typfall 2: psykiatri hos äldre Flashcards
diffar i patientfallet: passivitet, inaktivitet, oföretagsamhet, minnesnedsättning, trötthet, långsamma rörelsr
biopsykosocialt perspektiv viktigt vid bedömning då många geriatriska besvär är multifaktoriell
- somatisk sjukdom: anemi, inflammation, malignitet, el-rubbning (hypoNa, hyperCa), CVS, LM-biverkningar, hypotyreos, KOL/hjärtsvikt, DM, begynnande demens, PD
- psykatri: depression, psykos, ångest, missbruk, anpassningsstörning pga livskris/sorg (ex förlust anhöriga)
- socialt: relationer, bristande KASAM/meningsfullhet
- transkulturellt perspektiv: reaktion på livshändelser, särskild upplevelse
vad kan ge anpassningsstörningar
efter pension, förlust av anhörig, förlust kroppsliga förmågor eller reducerad aktivitetsförmåga
varför är transkulturellt perspektiv viktigt
viktigt då olika generationer av människor motsvarar subkulturer med olika referenser, normer och sätt att kommunicera sjukdom
samma perspektiv kan innebära att minoritetsperspektiv, genusperspektiv eller intersektionella perspektiv hjälper vården att förstå mening/funktion i kommunicerande av olika symtom
handläggning av fallet
- anamnes: somatisk symtom, psykiatrisk mående nu/tidigare, social situation
- gärna anhöriganamnes
- fokus symtom, funktionsnedsättning, livssituation i helhet - undersökning
- somatisk us, VP, neurologi, prover, EKG, vikt
- psykiatrisk status
- kogntivit status: orientering, koncentration, abstraktionsförmåga, förmåga att lämna tidsmässig anamnes
=> brett pga geriatrisk multifaktoriellt perspektiv
insatser mot depressiva tillstånd
psykosocialt stöd
dagvård
antidepressiva LM
CGA
comprehensive geriatric assessment
- innebär kompletterande bedömningar av ett multiprofesionellt team för bättre helhetsbild
- t.ex. AT för ADL-bedömning/kognition, fysio, kurator/psykolog etc
take home fallet
geriatriska tillstånd ofta multifaktoriellt
leta bredd
flera sjukdomar kan föreligga samtidigt
problem för multisjuka äldre med perspektiv personcentrerad vård
sjukvården har många spec verksamheter med organspecifika perspektiv istället för biopsykosociala modeller
personcentrerad vård/omsorg innebär att man tar utgångspunkt för personens upplevelse, resurser och behov. Istället för att fokusera på diagnoser fokuserar man på patienten. En central del är samarbete med patienten (som är expert på sig själv och sin upplevelse och sitt hälsofrämjande arbete) och personal med yrkeskompetens
- delat beslutsfattande
- förutsättningar för autonomi stärks genom individanpassad dialog, beaktning för syn/hörsel, taltempo, abstraktionsförmåga
hur behandla depressiv episod
- värdera symtombild mha skattningsskalor
- kognition, somatiska diffar måste värderas - ta reda på sårbarhet, utlösande/vidmakthållande faktorer
- patientens förklaringsmodell till besvär
- motivation till behandlingsalternativ
- socialt nätverk, dagliga aktiviteter, meningsfull sysselsättning
- sömn, nutrition - suicidrisk, suicidförebyggande åtgärder
- antidepressiv behandling
evidens och antidepressiv behandling äldre
evidens för antidepressiv behandling till äldre är begränsad ff.a. vid multisjukdom/skörhet men samma typer av antidepressiva rek till äldre som för vuxna
std är multimodal behandling (icke-farmakologisk + LM) där icke-farmakologisk behandling ska prioriteras (pga multisjuklighet, polyfarmaci, farmakologiska förändringar)
icke-farmakologisk beh
