
- kognitiv sjukdom (demenssjukdom)
kognitiva domäner - vilka finns
- komplex uppmärksamhet
- hålla kvar, selektera, dela uppmärksamhet
- bearbetningshastighet - exekutiva förmågor
- planera, fatta beslut, arbetsminne, mental flexibilitet, byta strategi - minne och inlärning
- närminne, korttidsminen, långtidsminne
- inprägling - språk
- expressivt tal
- receptiv tal (förstå) - perceptuella-motoriska förmågor
- visuell perception, konstruktionsförmåga (köra bil, hitta i okänd miljö) - social kognition
- uppfatta känslor, förstå andra människor
om problem med komplex uppmärksamhet har man svårt med
svårt med mulipla stimuli, kan göra en sak i taget
lättstörd
tankeverksamhet tar längre tid
problem med exekutiva förmågor
kanske inte kan utföra en hel handling
- planera, initiera, utföra
problem med minne/inlärning
typiskt kognitiv sjukdom: följer ej med i samtal, upprepar sig
problem med språklig förmåga
vid kognitiv sjukdom kan man få svårt med benämning
- beskriver kring föremål etc istället för att benämna vad det heter
problem med social kognition
vid kognitiv sjukdom kan man betee sig utanför ramar
saknar insikt
olämpligt beteende
konsekvenser av kognitiv sjukdom
kognition
känslor: ändra känslouttryck
beteende
vad baseras diagnostik för kognitiv sjukdom på
baseras på anamnes (patient, annan välinformerad patient, klinikerns uppfattning) OCH neuropsykologisk testning eller annan kvantifierad klinisk testmetod
kriterier för kognitiv sjukdom DSM V
A: signifikant nedsättning från tidigare funktionsnivå inom en eller flera kognitiva domäner
- baseras på anamnes SAMT betydande nedsättning std neuropsykologisk testmetodik eller annan kvantifierad testmetodik
B: den nedsatta kognitiva funktionsförmågan begränsar personens självständighet i vardaglig aktivitet
C: den nedsatta kognitiva funktionsförmågan förekommer inte uteslutande i samband med delirium
D: den nedsatta kognitiva funktionsförmågan kan inte bättre förklaras av annan psykiatrisk ohälsa
symtomutveckling vid kognitiv sjukdom
baseras på funktionsnivå över tid
1. preklinisk fas: patologiska förändringar hjärnan utan nedsatt kognitiv förmåga/funktion
- lindrig kognitiv nedsättning: kognitiva besvär, kan anpassa sin vardagsaktivitet med mer eller mindre medvetna strategier, svårt att lära in nya saker (t.ex. lära sig nya datorprogram på jobbet), omgivning märker ej av så mycket
- mild (demensgrad med progress av kog nedsättning, begränsningar i ADL)
- måttlig
- svår kognitiv nedsättning
dvs kog funktionsnedsättning börjar smygande och progriderar över tid
hjärnan och åldrande
normalt åldrande innebär tillräckligt bevarade funktioner för att upprätthålla vardagsaktiviteter
- viss atrofi (<30%)
- minskad plasticitet
- vissa strukturer i hjärnan påverkas mer
obs dock finns stor reservkapacitet i hjärnan, därmed sällan stora problem
faktor som ökar risk för demens
social isolering
- hjärnan är plastiskt organ som behöver stimuleras
ex på kognitiva funktioner som påverkas med åldern
- syn, hörsel, känsel (varseblivning)
- språk: samma…
- minne: episodiskt minne minskar (sämre inlärningsförmåga, längre tid att få fram saker ur minnet, ofta kan man kompensera med erfarenhet)
- procedurminne samma - högre funktioner: problemlösning (byta fokus), kreativitet, spatial förmåga (orientering)
konfusion - vad är det
akut hjärnsvikt
- akut påkommen störning av de högre hjärnfunktionerna inklusive perception, orientering, uppmärksamhet
- varierar över dygnet
- tydlig förändring av habiutaltillstånd
ALLTID bakomliggande orsak –> leta
kan alla drabbas av konfusion
