föreläsning 4: palliativ vård Flashcards
dödendet i vår samtid - hur ser det ut?
vi lever längre
mer kroniska sjukdomar och utdraget döende
döendet rör vården mer idag
döende mediakliseras: fokus behandling, meningslösa behandlingar forsätter tills döden vilket sker på bekostand av andra insatser (lindrande, stöttande)
statistik om döden
md livslängd: K 85 år män 81 år
20% dör akut, 80% långsamt med gradvis försämring (förutsätt)
40% på sjukhus vs SÄBO, 20% hemma
nästan 80% får info om tillståndet
vad är palliativ vård: socialstyrelsen
hälso och sjukvård i syfte att lindra lidande och främja livskvalité för patienter med progressiv obotlig sjukdom/skada som innebär beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt organiserat stöd till närstående
palliativ vård WHO
palliativ vård bygger på ett förhällningssätt som syftar till att förbättra livskvalité för patienter och de närstående, genom att förebygga och lindra lidande genom tidigt upptäckt, bedömning och behandling av smärta samt fysiska/psykosociala/andliga problem som kan uppkomma i samband med livshotande sjukdom
vad innebär pall vård
lindra smärta eller andra plågsamma symtom
bekräfta livet och beakta döden som en normal process
inte påskynda eller fördröja döden
integrera de psykosociala och andliga aspekterna av patientens vård
stödja patienten att leva så aktivt som möjligt fram till döden
stödja närstående under pat sjukdom och deras sorgearbete
tvärprofessionellt förhållningsätt för att rikta sig mot pat/anhörigas behov
främja livskvalité som kan påverka sjukdomsförloppet positivt
vara tillämplig i ett tidigt sjukdomsskede tillsammans med andra terapier som syftar till att förlänga livet samt även andra us som behövs för att bättre förstå och ta hand om plågsamma kliniska komplikationer
IAHPC def pall vård
aktiv vård med helhetsyn av person i alla åldrar med allvarligt lidande på grund av svår sjukdom och särskilt personer nära livets slut, vården syftar till att främja livskvalité för den sjuke och närstående. Svår sjukdom ska uppfattas som varje akut/kronisk sjukdom och/eller tillstånd som ger påtaglig nedsättning av AT och som kan leda till långvarig försämring, handikapp och/eller död.
vilka läkare ska hantera pall vård
alla läkare som ger aktiv behandling ska kunna hantera palliativa vårdinslag
modeller för palliativ vård
- traditionell modell
- antingen eller, tydlig brytpunkt från aktiv behandling till palliativ vård - gradvis övergång från aktiv till palliativ vård
- integrerad modell
- t.ex. vid hjärtsvikt
- parallellt
är palliativ vård ett vårdinnehåll eller organisation?
- förhållningssätt/vårdinnehåll
- medbestämmande: identifiera pat mål/värderingar
- ifrågasätt nytta
- lindra multidimensionellt, helhetssyn
= skapa plan för patienten - anslutning till palliativ vårdorganisation
- olika tillgångar och organisationer i sverige
- t.ex. rådgivningsteam, hemsjukvård etc
hur är den palliativa vården organiserad i sverige
- allmän palliativ vård
- 80% kan skötas inom allmän pall vård, dvs inom all vård och omsorg - spec pall vård
- 20% av döende har mer komplexa behov som kräver spec utbildning i pall medicin
ex: rådgnivnsteam, multiprofessionella team, hospice (pall boende), pall slutenvård
framtiden inom palliativ vård
finns nationell arbetsgrupp inom pall vård som ska utveckla kunskapsstöd, vårdförlopp för kunskapsstyrning för en mer personcentrerad och sammanhållet vårdförlopp för palliativ vård
vad måste bli bättre i sverige inom pall vård
tillgång till pall vård ser olika ut i landet med omotiverade skillnader
- vart man bor, diagnos, otillräckliga resurser
mål att förbättra pall vård för alla pat oavsett diagnos samt öka personcentrering
det förutsätter att man kan identifiera pat i pall fas samt har resurser att erbjuda informerade samtal och erbjuda pall vård
varför viktigt att identifiera svårt sjuka/döende
för att bedöma/planera för vårdbehov
- symtomlindring, kontaktvägar till vården, plan
minska lidande pat/anhöriga
ge patienten chans att själv fundera på vad de vill
- vårdform, plats, vårdbegränsningar etc
