tentafrågor Flashcards
dåligt minne (närminne) och tappat gnista efter fruns bortgång ett år sedan: diffar
depression, anpassningsstörning
begynnandedemenssjukdom
basal demensutredning PV
- anamnes: andra sjukdomar, hereditet, missbruk, bedömning av den kognitiva nedsättningens praktiska konsekvenser
- somatisk status, neurologisk status inklusive medfödda reflexer (t.ex. palmometal reflex, sugreflex), psykstatus
- depression
- kognitiv testning MMSE+klocktest alt MoCA - prover: blodstatus, Ca, TSH/T4, B12/folat
- DT-hjärna
viktigaste riskfaktorerna för AD utöver hereditet
hereditet
ålder
kvinnligt kön
2 ärftliga mekanismer för AD
familjär förekomst via ärftlig mutation ELLER förekomst av sårbarhetsgenen APOE4 som ger 3-4 ggr ökad risk i heterozygota fall och 8-10 ggr ökad risk vid homozygot förekomst
hur handlägga misstanke om demens med diff depression
sätt in beh mot depression, men parallellt har kvar misstanken om demenssjukdom
fullfölj demensutredning med CT-hjärna och gör förnyad kognitiv bedömning inom några månader
de 3 viktigaste likvormarkörerna vid AD och hur förändras de vid sjukdomen
beta-amyloid sjunker
total-tau stiger
fosforylerat Tau stiger
beskriv sannolika mekanismer bakom AD i relation till markörer
orsak till AD är ansamling av beta-amyloid i plack extracellulärt ger minskad betamylidnivå (42) i likvor
Total-tau ökar pga neuronalt/axonalt sönderfall samtidigt som fosforylering av tau ökar vilket ger stigande fosfo-tau via oklar mekanism
vilka 2 farmakologiska principer finns vid AD
- acetylkolinesterashämmare (3 olika)
- memantin: NMDA-R antagonist
i tidig sjukdomsfas är acetylkolinesterashämmare förstahandsbehandling om inga KI föreligger
regelverk kring körkort vid demenssjukdom
demenssjukdom utgör hinder för kortkörtsinnehav. Vid lindrig demens kan dock innehav av behörigheterna AM, A1-2, A, B, BE eller traktorkort medges. Regelbunden uppföljning är nödvändigt. Demens bör anses som lindrig om patienten har förmåga att föra ett självständigt liv med ett förhållandevis intakt omdöme
vilka kognitiva funktioner är viktiga för riskfri bilkörning
- uppmärksamhet
- visuospatiala funktioner
- mental flexibilitet
- EF
- psykomotoriskt tempo och omdöme
vad gör man om person med demens motsätter sig indragning av körkort
du informerar pat och anhöriga om att du kommer skriva ett intyg till transportstyrelsen där du redogör för sjukdomstillstånd och att detta kommer leda till att transportstyrelsen kommer återkalla körkortet
hur kan du tackla upprördhet över att körkortsförmåga ifrågasätts
du använder dig av validering och vågar vara rak, genuin och ärlig
“min medicinska bedömning är att din tid som bilförare är förbi”
det är en sorgeprocess och det är inte konstigt att du tycker att jag är både oförskämd och oempatisk. Jag har inte träffat någon som velat bli av med sitt körkort men det är min uppgift att ta ansvar för att bedömma om man uppfyller de medicinska krav som finns för körkortsinnehav
fall i hemmet hos äldre, nytillkommen infektion: vilka diffar vill du utesluta
- skelettskada
- stroke
- infektion
- konfusion
- dehydrering
- orsak till fall måste utredas
viktigt att sätta sig in i sjukdomshistoria och medicinering via journalen, gör brett status (hjärta, lungor, buk, neurologi, extremiteter)
prover: blodstatus, krea/eGFR, elstatus, myoglobin, glukos, CRP
finns anhörig att få tag på eller annan kontaktperson?