Ja, det finns en konfusionströskel som man får sätta i relation till hjärnans reservkapacitet
Reservkapaciteten ökar tom 20 åå, med ålden minskar reservkapaciteten, snabbare reduktion om kognitiv sjukdom
vid akut påfrestning kan man hamna under konfusionströskeln, allt handlar om påfrestningens grad, dvs har man kognitiv sjukdom krävs mindre påfestning för att utlösa konfusion
viktig saker att känna till om konfusion
hög mortalitet, hög morbidiitet, stort lidande för paitenten
ofta reversibelt
vanligt
vanligt omhändertagande kan förvärra tillståndet (flersal, LM, smärtlindring), dvs måste anpassa miljö/omhändertagande för att komma tillrätta med konfusionen
symtom vid konfusion
störd vakenhetsgrad
förvirring (desorienterad x 4 tid/rum/person/situation)
fluktuationer över dygnet
störd dygnsrytm
känsloinstablitet (agressiv, irriterad, hantera känslor svårt)
hallucinationer, vanföreställningar, illusioner
desorienterade tankar/tal
konc svårigheter
neurologiska symtom
beteendestörning
vad kan utlösa konfusion
- somatisk sjukdom (infektion, MI, stroke)
- fall, trauma, operation
- undernäring, intorkning, urinretetnion/förstoppning
- hypotoni, hypoglykemi
- smärta, sömnbrist
- LM, abstinens, NY milljö
LM i relation till akut konfusion
finns det nya LM, ändrad dos, utsatt/pausat nyligen?
fundera över interaktion, elimination/njurfunktion
CNS-påverkan (antikolinergika, opioider, psykofarmaka)
VIKTIGASTE FRÅGAN: vad kan jag ta bort, vad bör jag ta bort
hur behandlar man konfusion
- behandla orsak, fastställ utlösande faktor (oftast flera)
- bred utredning (somatiskt, miljö) - optimera vården
- lågaffektivt bemötande (uttrycka sig enkelt, lugn/ro, tid)
- upprätthålla naturliga funktioner (mat/dryck, elimination)
- lugn miljö, bra belysning, tydlig dygnsrytm
- underlätta patientens kognition (fönster så man ser om det är ljust/mörkt)
- låg stimuligrad (ej tv osv)
PERSONALKRÄVANDE
när kan konfusion vara svårbedömt
om psykossjukdom i botten svårt
ovanligt att äldre debuterar med psykossjukdom
är kognitiv sjukdom en folksjukdom
ja en av de stora folksjukdomarna
- medelsvår-svår kognitiv sjukdom cirka 130k (20k nya fall/år)
- stor samhällskostnad
- påverkar hela familjen
riskfaktorer för kognitiv sjukdom
ÅLDER (starkast)
- incidens fördubblas var 5e år efter 65 åå
- vid 90 åå har > 40% kognitiv sjukdom
- 70% av pat är > 75 år
APOE e4
- sårbarhetsgen för alzheimer
- apolipoprotein som transporterar blodfetter
om 2 alleller för e4 8-10 ggr ökad risk för AD (om en allell dubbel risk)
- förekommer normalt i befolkningen
högt BT, höga blodfetter i medelåldern, övervikt, DM, CVD, MES
höga värden homocystein, inflammatoriska markörer
depression
låg SES
rökning
skyddande faktorer för kognitiv sjukdom
- hög utbildning: kognitiv reserv
- antihypertensiv behandling
- skyddar mot CVD/stroke
- viss evidens för att det enskilt skyddar mot utv av demens - intellektuell stimuli/aktivitet
- fysisk aktivitet
- kaffe, fiskolja (låg evidens)
nya forskning som man tror mycket på avseende risk för kognitiv försämring
man tror mycket på multiintervention pga komplex risksituation med genetik/levnadsvanor samt sjukdomstillstånd i hjärnan
- ex: diet, träning, kogntiv träning, vaskulär risk-övervakning
har sett att man kan minska kognitiv försämring hos patienter med hög risk för kognitiv sjukdom
take home: vad ska du göra för att inte få demens :)
diet
träning
vikt
rök EJ
alzheimer sjukdom: bakgrund
vanligaste diagnosen vid kognitiv sjukdom (70%)
primärdegenerativ kognitiv sjukdom
olika debutålder
- 97% ≥ 65 år
- tidig debut om < 65 år
smygande debut med progress