- samtal: stödsamtal, KBT, problemlösningsterapi
- individanpassad fysisk aktivitet, ensamhetsförebyggande åtgärder, beteendeaktivering, social planering
farmakologisk behandling
SSRI: sertralin
mirtazapine (alfa-blockad)
generellt: individanpassade val, beakta biv, start low go slow för att minska biv
utvärdera biv efter 1-2 v, effekt efter 4-6 v
obs generellt är utvärdering och individanpassning viktigare än valet av initial intervention vid antidepressiv behandling pga så olika vad som är hjälpsamt vid depression, för övriga interventioner anpassas utvärdering efter metod/patient
basal kog utredning på VC
MMSE + klocktest ALT MoCA
- generellt är moCA svårare än MMSE och är mer sensitiv vid lindrig kognitiv nedsättning (11 deltester, 30 p, klocktest ingår)
andra basala kognitiva tester
AQT
KSB
RUDAS: kulturell, modersmål, utbildningsnivå
fördjupad kog testning
görs av AT/psykolog, valet av test anpassas till frågeställningen
även bra med ADL-bedömning via AT (fördjupad bedömning av kognitiv funktion under praktisk funktionsbedömning)
hur tänka vid depression med diff kog sjukdom
om patienten försämras långsiktigt eller om kognitiva besvär kvarstår trots antidepressiva
- anamnes inklusive anhöriga (neurokognitiv symtomenkät)
- LP
- radiologi (ev MR, PDG-PET)
innan antidepressiva LM
EKG
blodprover
LM-interaktion
finns KI?
vad innefattar CGA
- somatisk perspektiv: besvär som kan bidra till symtom
- socialt: socialt nätverk kvantitativt/kvalitativt, känslomässiga/fysiska stöd för patienten
- förebygg ensamhet, inaktivitet, känsla av meningslöshet
- behov av nätverkskontakt, SIP med kommunen? - delaktighet vid beslut om handläggningen
- ska eftersträvas i förhållande till patientens autonomi
neurokognitiv testning vid missbruk
habiutaltillstånd viktigt
vid missbruk vanligt med vaskulära förändringar varpå man ofta landar i blanddiagnos (alk-demens, demenssjukdom)
kräver 6 mån abstinens innan man gör bedömning av demens
kan man utreda patient för demens vid konfusion
nej, möjligen finns underliggande demens men måste vara i habiutaltillstånd
kan förbereda med CT, prover etc
take home demens och depression
depression kan efterlikna demens (pseudodemens utan organisk sjukdom)
man kan även få depression vid begynnande demens pga lägre funktion —> sjukdomarna påverkar varandra
om svårt att diffa börja att behandla depression och utvärdera, vid kvarstående kog besvär vidare utredning
högutbildade och kogntiv testning
kan kompensera i testsituationen så att man ej får poängbortfall
har man vältränad hjärna måste man vara observant på information i anamnesen även om tester inte visar något, gör ny testning om månader och följ upp, kan vara demens ändå
förekomst depression äldre
1-10% > 65 år
vanligare med mildare depressivtet som också kan kräva behandling (subsyndromal depressivtet 10-20%)
högre förekomst hos patienter i somatisk vård, SÄBO, multisjuka
orsak depression
biopsykosociala stress-sårbarhetsmodellen (förvärvad/medfödd sårbarhet)
- somatisk sårbarhet: neurodegenerativ sjukdom, somatisk sjukdom, smärta, LM-biv, åldersförändringar (DA/5-HT)
- psykisk sårbarhet: personlighet, kognitiv svikt
- socialt: ensam, konflikt
kriterier för egentlig depression DSM 5
minst 5 symtom inklusive kardinalsymtomen
minst 2 veckors duration
lidande/funktionsnedsättning
A: nedstämdhet och oförmåga att glädjas/anhedoni med minskat intresse