fall i hemmet, status och prover gjorda, vidare utredning pga akut konfusion/dehydrering
- inläggning pga akut konfusion och dehydrering
- hudturgor, högt Hb, lågt BT som kan ha gett njursvikt
- RA 2 liter 24h, nya prover imorgon - låg misstanke om skelettskada men gör DT huvud pga medverkar dåligt till neurologstatus, fall oklart sätt, konfusorisk
LM justeringar att göra akut vid konfusion
pausa
- amlodipin, enalapril, furix: lågt BT
- metformin: laktacidos, njursvikt
- alendronat och simvastatin: inte nödvändigt nu, låg njurfunktion
sätt ut
- detrusiol: antikolinerg effekt, olämpligt till äldre
va kvar
- prednisolon
vad innebär en fördjupad LM-genomgång
innebären systematisk bedömning och omprövning av patientens ordinerade och använda läkemedel utifrån hälsotillstånd och behov, i syfte att uppnå en ändamålsenlig och säker läkemedelsbehandling och läsa LM-relaterade problem
för varje LM bör indikation, effekt, dosering, biverkningar, nytta i förhållande till övriga LM värderas
ange 6 orsaker som kan bidra till konfusion
sömnbrist
njursvikt
hypoperfusion hjärnan
förstoppning, urinstämma
LM
malnutrition
miljöombyte
smärta
infektion
relation mellan konfusion och demens
det patienten har fått är en akut konfusion och man behöver därmed tid att återhämta sig kognitivt
det kan finnas en bakomliggande demenssjukdom och det finns en del som talar för det, men med bara några månaders symtom på nedsatt minne kan säker demensdiagnos inte ställas. Man behöver dock följa upp kognitiva funktioner i ett lugnare skede utanför sjukhuset, därmed skrivs en remiss till VC för kognitiv uppföljning (basal demensutredning) om 3-6 månader
vilka delar ingår i basal demensutredning
- anamnes patient och anhörigintervju
- somatisk status inklusive neurologstatus och psykstatus
- blodprover: inflammation, anemi, tyreoidea, hypercalcemi eller annan elrubbning, b12/folat-brist (homocystein)
- DT eller MR hjärna
- kognitiv testning (MMSE+klocktest alt MoCA)
- bedömning av funktions och aktivitetsförmågan
om man inte kan betala räkningar själv, vilka huvudalternativ finns för henne att få hjälp med det
- god man som hjälper den som “på grind av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande inte kan ta hand om sin ekonomi och bevaka sina intressen”
- närstående, god man ska inte förordnas om pat med hjälp av t.ex. fullmakt kan få hjälp av närstående
Vad är det som gör att patienten bedöms behöva god man med utgångspunkt från hälsotillstånd och aktivitetsbegränsningar?
pat har “sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande”
anhöriga och grannar har rapporterar att pat haft flera obetalda räkningar, dessutom har man konstaterat nedsatt kognitiva förmågor (förvirring)
vad krävs för att få färdtjänst
För att få färdtjänst måste pat ha en funktionsnedsättning som inte bara är tillfällig och innebär att hon har väsentliga svårigheter att förflytta sig eller att använda allmänna kommunikationer
passivitet, oro, störd nattsömn, hallusinerar: diffar
depression
LM-påverkan/missbruk
demenssjukdom
anamnes: kognitiva funktioner, psykiskt mående, LM-användning inklusive buprenorfin och alkohol
basal demensutredning på VC
- anamnes, anhörigintervju
- andra sjukdomar, hereditet, missbruk - somatiskt status, neurologstatus, psykiskt status
- depression, kognitiv testning - CT/MR hjärna
- prover: blodstatus, Ca, tyreoidea, inflammation, B-vit, PEth)
- bedömning av kog nedsättningens praktiska konsekvenser (funktions och aktivitetsbedömning)
4 viktiga symtom (kärnsymtom eller ass symtom vid lewy body demens
- parkinsonism (utslätad ansiktsmotorik)
- synhallisar
- fluktuationer: växlande fokus under kog testning
- REM-sömnstörning (motorisk oro under nattsömn)
vilket LM är förtsahandsvalet vid kog symtom vid LDD
acetylkolinesterashämmare t.ex. rivastigmin är förstahandspreparat mot den kognitiva svikten vid LBD
- undvik neuroleptika, kan ge svåra biv som svår parkinsonism, malignt neuroleptikasyndrom, död
Acetylkolinesterashämmare kan ofta hjälpa även mot synhallucinosen
läkemedelsjusteringar akut konfusion och bardykardi
halvera dosen atenolol (bradykardi och låg pulsökning i stående)
uppehåll madopark: tveksam nytta, kan bidra till ortostatism och konfusion
sätt ut atarax: olämpligt till äldre pga antikolinerga effekter, inte minst under konfusion
Ange sex olika omvårdnadsaspekter som är viktiga att beakta vid omhändertagandet av en konfusorisk patient i sjukhusmiljö.
