föreläsning 6: LM hos äldre Flashcards
äldre och LM
äldre intar 60% av alla LM-doser
DDD (definierad dyngsdos/100 inv/dag) stiger efter pensionen
LM som ökar: HT, lipidsänkande, blodförtunnande, DM, analgetika, sömnmedel, PPI, antidepressiva
nytta vs risk LM
nytta LM
- nya LM ger behandlingsmöjlighet, fler sjukdomar ger behov av fler LM, större vinst med prevention med stigande ålder (lägre NNT vid t.ex. stroke)
risk
- förändrad farmakokinetik/dynamik med stigande ålder (omsättning, effekt)
- fler LM innebär risk för interaktion/biverkningar
- sämre njurfunktion: minskar CL och minskar dosbehov
- ökad känslighet för dehydrering
- ökad känslighet för effekt på CNS/tarm/BT (effekt, biv)
- livskvalite kontra livslängd (vad vill vi uppstå)
forskning polyfarmaci
bristande
problem med polyfarmaci
bristande evidens
riktlinjer driver polyfarmaci, riktlinjer är utforamade för enstaka sjukdomar med fokus på sjukdomsspecifika effektmått och baserad på data som inte inkluderar multisjuka
riktlinjer är inte integrerade mellan varandra
vad borde man ha istället
patientspecifika istället för sjukdomsspecifka behandlingsmål
ex på LM som utgör risk
tiazider risk för basaliom
- korr till duration för behandling + solexponering
antidepressiva
- tdp
- ökad risk vid stigande ålder/hjärtsjuk
vanliga besök på medakuten pga LMN
hög hög dos sett till njurfunktion
LM interaktioner
- risk ålder, polyfarmaci
LM interaktioner
take home är att de ofta går att hantera om man vet om dem, måste kunna bedömma interaktionsrisk
risk ökar med antal LM, förskjuter då risk-nyttokvot
farmakokinetiska interaktion kan hanteras med dosändring
farmakodynamiska interaktioner kan hanteras genom kloka LM val
klassifikation av interaktioner
A: saknar betydelse
B: okänd, varierar
C: betydelsefull interaktion som kan hanteras med dosjustering
D: klinisk betydelsefull interaktion som bör undvikas
om D-interaktioner
lika vanligt att effekt försvinner som ökad effekt med risk för biverkningar
ange 3 vanliga D-interaktioner
- kinoloner - järn (minskad effekt)
- waran - ASA/NSAID (blödningsrisk)
- omeprazol - clopidogrel (minskad effekt)
risk för falltrauma/risk
ålder
LM
nedsatt kog förmåga
depression
syn nedsättning
svaga muskler
behov av hjälpmedel
yrsel
inkontinens
LM
- psykofarmaka, antidepressiva, benso, z-medel
- polyfarmaci totalt
vad ingår i farmakokinetik - vad kroppen gör med LM
absorption (+första passage = biotillgänglighet)
distribution (proteinbindning vs fri fraktion)
metabolism, utsöndring = elimination
ADME
biotillgänglighet
andel av angiven dos som når systemkretsloppet i aktiv form
beror på absorptionsgrad och första passage metabolism (tarm, lever)
räknas ut genom AUC oral dos/AUC iv dos
distributionsvolym Vd
hur en substans fördelas mellan blod/andra kompartments
högre för substanser som binds utanför blodbanan
anges som absolut vs relativ (volym/kg)
Vd = mängd LM / plasma-konc
clearence
kroppens eliminationsförmåga, anges i ml/min
motsvarar tänkt blodvolym som renas från LM under viss tid
halveringstid
ett mått på hur fort LM elimineras
LM elimineras ofta med en konstant andel per tidsenhet
svarar på frågan: hur lång tid tar det för LM konc att sjunka till hälften
T1/2 = vd /Cl
steady state
vid upprepad dosering av LM stiger konc tills att elimination/tidsenhet motsvarar dosintag/tidsenhet
tiden till ss beror på T 1/2, det tar 4-5 halveringstider för att nå ss
konc i ss beror på
Css = Fxdos/Clxtid
vad händer vid stigande ålder: absorption
pH ökar pga minskad syraproduktion: upptag
långsam ventrikeltömning: längre tid till effekt po