- viktigt att sätta igång planering när pat kan uttrycka vad de vill via samtal om pall inriktning
take home
svåra samtal idag underlättar för svåra beslut i framtiden
vanliga symtom i palliativ sjukdomsfas
oavsett diagnos ofta liknande symtom, döende har liknande symtom som bör behandlas
vanligt: trötthet, fatigue, smärta, andnöd, avmagring, matleda, periodisk förvirring, depression
hur dör man - 4 modeller
- plötslig död
- terminal sjukdom
- brant backe - organsvikt
- upp och ner men succ försämring - skörhet
- långsam avtackling med ackumulering av sjukdomar
hur ser cancer-döendet ut som exempel
ofta hög funktionsnivå i början på sista året, sänkt funktion sista 3 månaderna
sjukdomsspecifika tecken på försämring: kakexi-syndrom (viktnedgång, aptitlöshet, dysfagi, munntorrhet), förvirring, dyspne, leukocytos, lymfocytopeni, CRP, hyperkalcemi
snabb avtackling kan förväntas
hur ser döendet ut vid organsvikt
flukturerande funktionsnedsättning, påtaglig nedsatt funktion sista 3 månaderna
mer frekventa skov, progressiv försämring
sjukdomsspecifika tecken på försämring vid hjärtsvikt
NYHA 3b-4: vilodyspné eller vid mild ansträngning
upprepade inläggningar pga hjärtsvikt
svåra symtom trots optimerad behandling
tilltagande njursvikt
sjukdomsspecifika tecken på försämring vid KOL
återinläggning pga KOL
svår sjukdom t.ex. FEV < 30%
nedsatt fysisk aktivitet
anorexi
svårt med organsvikt
återhämtar sig allt sämre efter exacerbation, svårt att veta vilken försämring som blir den sista
förlopp vid skörhet
nedsatt funktionsnivå sista året, stort behov av hjälp sista månaderna. Långsam avtackling eller akut försämring pga komplikation pga multisjukdom
gradvis försämring av fysisk funktionsnivå
låg gånghastighet
viktnedgång, svaghet
förlopp vid demens
gradvis försämring av fysisk funktionsnivå och kognition
stort ADL behov
dysfagi, ätproblem, viktnedgång
återkommande feber
pneumoni
identifieringsinstrument för patienter i livets slutskede
- PIG
- prognostic indicator guidance
- identifierar personer med kort förväntad överlevnad - SPICT
- supportive and palliative care indicator tool
- identifierar vårdbehov hos svårt sjuka
- syfte att identifiera pat med svår livsbegränande sjukdom i syfte att kunna planera för behov och god vård, inte prognostiskt
- utgår från generella indikatörer för försämrad hälsa samt sjukdomsspecifika
- se över behandling/vårdplan
PIG utformning
- 3 frågor:
1. skulle du bli förvånad om patienten dör inom närmaste månaderna-dagarna?
- finns generella tecken på allmän försämring/avtackling som lett till ökat behov av vård eller plan att avstå från livsuppehållande behandling?
- Finns sjukdomsspecifika tecken på försämring
avseende PIG och förväntansfrågan
hög träffsäkerhet för att identifiera patienter som närmar sig livets slut
- lättare vid cancer jmf skovvis sjukdom
vad är generella tecken på avtackling
nedsatt funktionsnivå/PS
- ökat behov av ADL-stöd
- ligger mycket
avancerad sjukdom med instabila eller tilltagande komplexa symtom
svarar sämre på behandling, minskad reversibilitet
sämre nut-status: aptitlöshet, viktnedgång > 10% 6 månader
flera akuta inläggningar
s-alb < 25 g/l dåligt prognostiskt tecken avseende nutrition/sjukdomsgrad
kan man ge en tid för när döendet kommer ske
svårt att svara på den frågan
vi hoppas på det bästa och många dagar kvar, men vi behöver han plan för när en försämring kommer
dvs troligt vårdbehov är det som är intressant
samtal om döden
patientsäkerhetslagen: öppen information om sjukdom, prognos, vård
olika samtal om döden
- framtidssamtal vid svår sjukdom
- vid allvarlig sjukdom - brytpunktssamtal vid övergång till vård i livets slutskede
- eller när vården på annat sätt ändrar riktning
vad innebär övergång till vård i livets slutskede
övergång till vård i livets slutskede när det huvudsakliga målet med vården ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande
dvs etiskt beslut om vårdinriktning som bygger på medicinsk bedömning och/eller patientens vilja
vad bör ingå i ett brytpunktssamtal vid övergång till VILS
- ändring av målsättning med vården
- vad är viktigt?