- optimera syn och hörsel: glasögon, hörapparat
- vätske- och näringsintag ska vara optimalt
- elimination: fungerande miktion/defekation
- miljö: trygg, lugn och stimulireducerad vårdmiljö
- hjälp att få till dygnsrytm: genom ljus på dagen och mörkare på natten
- bemötande
Vad säger Transportstyrelsens föreskrifter om demenssjukdom och bilkörning?
Vad säger lagen och Socialstyrelsens föreskrifter om vapen och demenssjukdom?
I Sverige har vi inte som i vissa andra länder obligatoriska hälsokontroller för äldre bilförare och därför har vi som läkare ett särskilt ansvar att rapportera när våra patienter av medicinska skäl är olämpliga som bilförare eller vapeninnehavare
Att som läkare ”ta körkortet” och jaktvapen från en patient är en inte alltid lätt del av vårt yrkesuppdrag. Bengts autonomi och den terapeutiska alliansen mellan Eva och Bengt skadas när Eva måste ta hänsyn till lagar som är till för att skydda andra samhällsmedborgare
kvinna på kortidsboende, radiusfrakturer, nu trött och äter dåligt, tidigare alert på sjukhuset, ssk ringer dig, vad behöver du veta för vidare handläggning
- VP
- kognitivt, konfusorisk?
- elimination: kiss bajs
- cirkulation, t.ex. hud
- vikt
- Hb, glukos
= om relativt opåverkade parametrar kan man göra hembesök dagen efter
ABU, sticka med nitrit +
om inga cystitsymtom får det tolka som ABU, vid stigande ålder är dt vanligt att ha bakterier i urinen utan att ha en urinvägsinfektion, det behöver inte behandlas. Svårt att tolka betydelsen av positivt nitrat
man ska bara använda stickor vid tydlig indikation
pat frånvarande under samtalet, vad fokusera på under samtalet utifrån diff-diagnostk
tidigare sjukdomar, LM
aptit, elimination
orientering x 4
psykiskt mående
anhöriga, nätverk
fokus vid somatisk undersökning: konfusion
AT
skalle, kropp: hematom, sår, ojämnheter skalle
lgll inklusive axill/ljumskar
tyreoidea
lungor
hjärta, carotider
BT, NEWS
buk
ben: ödem
neurologstatus inklusive orientering (gång utan hjälpmedel, bredspårig gång)
akut konfusion, vad fråga sonen
- ADL hemma, hur fungerar det hemma med hushållet osv?
- förvirrad?
- mående fysiskt och psykiskt
- nytillkomna symtom
- sjukdomar och LM, compliance, reglerad HT/DM?
- matintag, äter tillräckligt? vad?
- tappat vikt?
hur hantera konfusionen på korttidsboende
remittera till akutmottagning, med ambulans under övervakning
akut DT hjärna: intrakraniell orsak?
Du har informerat Samina om att prover ska kontrolleras via boendet nästa dag om Thyra kommer tillbaka direkt efter den akuta bedömningen på lasarettet.
vilka prover ordinerar du?
blodstatus
glukos, HbA1c
TSH
Ca
elstatus + eGFR
albumin, leverstatus
homocystein, b12/folat
BT 190/100, vad göra
- kontrollera BT 1-2 ggr/dag de kommande dagarna och notera i lista, föregående mätning gjordes under stress/konfusion, baserat på resultat kan man justera dosen enalapril med hänsyn till njurfunktion, risk för dehydrering samt BT och ev ortostatism
vad innebär enkel vs fördjupad LM genomgång
samla information om ordinerade LM utifrån journal samt fråga pat vilka LM hon tar och hur + ev biverkningar
om problem med sin LM behandling kan man göra en fördjupad genomgång där man tar ställning till varje ordination
multisjuk damn, nu tröttare, magrare och mindre ork. Vårdats på sjukhus pga allvarlig infektion vid 5 tillfällen sista året, fått AB 7 gånger vid separata tillfällen
= Hur agerar du i denna situation? För ett kort principiellt resonemang hur du planerar att lägga upp besöket och vad du vill försöka samtala med Ulla om.