vilka kognitiva bortfall ses vid AD
temporo-parietala bortfall
- episodisk minnesnedsättning
- atrofi mediala temporalloben
- tidigaste symtomen
- svårt att prägla in ny information, senare svårt att benämna kända föremål - svårt med tids och rumsorientering
- svårt att förstå mer komplexa sammanhang (parietalt)
- språkliga svårigheter
- praktiska svårigheter
- läsa, skriva, räkna, hitta
riskfaktorer för AD
ålder
kvinna
hereditet
hur stor andel av alla AD-fall beror på hereditet
familjär förekomst 1-2% av alla mutationer, det innebär 50% risk för insjuknande
sårbarhetsgenen är APOE e4
- heterozygot: 3-4 ggr ökad risk
- homozygot: 8-10 ggr ökad risk
obs att 15% av befolkningen har denna gen men utvecklar inte demens, svagare koppling till sjukdom desto äldre man blir
vilka två förklaringsmodeller finns till AD patofys
- amyloidkaskad-hypotesen
- tau-hypotesen
OBS att dessa protein ses i viss mån vid normalt åldrande samt andra demenssjukdomar men inte i samma usträckning som vid AD
resultatet är atrofi av hjärnan pga nervcellsdegeneration ff.a. pyramidceller temporalt/parietalt/frontalt
- påverkar kolinerga/noradrenerga/serotonerga/dopaminerga kärnor
vad är ampyloida plack
amyloid är en grupp av extracellulära proteininlagringar med
- gemensam morfologi
- beta sheeted struktur) - affinitet för specifika färgämnen
- karaktäristiskt utseende under polariserat ljus
vad är amyloidos
kliniska sjukdomar som orsakas av stora inlagringar av amyloid (AD är inte en amyloidos)
vid AD sker ansamling av beta-amyloid till extra cellulära senila plack
beskriv amyloid-kaskad hypotesen ÖVERSIKTLIGT
DENNA HYPOTES FÖRESLÅR ATT INLAGRING AV BETAAMYLOID ÄR DET INITIERADE STEGET I SJUKDOMSUTVECKLINGEN
bA42 –> SENILA PLACK –> TAU INLAGRING –> NEURONFÖRLUST –> DEMENS
vad innebär familjär AD
beror på mutation i APP-genen
- duplikation av APP-genen eller mutation i enzym som klyver beta-amyloid
vilka personer får tidigare plackbildning
patienter med downs (21x3) får tidigare plack med risk för AD
beskriv amyloidkaskad hypotesens DJUPGÅENDE FULL ON NERD
- mutation i APP (amyloid precursor protein) alt PS1/2 (gamma-sekretas)
- APP är ett precursorprotein till amyloid som finns på kromosom 21, det kan klyvas på olika sätt via gamma-sekreteas, klyvning till bA42 ger proteinet hög aggreggationstendens - bA42 ökar
- bildning av oligomerer samt extracellulära plack
- monomer alfahelix - beta-sheeted monomer - oligomer - protofibrill - plack - påverkad synaps
- gliacellsaktivering: inflammation, ROS
- påverkade kinaser med hypofosforylering av tau
- bildas då neurofibrillära nystan intracellulärt (Tau) - neurondysfunktion, neurondöd, störd neurotransmission
= demens, primärt spridning i neocortex senare djupare delar och hela hjärnan
nya LM på gång vid AD
AK mot protofibriller
- minskar försämring med 25% efter 18 månader
beskriv tau-hypotesen
tau finns i nervcellernas axon
- stabiliserar axon genom bindning till mikrotubuli
- viktig för transport i axon och därmed för nervcellernas funktion
vid fosforylering binder proteinet sämre till mikrotubuli, det sker då istället intracellulär proteinaggregation av hyperfosforylerat tau
sämre nervcellsfunktion/död
spridning först mediala temporalloben –> amygdala/hypocampus –> temporalt/parietalt/frontalt (ej motoriska/sensoriska cortex)
obs med neurofibriller
starkt koppling mellan mängden neurofibriller och kognitiv dysfunktion
kritik till tau-hypotesen
neurofibrillära nystan ses vid många andra sjukdomstillstånd och är ej specifikt för AD
- sekundär reaktion på nervcellsskada snarare än sjukdomsdrivande?
