typfall 4: osteoporos Flashcards
lämplig smärtbehandling äldre (kotkompression)
oxycontin 5-10 mg 1x2
oxynorm 5 mg 1x4 vb
- movikol alltid samtidigt 1x1
alvedon 500 mg 2x3 äldre
annat viktigt vid kotkompression
smärtlindra adekvat
mobilisera, kotkompression/bäckenfraktur gör väldigt ont, om ingen aktivering försvinner ej smärtan
viktigt att utreda vid fall
varför ramlat?
- tidigare fall
- yrsel, synkope
- arytmi
- LM biverkningar
riskfaktorer osteoporos
MP
kvinna
hereditet
rökning
alk
kortison 5 mg/dag eller mer
tidigare fraktur
fallrisk: LM, ortostatism, rökning/alk
FRAX tar inte hänsyn till
fallrisk
FRAX
värderar risk för osteoporosfraktur inom 10 år baserad på riskfaktorer (hereditet, kön etc)
- används för bedömning av osteoporos och osteoporos rel frakturer
obs ortostatism
vissa måste stå 5-10 min innan BT fall, sk fördröjd ortostatism
- vanligt vid PD/LBD
take home om prover efter fall
rhabdomyolys ger allvarlig njurpåverkan, var frikostig med det provet pga tråkigt att missa
vid misstanke dropp tn
kan ta om myoglobin och se dynamik
prover vid osteoproosutredning
Hb
krea, eGFR
elstatus + Ca joniserat (PTH, Mg, 25-OH-Dvit)
albumin
CRP, SR
prover utfaller: lågt jon Ca, Mg och D-vit, hög PTH
- tolka, åtgärd
talar för sekundär hyperparatyreoidism sek till lågt Ca/Mg/D-vit, sannolikt dietärt orsakat pga ensidig kost
- hypocalcemi piskar på PTH
beakta diet, upptag, funktion GI samt andra brister
- buksmärta? viktstabil? alkolism? (bidrar till malabsorption/malnutrition)
- ta PEth
pga brister sätt in Kalcipos-D-forte och emgesan 250 mgx2, ta om prover efter 4 v
om förbättring av värderna insättning på bisfosfonat
- i första hand infusion (zolendronsyra/aclasta) 5 mg iv 1 ggr/år, 3 år
- alendronat 1 ggr/vecka 5 år (fastande mage, sittandes)
take home i fallet är att behandla bristerna föst (Ca, D-vit, Mg). Både bisfosfonater och denusomab (RANKL-AK på osteoklaster: prolia) verkar genom att hämma osteoklaster. I fallet upprätthålls normala Ca-nivåer genom mobilisering från skelettet via PTH. Om man blockerar detta fins risk för hypocalcemi (ff.a. vid denusomab). Man får inte samma positiva effekt av LM så länge Ca-brist föreligger
tips osteoporosbehandling
många gånger en fördel att börja behandla redan på avdelningen då många underbehandlas och tappas bort i uppföljningen och därmed fråntas adekvat behandling
- 15% har beh inom 6-12 mån efter fraktur
- viktigt att beh inte fördröjs, många frakturer kommer i närtid från föregående (imminent fracture risk)
- val av zolendronsyra bra pga har ett år på sig då att planera för nästa infusion, effekt kvarstår > 1 år
utredning falltendens/yrsel
ortostatiskt prov
bedömning fysio/AT: vb hjälpmedel
vårdplanera: behovsbedömning, kommunala insatser
def av ortostatism
fall SBT > 20 mmHg eller DBT > 10 mmHg inom 3 min från uppresning
åtgärder vid ortostatism
sänk BT sänkande LM
kompressionssttrumpor
hjälpmedel som rullator via paramedicinare
översyn hemmiljö
initiering hemtjänst
fallprofylax
helhetstänk
- LM genomgång och justeringar
- ortostatisk prov
- fallprofylax i hemmet t.ex. gånghjälpmedel eller stöd i hemmet (paramed bedömning)
obs kotkompression
manifest osteoporos
= behandla
mer om kotkompressioner
kotkompression i sig innebär hög risk för ny fraktur
- 4 ggr ökad risk för ny kotkompression
- 2 ggr ökad risk för ny fraktur
