typfall 2: psykiatri hos äldre

Question 1

diffar i patientfallet: passivitet, inaktivitet, oföretagsamhet, minnesnedsättning, trötthet, långsamma rörelsr

Answer 1

biopsykosocialt perspektiv viktigt vid bedömning då många geriatriska besvär är multifaktoriell

1. somatisk sjukdom: anemi, inflammation, malignitet, el-rubbning (hypoNa, hyperCa), CVS, LM-biverkningar, hypotyreos, KOL/hjärtsvikt, DM, begynnande demens, PD
2. psykatri: depression, psykos, ångest, missbruk, anpassningsstörning pga livskris/sorg (ex förlust anhöriga)
3. socialt: relationer, bristande KASAM/meningsfullhet
4. transkulturellt perspektiv: reaktion på livshändelser, särskild upplevelse

Question 2

vad kan ge anpassningsstörningar

Answer 2

efter pension, förlust av anhörig, förlust kroppsliga förmågor eller reducerad aktivitetsförmåga

Question 3

varför är transkulturellt perspektiv viktigt

Answer 3

viktigt då olika generationer av människor motsvarar subkulturer med olika referenser, normer och sätt att kommunicera sjukdom

samma perspektiv kan innebära att minoritetsperspektiv, genusperspektiv eller intersektionella perspektiv hjälper vården att förstå mening/funktion i kommunicerande av olika symtom

Question 4

handläggning av fallet

Answer 4

1. anamnes: somatisk symtom, psykiatrisk mående nu/tidigare, social situation
   - gärna anhöriganamnes
   - fokus symtom, funktionsnedsättning, livssituation i helhet
2. undersökning
   - somatisk us, VP, neurologi, prover, EKG, vikt
   - psykiatrisk status
   - kogntivit status: orientering, koncentration, abstraktionsförmåga, förmåga att lämna tidsmässig anamnes
   => brett pga geriatrisk multifaktoriellt perspektiv

Question 5

insatser mot depressiva tillstånd

Answer 5

psykosocialt stöd
dagvård
antidepressiva LM

Question 6

CGA

Answer 6

comprehensive geriatric assessment
- innebär kompletterande bedömningar av ett multiprofesionellt team för bättre helhetsbild
- t.ex. AT för ADL-bedömning/kognition, fysio, kurator/psykolog etc

Question 7

take home fallet

Answer 7

geriatriska tillstånd ofta multifaktoriellt
leta bredd
flera sjukdomar kan föreligga samtidigt

Question 8

problem för multisjuka äldre med perspektiv personcentrerad vård

Answer 8

sjukvården har många spec verksamheter med organspecifika perspektiv istället för biopsykosociala modeller

personcentrerad vård/omsorg innebär att man tar utgångspunkt för personens upplevelse, resurser och behov. Istället för att fokusera på diagnoser fokuserar man på patienten. En central del är samarbete med patienten (som är expert på sig själv och sin upplevelse och sitt hälsofrämjande arbete) och personal med yrkeskompetens
- delat beslutsfattande
- förutsättningar för autonomi stärks genom individanpassad dialog, beaktning för syn/hörsel, taltempo, abstraktionsförmåga

Question 9

hur behandla depressiv episod

Answer 9

1. värdera symtombild mha skattningsskalor
   - kognition, somatiska diffar måste värderas
2. ta reda på sårbarhet, utlösande/vidmakthållande faktorer
   - patientens förklaringsmodell till besvär
   - motivation till behandlingsalternativ
   - socialt nätverk, dagliga aktiviteter, meningsfull sysselsättning
   - sömn, nutrition
3. suicidrisk, suicidförebyggande åtgärder
4. antidepressiv behandling

Question 10

evidens och antidepressiv behandling äldre

Answer 10

evidens för antidepressiv behandling till äldre är begränsad ff.a. vid multisjukdom/skörhet men samma typer av antidepressiva rek till äldre som för vuxna

std är multimodal behandling (icke-farmakologisk + LM) där icke-farmakologisk behandling ska prioriteras (pga multisjuklighet, polyfarmaci, farmakologiska förändringar)

Question 11

icke-farmakologisk beh

Answer 11

1. samtal: stödsamtal, KBT, problemlösningsterapi
2. individanpassad fysisk aktivitet, ensamhetsförebyggande åtgärder, beteendeaktivering, social planering