kritik amyloidkaskad hypotesen
patofys ej helt klarlagd
APP viktigt för regernation av nervceller efter skada på hjärnan, mängden plack kanske snarare är en konsekvens av att hjärnan försöker reparera hjärnskador??
resultat i hjärnan vid avancerad AD
atrofi av hjärnan som kan ses radiologisk
medial temporallobsatrofi (MTA) stadie 0-4
- fazekas: skala för att bedömma förändringar i vit substans radiologiskt
mild kog störning: hippocampus
mild demens: temporalt/parietalt
måttlig demens: mer utbrett, även frontalt
svår demens: mer generellt
annan radiologi i framtiden: ej klinisk praxis
PET-amyloid eller tau
- ökat upptag temporalt/parietalt/frontalt
likvoranalys vid AD
typiskt
- sänkta nivåer beta-amyloid 42
- sänkt beta-amyoid-kvot (Ab42/Ab40)
- förhöjt fos-tau (mer specifikt)
- förhöjt total tau (grad av neuronal skada, mindre specifikt)
- neurofilament: axonal skada, hög vid många sjukdomar som påverkar nervsystemet inklusive AD
när kan total tau stiga
stroke, AD, FT/LB-demens
normalt vid PD
andra diffar till sänkta niver Ab42
LB/FT-demens
vaskulär kognitiv sjukdom: bakgrund
- förekomst: 15-25%
- förekommer ofta tillsammans med AD (desto äldre man blir ökar sannolikhet för AD lesioner hjärnan samtidigt)
- riskfaktorer: samma som för CVS (BT, lipider, rökning)
kognitiv sviktprofil vid vaskulär demens
varierande profil beroende på vävnadsskadans typ, lokalisation och storlek
störningar i frontala-EF dominerar
- långsam mental process hastighet
- nedsatt förmåga att skifta uppgifter
- svårt att planera, utföra, initiera, genomföra handling
- nedsatt uppmärksamhet
- nedsatt verbalt flöde
- minnesnedsättning: ofta lindrigare
- frontallobsdemens: initiativlös, tappar socialt samspel, apati
bra diff mellan AD och VD avseende minnesnedsättningarna
minnesnedsättning kan vara lindrigare vid VD, dessa patienter drar ofta nytta av ledtrådar
vid AD är minnessnedsättningen tydligt symtom som progriderar
typer av vaskulär demens
- multiinfarkt: kortikala/subkortikala infarkter
- symtom utifrån storlek/lokalisation
- ofta svåra sekvele varpå dessa inte kommer till minnesmottagningen
- svårt att testa dessa kognitivt men tänk på att kog kan vara nedsatt - strategiska infarkter
- talamus, hippocampus, capsula interna, gyrus angularis
- områden viktiga för kognition
- ex talamus: nedsatt initiering/motorik/EF men bevarat minne - subkortikal infarkt
- vitsubstansförändringar, lacunära infarkter - övrigt
patofysiologi till VD
storkärlssjukdom –> stora kortikala/subkortikala infarkter
- plötslig debut, återhämtar sig till viss del men ej fullt ut
småkärlssjukdom –> små subkortikala infarkter (t.ex. strategiska infarkter) eller diffusa vitsubstansförändringar
- progression över tid, kog symtom smygande
utredning VD
anamnes
- riskfaktorer för CVS, stroke
- tidsmässiga samband: cerebrovaskulär händelse vs symtomdebut (svårt om småkärlssjukdom)
- symtomprofil
klinik