B: brist på energi, ökad/minskad motorik, aptitstörning/viktförändring, nedsatt självkänsla/skuldkänslor, tanke-konc störning, meningslöshet/hopplöshet/dödstankar, sömnstörning
obs oro/ångest vanligt men inget kriterie pga ospecifikt
sårbarhetsfaktorer för depression
smärta
oro, ångest
aggressivitet
somatisering
diagnostik depression geriatriken
- anamnes
- kommunikationsanpassning
- behov av nätverkskontakter t.ex. kommunalt stöd
- sårbarhetsfaktorer, utlösande/vidmakthållande faktorer, tidigare psykisk ohälsa, suicidrisk - kog testning (MMSE+klocktest, kan utvidgas vb), psykiatrisk skattning (MADRS)
- somatisk status + psykiatrisk status
- lab: orienterade prover
- blodstatus, CRP, el, Ca, TSH, glukos, lever, B12/folat, PETH - LM genomgång
- EKG, BT inför beh
- radiologi hjärnan vb
vad gör diagnostik av depression svårt av äldre
samsjuklighet kan komplicera (somatisk, psykiatrisk)
förhållningssätt: CGA behövs för rätt diagnos (fys, psyk, soc, existentiella aspekter)
diffar depression
psykiska: beroende, PTSD, kog nedsättning, BP, psykos
somatisk: LM, smärta, tyreoidea, anemi, DM, infektion, neurologisk sjukdom, kardiovaskulär/resp sjukdom
socialt: sorg, relation, ensamhet, stress, inaktivitet, brist på meningsfull aktivitet, kroppslig funktionsnedsättning
varför prioriteras icke-farmakologisk beh vid depression
lägre evidens för antidepressiva
polyfarmaci
ökad biv risk
ex. vid lindrig måttlig depression börja utan LM och lägg till vb
förstahandsval LM vid depression äldre
SSRI
- sertralin 50 mgx1 7 dagar
- dosöka succ 50 mg/vecka upp till 200 mg
byt preparat vid biv/dålig effekt (annat SSRI eller annan grupp antidepp)
generellt samma måldoser för äldre även om dosberoende biverkningar kan begränsa
hur kan man tänka kring symtombaserad algoritm och LM behandling
ångest: SSRI, SRNI
trötthet, konc-svårigheter: SNRI/NDRI
lust, motivation, hypersomni: NDRI
sömn: mirtazapine (vikt+)
biv SSRI
ångestökning initialt
illamående
hyponatremi
sexuell dysfunktion
blödningsrisk (trombocytpåverkan)
känslomässig avflackning
TCA äldre
relativ KI pga antikolinerga biv
- munntorrhet, förstoppad, konfusion
+ ortostatism, kardiotoxicitet
risker för äldre vid antidepressiva
multisjukdom, polyfarmaci och svagare fysiologisk kompensationförmåga ger risk för biverkningar
- förlängd QTc-tid (TdP): ff.a. om hög ålder, kvinna, hjärtsjukdom, hypokalemi, andra LM som påverkar QTc –> detta motiverar reducerade maxdoser av SSRI samt EKG inför insättning
- hyponatremi
- blödning
- EPS
- eliminationsdefekt med längre T1/2
om terapirefraktär depression
ompröva diagnos, diffar
CGA
compliance
- lägg till kombinationen psykoterapi och psykosociala insatser
- litium som tilläggsbehandling (alt neuroleptika)
- tilläggsbehandling utifrån symtom
- t.ex. mirtazapine vid ångest/sömnsvårigheter
- smärta: SNRI eller gabapentin/pregabalin
- brist på lust: NDRI - ECT ff.a. vid svår/terapirefraktär depression
uppföljning
styrs av depressionsgrad, autonomi, nätverk
underhållsbeh minst 12 mån efter remission för att förebygga återfall, vid långvarig sjukdom med varaktig behandling, succ nedtrappning av LM
vid recidiv överväg stämningsstabiliserande LM (litium, lamotrigin) samt icke-farmakologiska medel för återfallsprevention
prognos
utan behandling dålig prognos
- konicitet, låg livskvalite, suicid
depression hos äldre ger sämre utfall för aktivitetsgrad, somatisk samsjuklighet, mortalitet