Question 12

farmakologisk behandling

Answer 12

SSRI: sertralin

mirtazapine (alfa-blockad)

generellt: individanpassade val, beakta biv, start low go slow för att minska biv

utvärdera biv efter 1-2 v, effekt efter 4-6 v

obs generellt är utvärdering och individanpassning viktigare än valet av initial intervention vid antidepressiv behandling pga så olika vad som är hjälpsamt vid depression, för övriga interventioner anpassas utvärdering efter metod/patient

Question 13

basal kog utredning på VC

Answer 13

MMSE + klocktest ALT MoCA
- generellt är moCA svårare än MMSE och är mer sensitiv vid lindrig kognitiv nedsättning (11 deltester, 30 p, klocktest ingår)

Question 14

andra basala kognitiva tester

Answer 14

AQT
KSB
RUDAS: kulturell, modersmål, utbildningsnivå

Question 15

fördjupad kog testning

Answer 15

görs av AT/psykolog, valet av test anpassas till frågeställningen

även bra med ADL-bedömning via AT (fördjupad bedömning av kognitiv funktion under praktisk funktionsbedömning)

Question 16

hur tänka vid depression med diff kog sjukdom

Answer 16

om patienten försämras långsiktigt eller om kognitiva besvär kvarstår trots antidepressiva
- anamnes inklusive anhöriga (neurokognitiv symtomenkät)
- LP
- radiologi (ev MR, PDG-PET)

Question 17

innan antidepressiva LM

Answer 17

EKG
blodprover
LM-interaktion

finns KI?

Question 18

vad innefattar CGA

Answer 18

1. somatisk perspektiv: besvär som kan bidra till symtom
2. socialt: socialt nätverk kvantitativt/kvalitativt, känslomässiga/fysiska stöd för patienten
   - förebygg ensamhet, inaktivitet, känsla av meningslöshet
   - behov av nätverkskontakt, SIP med kommunen?
3. delaktighet vid beslut om handläggningen
   - ska eftersträvas i förhållande till patientens autonomi

Question 19

neurokognitiv testning vid missbruk

Answer 19

habiutaltillstånd viktigt

vid missbruk vanligt med vaskulära förändringar varpå man ofta landar i blanddiagnos (alk-demens, demenssjukdom)

kräver 6 mån abstinens innan man gör bedömning av demens

Question 20

kan man utreda patient för demens vid konfusion

Answer 20

nej, möjligen finns underliggande demens men måste vara i habiutaltillstånd

kan förbereda med CT, prover etc

Question 21

take home demens och depression

Answer 21

depression kan efterlikna demens (pseudodemens utan organisk sjukdom)

man kan även få depression vid begynnande demens pga lägre funktion —> sjukdomarna påverkar varandra

om svårt att diffa börja att behandla depression och utvärdera, vid kvarstående kog besvär vidare utredning

Question 22

högutbildade och kogntiv testning

Answer 22

kan kompensera i testsituationen så att man ej får poängbortfall

har man vältränad hjärna måste man vara observant på information i anamnesen även om tester inte visar något, gör ny testning om månader och följ upp, kan vara demens ändå

Question 23

förekomst depression äldre

Answer 23

1-10% > 65 år

vanligare med mildare depressivtet som också kan kräva behandling (subsyndromal depressivtet 10-20%)

högre förekomst hos patienter i somatisk vård, SÄBO, multisjuka

Question 24

orsak depression

Answer 24

biopsykosociala stress-sårbarhetsmodellen (förvärvad/medfödd sårbarhet)
- somatisk sårbarhet: neurodegenerativ sjukdom, somatisk sjukdom, smärta, LM-biv, åldersförändringar (DA/5-HT)
- psykisk sårbarhet: personlighet, kognitiv svikt
- socialt: ensam, konflikt

Question 25

kriterier för egentlig depression DSM 5

Answer 25

minst 5 symtom inklusive kardinalsymtomen
minst 2 veckors duration
lidande/funktionsnedsättning