- psykiska symtom: depression, apati, affektinkontinens/blödighet, beteendestörningar
- fluktuerande symtom: mer desorienterad på kvällen när hjärnan är trött eller på morgonen pga sömn
status: neurologiska fynd
- gångstörning, ostadighet, fallepisoder
- dysartri
- hemipares, facialispares
- reflexassymetri
- koordinationsstörning
- urininkontinens
kognitiva tester
- instrumentet bör vara känsligare för flera typer av kognitiva avvikelser men ff.a. EF (dvs inte bara minnesdomäner)
- ex. trail making-test A, stroop test
förlopp
- trappstegsliknande vanligen
- kan vara smygande eller plötslig vid stroke
varför är vaskulär demens svårt för patienten
ofta inte minnesnedsättning, pat för därmed inte förståelse för sin kognitiva sjukdom
hur behandla vaskulär demens
optimera riskfaktorer: HT, DM, lipider
AK/trombocythämmare om indicerat pga grundsjukdom
AD LM om AD-komponent
TAKE HOME: TÄNKE PRIMÄR OCH SEKUNDÄRPREVENTIVT
Lewy body demens: bakgrund
10-15% av de med kognitiv sjukdom
- varierar beroende på neuropatologiska eller kliniska diagnoskriterier
typiskt: mår generellt SÄMRE än AD, konsumerar mer omsorg, väldigt insiktsfulla i sin sjukdom
kognitiv sviktprofil vid LBD
- långsammare motorik, tanke, svarslatens
- gång, balanssvårigheter
- EF
- relativt gott minne initialt
- visospatiell nedsättning, avståndsbedömning svårt
- autonom påverkan: inkontinens, ortostatism, impotens, svettningar, förstoppning
kriterier för LBD-diagnos
- sannolik diagnos: 2 kärnsymtom eller 1 kärnsymtom + 1 associerat symtom
- möjlig diagnos 1 kärnsymtom eller ≥ 1 associerat symtom
KÄRNSYMTOM
- kognitiva funktioner fluktuerar med påtaglig variation i uppmärksamhet och skärpa
- återkommande visuella hallucinationer som är detaljerade och verklighetstrogna (insikt, skilj från psykos)
- parkinsonistiska drag som utvecklas efter kognitiv funktionsnedsättning
ASS symtom
- stört beteende under REM-sömn (lever ut drömmer, motorisk aktiv)
- uttalad neuroleptikakänslighet
samsjuklighet AD/PD/LBD
AD: parkinsonistisiak symtom kommer sent i sjukdomsförloppet
- LP: lewy body låga, amyloida plack stiger, neurofibriller stiger
PD: kognitiva symtom i senare skede av sjukdomen, minst 1 år efter motoriska symtomdebuten
- LP: lewy bodies höga, amyloida plack låga, neurofibriller låga
LBD: kognitiva symtom innan eller samtidigt som PD-symtom (inom 1 år)
- lewy bodies höga
- amyloida plack normalt
- låga neurofibriller
vad är lewy bodies
inklusionskroppar/aggregat av alfa-synuclein protein
vidare utredning vid LBD
datSCAN (dopamin R)
- syfte att visuellisera presynaptiska dopamintransportörer i striatum/nucleus caudatus
- nedsättning vid LBD (ej vid DA/FTD)
behandling LBD
- specifika LM: acetylkolinesterashämmare, memantine (NMDA-R antagonist)
- symtomlindring: princip jobbigast först
- ortostatism (sätt ut LM, stödstrumpor, förhållningsregler, effortil alfa/beta1-agonist, florinef, midodrin)
