föreläsning 6: LM hos äldre

Question 1

äldre och LM

Answer 1

äldre intar 60% av alla LM-doser

DDD (definierad dyngsdos/100 inv/dag) stiger efter pensionen

LM som ökar: HT, lipidsänkande, blodförtunnande, DM, analgetika, sömnmedel, PPI, antidepressiva

Question 2

nytta vs risk LM

Answer 2

nytta LM
- nya LM ger behandlingsmöjlighet, fler sjukdomar ger behov av fler LM, större vinst med prevention med stigande ålder (lägre NNT vid t.ex. stroke)

risk
- förändrad farmakokinetik/dynamik med stigande ålder (omsättning, effekt)
- fler LM innebär risk för interaktion/biverkningar
- sämre njurfunktion: minskar CL och minskar dosbehov
- ökad känslighet för dehydrering
- ökad känslighet för effekt på CNS/tarm/BT (effekt, biv)
- livskvalite kontra livslängd (vad vill vi uppstå)

Question 3

forskning polyfarmaci

Answer 3

bristande

Question 4

problem med polyfarmaci

Answer 4

bristande evidens

riktlinjer driver polyfarmaci, riktlinjer är utforamade för enstaka sjukdomar med fokus på sjukdomsspecifika effektmått och baserad på data som inte inkluderar multisjuka

riktlinjer är inte integrerade mellan varandra

Question 5

vad borde man ha istället

Answer 5

patientspecifika istället för sjukdomsspecifka behandlingsmål

Question 6

ex på LM som utgör risk

Answer 6

tiazider risk för basaliom
- korr till duration för behandling + solexponering

antidepressiva
- tdp
- ökad risk vid stigande ålder/hjärtsjuk

Question 7

vanliga besök på medakuten pga LMN

Answer 7

hög hög dos sett till njurfunktion

LM interaktioner

• risk ålder, polyfarmaci

Question 8

LM interaktioner

Answer 8

take home är att de ofta går att hantera om man vet om dem, måste kunna bedömma interaktionsrisk

risk ökar med antal LM, förskjuter då risk-nyttokvot

farmakokinetiska interaktion kan hanteras med dosändring
farmakodynamiska interaktioner kan hanteras genom kloka LM val

Question 9

klassifikation av interaktioner

Answer 9

A: saknar betydelse
B: okänd, varierar
C: betydelsefull interaktion som kan hanteras med dosjustering
D: klinisk betydelsefull interaktion som bör undvikas

Question 10

om D-interaktioner

Answer 10

lika vanligt att effekt försvinner som ökad effekt med risk för biverkningar

Question 11

ange 3 vanliga D-interaktioner

Answer 11

1. kinoloner - järn (minskad effekt)
2. waran - ASA/NSAID (blödningsrisk)
3. omeprazol - clopidogrel (minskad effekt)

Question 12

risk för falltrauma/risk

Answer 12

ålder
LM
nedsatt kog förmåga
depression
syn nedsättning
svaga muskler
behov av hjälpmedel
yrsel
inkontinens

LM
- psykofarmaka, antidepressiva, benso, z-medel
- polyfarmaci totalt

Question 13

vad ingår i farmakokinetik - vad kroppen gör med LM

Answer 13

absorption (+första passage = biotillgänglighet)

distribution (proteinbindning vs fri fraktion)

metabolism, utsöndring = elimination

ADME

Question 14

biotillgänglighet

Answer 14

andel av angiven dos som når systemkretsloppet i aktiv form

beror på absorptionsgrad och första passage metabolism (tarm, lever)

räknas ut genom AUC oral dos/AUC iv dos

Question 15

distributionsvolym Vd

Answer 15

hur en substans fördelas mellan blod/andra kompartments

högre för substanser som binds utanför blodbanan

anges som absolut vs relativ (volym/kg)

Vd = mängd LM / plasma-konc

Question 16

clearence

Answer 16

kroppens eliminationsförmåga, anges i ml/min

motsvarar tänkt blodvolym som renas från LM under viss tid

Question 17

halveringstid

Answer 17

ett mått på hur fort LM elimineras

LM elimineras ofta med en konstant andel per tidsenhet

svarar på frågan: hur lång tid tar det för LM konc att sjunka till hälften

T1/2 = vd /Cl

Question 18

steady state

Answer 18

vid upprepad dosering av LM stiger konc tills att elimination/tidsenhet motsvarar dosintag/tidsenhet

tiden till ss beror på T 1/2, det tar 4-5 halveringstider för att nå ss

konc i ss beror på
Css = Fxdos/Clxtid

Question 19

vad händer vid stigande ålder: absorption

Answer 19

pH ökar pga minskad syraproduktion: upptag

långsam ventrikeltömning: längre tid till effekt po

minskat blodflöde tarm: upptag

peristaltik minskar: upptag

minskad förstapassage metabolism = ökad biotillgänglighet

Question 20

vad händer vid stigande ålder: distribution

Answer 20

ökad andel fett, större Vd för lipofila LM = längre T1/2 (ovänt för vattenlösliga LM)

effekt för lipofila LM kvarstår längre, t.ex. psykofarmaka, risk för ackumulering

lägre Vd för vattenlösliga LM ger högre initial toppkonc efter admin med risk för biverkningar
- t.ex. paracetamol, risk för toxicitet