A: nedstämdhet och oförmåga att glädjas/anhedoni med minskat intresse
B: brist på energi, ökad/minskad motorik, aptitstörning/viktförändring, nedsatt självkänsla/skuldkänslor, tanke-konc störning, meningslöshet/hopplöshet/dödstankar, sömnstörning

obs oro/ångest vanligt men inget kriterie pga ospecifikt

Question 26

sårbarhetsfaktorer för depression

Answer 26

smärta
oro, ångest
aggressivitet
somatisering

Question 27

diagnostik depression geriatriken

Answer 27

1. anamnes
   - kommunikationsanpassning
   - behov av nätverkskontakter t.ex. kommunalt stöd
   - sårbarhetsfaktorer, utlösande/vidmakthållande faktorer, tidigare psykisk ohälsa, suicidrisk
2. kog testning (MMSE+klocktest, kan utvidgas vb), psykiatrisk skattning (MADRS)
3. somatisk status + psykiatrisk status
4. lab: orienterade prover
   - blodstatus, CRP, el, Ca, TSH, glukos, lever, B12/folat, PETH
5. LM genomgång
6. EKG, BT inför beh
7. radiologi hjärnan vb

Question 28

vad gör diagnostik av depression svårt av äldre

Answer 28

samsjuklighet kan komplicera (somatisk, psykiatrisk)

förhållningssätt: CGA behövs för rätt diagnos (fys, psyk, soc, existentiella aspekter)

Question 29

diffar depression

Answer 29

psykiska: beroende, PTSD, kog nedsättning, BP, psykos

somatisk: LM, smärta, tyreoidea, anemi, DM, infektion, neurologisk sjukdom, kardiovaskulär/resp sjukdom

socialt: sorg, relation, ensamhet, stress, inaktivitet, brist på meningsfull aktivitet, kroppslig funktionsnedsättning

Question 30

varför prioriteras icke-farmakologisk beh vid depression

Answer 30

lägre evidens för antidepressiva
polyfarmaci
ökad biv risk

ex. vid lindrig måttlig depression börja utan LM och lägg till vb

Question 31

förstahandsval LM vid depression äldre

Answer 31

SSRI
- sertralin 50 mgx1 7 dagar
- dosöka succ 50 mg/vecka upp till 200 mg

byt preparat vid biv/dålig effekt (annat SSRI eller annan grupp antidepp)
generellt samma måldoser för äldre även om dosberoende biverkningar kan begränsa

Question 32

hur kan man tänka kring symtombaserad algoritm och LM behandling

Answer 32

ångest: SSRI, SRNI

trötthet, konc-svårigheter: SNRI/NDRI

lust, motivation, hypersomni: NDRI

sömn: mirtazapine (vikt+)

Question 33

biv SSRI

Answer 33

ångestökning initialt
illamående
hyponatremi
sexuell dysfunktion
blödningsrisk (trombocytpåverkan)
känslomässig avflackning

Question 34

TCA äldre

Answer 34

relativ KI pga antikolinerga biv
- munntorrhet, förstoppad, konfusion
+ ortostatism, kardiotoxicitet

Question 35

risker för äldre vid antidepressiva

Answer 35

multisjukdom, polyfarmaci och svagare fysiologisk kompensationförmåga ger risk för biverkningar

• förlängd QTc-tid (TdP): ff.a. om hög ålder, kvinna, hjärtsjukdom, hypokalemi, andra LM som påverkar QTc –> detta motiverar reducerade maxdoser av SSRI samt EKG inför insättning
• hyponatremi
• blödning
• EPS
• eliminationsdefekt med längre T1/2

Question 36

om terapirefraktär depression

Answer 36

ompröva diagnos, diffar
CGA
compliance

1. lägg till kombinationen psykoterapi och psykosociala insatser
2. litium som tilläggsbehandling (alt neuroleptika)
3. tilläggsbehandling utifrån symtom
   - t.ex. mirtazapine vid ångest/sömnsvårigheter
   - smärta: SNRI eller gabapentin/pregabalin
   - brist på lust: NDRI
4. ECT ff.a. vid svår/terapirefraktär depression

Question 37

uppföljning

Answer 37

styrs av depressionsgrad, autonomi, nätverk

underhållsbeh minst 12 mån efter remission för att förebygga återfall, vid långvarig sjukdom med varaktig behandling, succ nedtrappning av LM

vid recidiv överväg stämningsstabiliserande LM (litium, lamotrigin) samt icke-farmakologiska medel för återfallsprevention

Question 38

prognos

Answer 38

utan behandling dålig prognos
- konicitet, låg livskvalite, suicid

depression hos äldre ger sämre utfall för aktivitetsgrad, somatisk samsjuklighet, mortalitet