- parkinsonism: L-dopa, fysisk aktivitet
- hallisar: acetylkolinestaras-I
- depression: SSRI
- sömnstärning: acetylkolinesterashämmare, mirtazapine, melatonin
- fluktuationer, trötthet: planera sovitd
OBS stor försiktighet med neuroleptika: KI KI KI
- risk akut neuroleptika syndrom som är dödligt
hur verkar memantine
spänningsberoende icke-kompetetiv NMDA-R antagonist
modulerar effekten av förhöjda glutamatnivåer som ger neuronal dysfunktion
kognitiv sjukdom vid PD
2-3% av pat med kognitiv sjukdom
personer med PD har 5 ggr ökad risk för demens jmf övrig befolkning
- ökad risk vid: hög ålder, långvarig sjukdom, balans-gångstörning
sviktprofil vid parkinson (kog sjukdom av parkinson typ)
mental förlångsamning
- ff.a. koncentrationssvårighter
uppmärksamhet
minne (mildare än AD)
EF
brist på energi
behandling demens vid PD
medicinöversyn
- ta bort LM med antikolinerg effekt
acetylkolinesterashämmare
symtombehandling (som vid LBD)
typiska traid-symtom vid parkinson
hypokinesi (bradykinesi)
rigiditet
tremor
atypisk parkinsonism
PSP: progressiv supranukleär pares
CBD: cortikobasal degeneration
PSP - typiskt
- extrapyramidala symtom
- rigiditet bål/nacke
- klumpig gång
- balans
- vertikal blickpares
- svåljningssvårigheter
CBD
EPS
akinesi, rigiditet
apraxi
alien limb
sensoriska bortfall
frontotemporallobsdemens
olika former
1. beteendevariant +- motorneuronsjukdom
2. primär progressiv afasi (PPA)
- semantisk variant (svPPA): fel ord, benämningar svårt
- nonfluent agrammatic variant: hackigt tal
- logopenic variant
- PSP
- CBD
- FTD-ALS (dvs med ALS motorneuronsjukdom)
vad styr frontalloben
känslor
empati
social interaktioner
flexibilitet
planering, beslut
språk
omdöme
impulskontroll
vilka symtom ses vid FLD
personlighetsförändring
omdömeslös
bristande empati, omtanke
svårt med planering/EF
språkstörning
miljöstyrd: dvs agerar på stimuli (ohämmat beteende)
förekomst FLD
5% av demenspat oavsett ålder
20% av yngre demenspateinter (stark hereditet)
50% har släktingar med neurodegenerativ sjukdom (ALS, atypisk PD, demens)
vanlig mutation vid FLD
C9orf72
- finns andra mutationer som ger genetisk länk mellan familjär FTD och ALS
radiologiska förändringar vid FLD
atrofi frontalt: beteendevariant
atrofi mediala temporalloben vänster: semantisk variant
diagnostik FLD
kan va svårt att fånga tidigt vid screening
lägg till: anamnes från anhöriga, neuropsykologisk testning, logoped, MR, FDG-PET (nedsatt frontalt), LP, SPECT
behandling PLD
behandlina symtom: depression, oro, agressivitet
omvårdnadsinsatser
övrig zebra vid kog sjukdom
Creutzfeldt Jacobs
- prionsjukdom
- snabb progress 1-2 år
- snabb demensutveckling (minne, frontala symtom, konfusion)
- neurologiska symtom: myoklonus, ataxi, ögonmotorik, EP)
- utred med MR, LP (protein 14-3-3 stiger + tau), EEG (sharp waves)
- genetisk utredning
- anmälningsplikt
andra sjukdomar som kan påverka kognition
borrelia
HIV