- pat och ev anhörigas önskan/värdering - skapa delaktighet och valfrihet i vården
- vad göra, vad avstå
- planera - dokumentera vårdplan
- etablera tydlig kontaktväg och praktiskt stöd
vad bör man utförska vid brytpunktssamtal
hela människan
- mening
- relationer
- sammanhang
- erfarenhet
- kultur
- värderingar
- existentiella frågor, rädslor, problem
vad göra vid upprörda känslor från pat/anhöriga vid brytpunktssamtal
var påläst, fundera kring valet av vårdens riktning
inlyssnande
sammanfatta
validera
pedagogik: berätta om skäl till vårdens inriktning pedagogiskt, sammanfatta vad du sagt
- kunskap baseras på vetenskap, klinisk erfarenhet, etik och juridisk
ska man svara på frågan hur lång man har kvar
vad tror pat själv=
svara alltid ungefär i enheter
- månader
barn som närstående
olika åldrar innebär olika behov
vem ska informera?
- föräldrar
- vården
- kurator, barntraumateam
- pall enhet?
praktiska problem
- vem ska barnet bo hos
- orosanmälan?
- finns andra nyckelpersoner i närheten?
begrepp - terminal fas
- terminal: ände
- terminal fas
- patient i livets allra sista fas
- somnolent, äter/dricker ej, cirk förändringar, cheyne-stokes andning - preterminal fas
- svårt sjuk, men vaken, trött, sämre aptit,, vilar mycket - tidig palliativ fas
- obotbar sjukdom
- mår bra, mål att förlänga livet med aktiv sjukdomsbromsande behandling - sen palliativ fas
- sjukare, fler symtom, målsättning med vård ff.a. livskvalite och symtomkontroll
roburerande
stärkande behandling
- t.ex. steroider som ges i upppiggande syfte
lidandens 4 dimensioner
fysiskt: smärta
psykiskt: oro, ångest
socialt: relationsproblem, ensamhet, anhörigas situation
existentiellt: livsfrågor, mening, skuld, hopplöshet
= pall vård ska förebygga/lindra lidande i alla dessa bemärkelser
begreppet total pain
helhetssyn på lidande med flera dimensioner
ångest, ensamhet och dödsångest kan förstärka fysiska symtom (smärta, andnöd etc) och omvänt kan svår smärta ger mer dödsångest
dvs lidande i olika dimensioner påverkar varandra
hur lindra lidande
medicinskt
praktiskt
etiskt
planering för symtomlindring/trygghet
- anamnes
- vad är viktigt för patienten
- vilka symtom finns - us
- ev. vidare utredning - planera åtgärd
- information
- vårdplan
- tänk igenom framtida behandling vid annan akut sjukdom som kan tillstöta
- förebygg, ordinera i förväg - god omvårdnad, trygghet
- team, flera kompetenser behövs - praktiskt
- om något tillstöter, vem ska kontaktas?
- kontaktvägar till sjukvården
vanliga symtom i livets slutskede
ångest, oro
smärta
andnöd
illamående
terminal förvirring
rossling andning
ångest/oro - beh
- icke-farmakologiskt
- taktil massage, samtal, mediation/avslappning - LM
- midazoam 5 mg/ml 0.3-0,5 ml sc
- oxascand 5 mg vb
smärta - beh
behandla utifrån smärttyp
1. nociceptiv: opioidkänslig
2. neurogen: gabapentin/pregabalin, saroten (ej känslig opioider)
3. skelettsmärta: NSAID/steroider mest effektivt
smärtanamnes
start
utveckling
utbredning
karaktär
intensitet (VAS 0-100/NRS 1-10)
tips vid opioidbruk smärta
långverkande opioid som grund, vid genombrottssmärta ordinerar man snabbverkande vb
vb dosen är 1/6 av dyngsdosen
glöm ej samtidigt förstoppningsprofylax
glöm ej antiemetika vb: vissa mår illa, ha med på listan
opioider och njursvikt
undvik morfin/kodein
- ackumuleringsrisk aktiva metaboliter
- myoklona ryckningar, allodyni/hyperalgesi hud
säkra preparat är: fentanyl, metadon
försiktig användning av: hydromorfon, oxykodon
vid dysfagi - behandlingsalternativ
oral lösning
plåster: fentanyl
supp: ketobemidon
injektion sc
pump: sc/iv/spinal
- kan hanteras även i hemmet via hemsjukvården
- räcker 1 dygn sedan får man fylla på, kan kombinera olika LM (t.ex. morfin/ångestdämpande)
- fördel då man får mer jämn plasma-konc och kan förebygga symtomgenombrott och vb doseringar, slipper återkommande injektioner
- “kostsamt”
tips
pall medicin har bra erfarenhet om vilka LM som kan blandas och inte även om fass säger annat
- t.ex. morfin/ångestdämpande i pump ok
vid andnöd
fundera alltid över orsak
- rikta behandling om möjligt
svaghet bra vid livsuppehållande behandling och hypoxi men svag indikation vid dyspné/hypoxi i VILS (kan ha dyspne utan hypoxi o vise versa)
opioider lindrar, syrgas lite effekt
- samma dos som vid genombrottssmärta
illamående
rikta behandling mot genes
- förstoppning, svamp, opioidutlöst, ICP-stegring
drug och choice: haldol 1-2 mg/dygn
andra alt:
1. antihistamin: rörelseillamående pga opioider
2. neuroleptika: haldol
3. steroider: cytokiner, svullnad kring t.ex. tumör
4. propofol lågdos. om inget annat fungerar
anorexi-kakexi
orsakas av: aptitlöshet, nedsatt kalorii-intag, inflammatoriska cytokiner som ger metabola/hormonella förändringar med katabol fas, förslust muskler/fett
- trots näring svårigheter att bygga upp vävnader
beh: betapred 0.5 mg 8x1 kan hjälpa under en period (roburerande): återfår aptit en tid, ges som en kur, effekt ej ihållande
TPN i VILS?