du uppfattar att pat är svårt sjuk med obotlig progressiv sjukdom och vill erbjuda samtal med pat och ev anhöriga om pat tillåter
- anamnes: mående, symtom som besvärar, hur hon klarar vardagen, vilka behov hon har, vad hon vet om sin sjukdom
- lära känna pat mer: hennes liv, sociala situation, värderingar, önskningar
- prata med anhöriga om hur de har det som närstående, hur de upplever pat situation samt sin egen
- erbjuder information om sjukdomen, beh alternativ och prognos
- gör gemensam plan för framtida vård
vad innebär multidimensionellt lidande
fysisk
psykisk
social
existentiell
dessa kan påverka varandra, där lidande i en dimension kan förstärka eller skapa lidande i en annan. Exempel i fallet är fysiskt lidande (trötthet, smärta, andnöd, matleda), psykisk lidande (oro, nedstämdhet), socialt lidande (oro för anhöriga, relation till barn), existentiellt lidande kan röra tankar om om livets mening och att sjukdom är ett straff.
ge exempel på hur man kan åtgärda lidande i de olika dimensioerna
fysiskt lidande: symtomlindra LM
- smärta, andnöd: opioider
- andnöd och trötthet vid KOl-ex: kortison
psykiskt lidande
- oro, nedstämdhet: samtal, antidepressiva, benso
socialt lidande
- oro för anhöriga: samtal med närstående eller enskilt
existentiellt lidande
- samtal, antingen med vårdarbetare eller terapeut eller religös företrädare
pat önskar inte längre livsuppehållande behandling vid försämring av KOL
Vilka alternativ för vård finns om Ulla väljer att inte åka till sjukhus vid nästa försämring?
det är möjligt att avstå livsförlängande behandling och övergå till palliativ vård i livets slutskede, vilket ofta kan ske i hemmet. Hur detta organiseras varierar i landet, men det finns ofta möjlighet till allmän eller specialiserad palliativ hemsjukvård även om det kan heta olika. Ofta är basen omvårdnad från kommunal personal, medicinskt stöd från PV-läkare i kombination med ssk från kommun (allmän pall hemsjukvård), ibland med stöd från spec palliativa rådgivningsteam. I flera regioner finns även specialiserad pall hemsjukvård.
hur hanterar du önskan om palliativ behandling
om närstående vill vara närvarande finns möjlighet att frånvara från arbetet med ersättningsystemet närståendepenning
du samtalar med pat om tillstånd, prognos och beh-möjligheter, vilka konsekvenserna blir av valet att avstå livsuppehållande behandling, pat måste vara införstådd….
bedöm om pat lider av svår psykisk sjukdom som t.ex. depression och är klar…
för samtal med leg ssk inför beslut om att avstå livsuppehållande beh vid livshotande tillstånd, gärna personal som känner pat väl
planera för att pat får stanna kvar hemma och erhåller pall vård vid ev. försämring
= gör en vårdplan för vårdens innehåll vid ev. försämring, dokumentera i journal
vad innebär brytpunkt till vård i livets slutskede
brytpunkt till vård i livet slutskede innebär att vårdens mål övergår från att vara livsförlängande till att vara lindrande
Brytpunkt har passerat i fallet då pat uttrycker en önskan att inte fortsätta livsuppehållande behandling samt att livsuppehållande insatser är utsiktslösa pga allvarlig sjukdom, pat gynnas nu mer av symtomlindrande insatser
Ulla uttrycker tydligt att hon inte vill att ni pratar med hennes söner om att hon är svårt sjuk och döende och inte vill ha mer livsuppehållande behandling. Hon vill inte att de ska belastas, och tycker inte heller att de står varandra så nära.