Question 21

obs

Answer 21

mal nut och proteinbrist kan ge falskt låg p-konc av LM vid mätning

Question 22

metabolism

Answer 22

leversjukdom viktigt för elimination/metabolism LM
- ålder påverkar ej så mycket

leverns blodflöde och volym minskar: ökad biotillgänglighet, långsammare metabolism (Cl)
- hög-Cl Lm påverkas mest: morfin, metoprolol

notera dock viss påverkan på CYP-enzymer

Question 23

elimination njurfunktion äldre

Answer 23

njurfunktion minskar 1 ml/min/år efter 40 åå (lite variation)

obs att cirka 50% av alla LM är beroende av njurarna för elimination

sämre njurfunktion ger: lägre Cl, förlängd T1/2, ökad s-konc, längre tid till jämvikt

Question 24

hur tänka kring utvärdering av LM äldre

Answer 24

måste vänta längre med utvärdering av effekt pga längre T1/2, tar längre tid till effekt ses då konc stiger längre

Question 25

hur värdera eGFR

Answer 25

cockroft-gault

MDRd

CKepi

etc

Question 26

hur skatta njurfunktion äldre

Answer 26

alla metoder har felkällor, med ålder svårt att skatta

är man osäker kan man använda 2 metoder

Question 27

hur hjälper GFR en i LM administering

Answer 27

vet man GFR kan man anpassa dos
- halverad GFR = halverad dos

Question 28

take home om Css

Answer 28

samma dos ger samma konc vid ss men det tar längre tid för äldre

Question 29

LM effekt äver dygnet äldre

Answer 29

äldre har pga hög Vd mer jämn kurva över dygnet, mer LM effekt hela dygnet jmf med yngre som har mindre bestående effekt

Question 30

take home utvärdering LM

Answer 30

utvärdera effekt av LM hos äldre senare pga tar längre tid att nå Css, risk för felaktig dosökning

Question 31

take fucking home

Answer 31

minskad CL minskad dos

Question 32

farmakodynamik äldre: vad LM gör med kroppen

Answer 32

neuroleptika: stel

fall: psykofarmaka, antidepp, benso, z-medel, polyfarmaci

förvirring: antikolinergika, TCA, sedativa, neuroleptika

förstoppning: järn, antikol, opioider

dirare: laxantia

magsår: kortison ASA NSIAD

esofagus-sår: bisfosfonater

njursvikt: nsaid, aceI

el-rubbningar: duiretika, SSRI (hyponatremi), laxerande, ACEI

urinretention: antikol, opioider

inkontinens: diuretika

hjärtsvikt: NSAID

arytmi: betablockad, antiarytmika, SSRI

Question 33

take home biv

Answer 33

kraftigare biv profil om äldre, ökad risk förvirring

Question 34

äldre kortet: LM som i hög grad ger biverkningar

Answer 34

vanliga problem-LM:
- antikolinergika, långverkande benso, BT-sänkande, NSAID, psykofarmaka, opioider

Question 35

ge exempel på LM med betydande antikol effekt

Answer 35

tolterodin

Question 36

vad är antikolinerga biv

Answer 36

LM hämmar parasymp via muskarin-R M1-M3
- förstoppning
- urinstämma
- munntorrhet
- konfusion
- kog svikt
- ackomodationsproblem

Question 37

ex på studie metoklopramid (primperan)

Answer 37

antiemetika (D2-R/5-HT3-R antagonist)

risk EPS pga dopaminblockad BG

hörerisk för biv än yngre, dåligtm ed studier generellt som visar mekanism för överkänslighet för äldre (mer klinisk erfarenhet), en studie påvisade högre kons av metoklopramid i hjärnan hos äldre även om plasma-konc va samma (möjligen minskad P-GP aktivitet äldre i BBB)

Question 38

take home

Answer 38

nytta och risk ökar med ålder

individviaration gör att det finns behov av individanpassad behandling

risk-nyttovärdering för varje LM, upprepa

om man inte kan följa upp bättre att avstå

Question 39

ex på beslutstöd

Answer 39

janusmed interaktioner

janusmed riskprofil: summerad risk för allvarliga/vanliga biv utifrån pat lista

janusmed njurfunktion: dosjustering

REK-listan socialsytrelsn

MEd-stopper: stöd vid LM utsättning