förlänger INTE överlevnad och lindrar INTE symtom
ger snarare symtom: illamående, övervätskning
när ger man TPN
om patienten förväntas ha månader kvar i livet och pga svårigheter att svälja alt ileus inte får i sig näring
hur samtala med patienter/anhöriga om TPN/dropp
att äta mindre är naturlig del av döendet
finns inget som visat att det är besvärligt för patienten
att ge TPN i VILS är inte kopplat till förlängd överlevnad eller symtomlindring
TPN kan ge illamående, övervätskning, sämre mående
dropp i VILS
ökar risk för ödem, pleuravätska, ascites
inga positiva vinster
- förlänger inte livet
- att avstå helt okej
när dropp i VILS
ev om patient har besvär relaterat till dehydrering, kan då minska myoklonier, sedering och förvirring
terminal förvirring
plockighet, hallisar, oror
haldol bäst effekt 1-3 m/dygn
rosslig andning
slem i luftvägar som ej kan hostas upp
ljudet beror på osillerande rörelser i övre lufvägar vid andning
- lyssna på lungorna: ödem?
ger inte stress hos pat men jobbigt för anhöriga att lyssna på
behandling av rossling andning
- icke-farmakologiskt
- sidoläge, ändra läge
- sugning munhåla
- samtal anhöriga - farmakologiskt
- antikolinergika
- minskar produktion slem
- robinul 0.2 mgx4 sc (glycopyrrolat)
- risk oro, munntorrhet
andra alternativa preparat vid rosslig andning: likvärdiga effekt som robinul
buscopan (spasmolytika)
morfin-scopolamin
LM genomgång i VILS
rensa listan
- alla förebyggande LM ut (trappa ut SSRI, PPPI, betablockad)
utvärdera effekt av symtomlindrande LM
tips vid hjärtsvikt
hjärtsviktsLM är både symtomlindrande och förebyggande, ha kvar
insulin - beror på DM-typ och matintag
typ 1 behöver insulin länge
vid DM2 kan man troligen sätta ut pga äter mindre och tolererar högre glukosvärden
LMH?
om trombossjukdom/LE kan man ha kvar ganska länge
hur ska man dosera LM
va inte rädd med dosering/dosökning
använd principen PROPORTIONALLITET I FÖRHÅLLANDE TILL SYMTOM
ge inte mer än vad som behövs för att lindra, om svåra symtom dock ok att ge hög dos, om man oavsiktligt får en överdos är det ok
sammantaget den sista tiden i livet
ökad trötthet, sover mer
äter, dricker mindre
cirk ändras: perifer kyla, marmorering
förändrad andning: oregelbunden, cheyne stoke
–> process tar olika lång tid
vad sker efter döden
- timmar kvar på sal för avsked
- den döda tvättas, kläs - om dödsfallet var väntat kan ssk notera döden, om dödsfallet ej väntat läkare konstaterar dödsfallet
- skriver ID-lapp till kroppen - dödsbevis inom ett dygn, dödsorsaksintyg
- beslut om obduktion eller ej
- kropp till bårhus
- anhöriga tar kontakt med begravningsbyrå
uppföljning efter död
efterlevnadsstöd
- kontakt med anhöriga efter 6-8 v
- frågor? patologisk sorg eller behov av stödkontakt?