Fråga 2:6 (2p) Hur hanterar du frågan om information till sönerna, såväl ur juridisk som praktisk aspekt?
då sekretess och tystnadsplikten bara kan brytas om patienten själv går med på det innebär det att vi inte kan lämna uppgifter till sönerna
däremot kan man försiktigt diskutera med pat varför hon inte vill att sönerna ska informeras och vilka möjliga konsekvenser detta kan få för henne och närstående, det att det kan innebära risk för ökat lidande för närstående om de hålls utanför och inte hinner förstå att livet går mot sitt slut. Det kan finnas saker viktiga att prata om tillsammans osv…
pat får ny pneumoni, vilka åtgärder vidtar du för att få god palliativ vård i livets slutskede
- samtal med pat och anhöriga, svarar på frågor, enas om behandlingsplan t.ex. stanna hemma med tät kontakt med hemsjukvården, god omvårdnad regelbundet via hemtjänst, säkerställ kontaktvägar med vård/omsorg vb
- avstå provtagning, AB och livsuppehållande beh
- bedömer att vi passerat brytpunkt till vård i livet slutskede
- ät och dricker det pat vill/orkar, rensa bort LM som ej har effekt, ordinerar annan symtomlindring vb
livets slutskede kan olika besvärande symtom vanligen uppstå, som det bör finnas beredskap i förväg att lindra med läkemedel parenteralt (ofta subcutant).
Fråga 2:8 (4p). Föreslå fyra olika läkemedel mot symtom som är vanligt förekommande (ange indikation/symtom du vill lindra, läkemedelsnamn eller substans, och föreslå en grunddos).
- smärta, andnöd: morfin 5-10 mg vb sc eller oxynorm po 2.5-5 mg vb
- oro/ångest: midazolam 2.5-5 mg vb sc
- illamående, terminal oro: Haldol 1 mg vb
- rossling andning: robinul 0.2 mg vb sc
Gör en etisk analys utgående av att sätta in droppbehandling eller inte hos Ulla. Resonera utifrån medicinska och juridiska fakta, och använd etiska principer som autonomi, göra gott, inte skada och rättvisa som stöd vid din analys. Kom fram till en slutsats.
Det etiska problemet utgörs av att sätta in droppbehandling i livets slutskede eller inte.
Kunskapsunderlaget kring droppbehandling i livets slutskede (ex. Cochraneöversikt) visar att droppbehandling inte förlänger livet hos döende, att det kan öka risken för ödem, pleuravätska, ascites, men att droppbehandling kan lindra symtom hos patienter med terminal förvirring (en mindre andel av alla döende).
Du identifierar aktörerna som berörs, går igenom olika viktiga principer och normer samt konsekvenser på kort och lång sikt. Aktörer är ex. pat, partner, sönerna, läkaren, omvårdnadspersonal, samhället.
Ullas perspektiv: Autonomi: Ulla har uttalat att hon önskar lindrande vård i livets slutskede, men inget specifikt om just droppbehandling. Hennes autonoma önskan kan antas vara intresse av att få bästa möjliga lindring i livets slut.
- Ingrid: är intresserad av att Ulla ska ha ett så lugnt, tryggt och symtomlindrat döende som möjligt, och litar på den medicinska bedömningen av vad som är bäst.
- Sönerna: Vill att Ullas liv förlängs, och tror att det sker med dropp. Är samtidigt intresserade av att Ulla ska ha ett så lugnt, tryggt och symtomlindrat döende som möjligt.
- Läkare och omvårdnadspersonal: Göra gott/inte skada: Ulla sover lugnt utan tecken till förvirring, varför vi enligt kunskapsunderlaget inte ser en situation där droppbehanadling skulle kunna lindra ett lidande (göra gott), utan istället riskerar att förorsaka lidande (skada).
- Samhället: rättvisa: Att sjukvården i Ullas fall har möjlighet/resurser till de insatser som hon behöver för att få adekvat vård, vilket skulle kunna innebära droppbehandling, är ett uttryck för rättvisa. Således, om droppbehandling avstås pga resursbrist trots goda skäl, skulle detta kunna vara ett uttryck för orättvisa.
Beslut: Du bestämmer dig för att avstå droppbehandling i livets slutskede. Du ordinerar dock god munvård.