minskat blodflöde tarm: upptag
peristaltik minskar: upptag
minskad förstapassage metabolism = ökad biotillgänglighet
vad händer vid stigande ålder: distribution
ökad andel fett, större Vd för lipofila LM = längre T1/2 (ovänt för vattenlösliga LM)
effekt för lipofila LM kvarstår längre, t.ex. psykofarmaka, risk för ackumulering
lägre Vd för vattenlösliga LM ger högre initial toppkonc efter admin med risk för biverkningar
- t.ex. paracetamol, risk för toxicitet
obs
mal nut och proteinbrist kan ge falskt låg p-konc av LM vid mätning
metabolism
leversjukdom viktigt för elimination/metabolism LM
- ålder påverkar ej så mycket
leverns blodflöde och volym minskar: ökad biotillgänglighet, långsammare metabolism (Cl)
- hög-Cl Lm påverkas mest: morfin, metoprolol
notera dock viss påverkan på CYP-enzymer
elimination njurfunktion äldre
njurfunktion minskar 1 ml/min/år efter 40 åå (lite variation)
obs att cirka 50% av alla LM är beroende av njurarna för elimination
sämre njurfunktion ger: lägre Cl, förlängd T1/2, ökad s-konc, längre tid till jämvikt
hur tänka kring utvärdering av LM äldre
måste vänta längre med utvärdering av effekt pga längre T1/2, tar längre tid till effekt ses då konc stiger längre
hur värdera eGFR
cockroft-gault
MDRd
CKepi
etc
hur skatta njurfunktion äldre
alla metoder har felkällor, med ålder svårt att skatta
är man osäker kan man använda 2 metoder
hur hjälper GFR en i LM administering
vet man GFR kan man anpassa dos
- halverad GFR = halverad dos
take home om Css
samma dos ger samma konc vid ss men det tar längre tid för äldre
LM effekt äver dygnet äldre
äldre har pga hög Vd mer jämn kurva över dygnet, mer LM effekt hela dygnet jmf med yngre som har mindre bestående effekt
take home utvärdering LM
utvärdera effekt av LM hos äldre senare pga tar längre tid att nå Css, risk för felaktig dosökning
take fucking home
minskad CL minskad dos
farmakodynamik äldre: vad LM gör med kroppen
neuroleptika: stel
fall: psykofarmaka, antidepp, benso, z-medel, polyfarmaci
förvirring: antikolinergika, TCA, sedativa, neuroleptika
förstoppning: järn, antikol, opioider
dirare: laxantia
magsår: kortison ASA NSIAD
esofagus-sår: bisfosfonater
njursvikt: nsaid, aceI
el-rubbningar: duiretika, SSRI (hyponatremi), laxerande, ACEI
urinretention: antikol, opioider
inkontinens: diuretika
hjärtsvikt: NSAID
arytmi: betablockad, antiarytmika, SSRI
take home biv
kraftigare biv profil om äldre, ökad risk förvirring
äldre kortet: LM som i hög grad ger biverkningar
vanliga problem-LM:
- antikolinergika, långverkande benso, BT-sänkande, NSAID, psykofarmaka, opioider
ge exempel på LM med betydande antikol effekt
tolterodin
vad är antikolinerga biv
LM hämmar parasymp via muskarin-R M1-M3
- förstoppning
- urinstämma
- munntorrhet
- konfusion
- kog svikt
- ackomodationsproblem
ex på studie metoklopramid (primperan)
antiemetika (D2-R/5-HT3-R antagonist)
risk EPS pga dopaminblockad BG
hörerisk för biv än yngre, dåligtm ed studier generellt som visar mekanism för överkänslighet för äldre (mer klinisk erfarenhet), en studie påvisade högre kons av metoklopramid i hjärnan hos äldre även om plasma-konc va samma (möjligen minskad P-GP aktivitet äldre i BBB)
take home
nytta och risk ökar med ålder
individviaration gör att det finns behov av individanpassad behandling
risk-nyttovärdering för varje LM, upprepa
om man inte kan följa upp bättre att avstå
ex på beslutstöd
janusmed interaktioner
janusmed riskprofil: summerad risk för allvarliga/vanliga biv utifrån pat lista
janusmed njurfunktion: dosjustering
REK-listan socialsytrelsn
MEd-stopper: stöd vid LM utsättning