stark behandlingsindikation för osteoporos, behandla tidigt (i många fall behövs inte DXA mätning för dessa typiska osteoporosfrakturer, undantag yngre/avvikande)
take home utredning vs behandling osteoporos
vårdköer för DXA får inte fördröja behandling
- fundera på vilka pat du kan börja behandla direkt
- ofta bra att ändå göra DXA för att kunna utvärdera beh effekt
att tänka på vid DXA-mätning
falskt höga värden vid kompression/förkalkning
hur görs DXA
tittar på bentäthet höft och kotor
- får T-score (SD jämfört med unga friska)
- utgå från kota/värde med sämst värde
- i vissa fall radiusmätning som tillägg
frakturkedka i jkp
fraktur > 50 åå till osteoporosmottagning för DXA och ställningstagande till behandling
riskfaktorer för osteoproosfraktur
hereditet
- kotkompression stark riskfaktor
egna frakturer i närtid
- stark riskfaktor
ålder
- stark riskfaktor
rökare
sekundär hyperpara
fallrisk/benägenhet
vad är osteoproos
nedsatt bentäthet med skelettförsvagning
- påverkad mikroarkitektur
med ökad risk för fraktur
spelar etnicitet roll för osteoporos
ja
skandinaviska människor högst risk fraktur höft/kota
livstidsrisk osteoporosfraktur 50% kvinnor vs 25% män
vilka drabbas ofta av OP
> 65 åå
kännetecken osteoporosfraktur
lågenergivåld
- t.ex. fall samma plan
- utan trauma (kotkompression)
konsekvens av osteoporos
funktionsnedsättning
livskvalité
långvarig smärta
autonomi
fallrisk
ökad risk annan sjuklighet
tidig död
patofysiologi osteoporos
under uppväxt sker nettobildning av ben, runt 20 åå har man nått maximal benmassa
genetiska faktorer störst betydelse för variation i bentäthet
hos unga vuxna finns balans mellan nybildning/resorption av ben, därefter sker årligen nedgång i bentäthet som acc efter MP (efter 65 år lika stor förlust kvinnor/män)
hur kan man minska hastighet för benförlust
viktbärande fysisk aktivitet
ej röka
undervikt
vilka typer av ben drabbas av osteoproos
minskning av bentäthet drabbar både kortikalt ben (höft) och trabekulärt ben (kota), trabekulärt ben drabbas dock först
naturlaförlopp vid osteoproos
svårighetsgrad av fraktur ökar med stigande ålder
- handled —> höft
viktigt att diagnostisera osteoporos hos patienter med mindre allvarlig frakturer för att minsak risk för senare allvalriga frakturer i höft/kota
vad ingår i osteoporosfrakturer
underarm > höft > kotfraktur > överarm
primär vs sekundär osteoporos
- primär
- ålder, MP
- hereditet, östrogen, d-vit brist, minskat upptag Ca (sek hyperpara) - sekundärt
- GC
- cytostatika
- aromatashämmare (östrogen)
- anti-ep
- heparin under lång tid
- levaxin överdos
- sjukdomar: hyperpara, myelom, malabs, kronisk reuamtisk sjukdom, alk, njursvikt
syfte med utredning osteporos
diagnostisera osteopeni/poros
kvantifiera frakturrisk
identifiera sek orsak till osteoporos
DXA dual x-ray absorptiometri
ger diagnos osteoporos
- mäter höft + ländrygg L1-4
- bentäthet rapporteras med T-score
mer om T-score
SD mellan bentäthet hos patient och genomsnitt hos unga friska
- T-score ska användas för mp kvinnor och män > 50 år
- Z-score för övriga (jämfört då med ålders/könsmatchad population)
osteopeni: -1 till - 2,5
osteoporos: < - 2.5
manifest osteoporos: < - 2.5 + fraktur
hur kan man undgå falskt höga T-score pga benpålagring/förkalkning vid DXA-mätning
TBS: trabecular bone score av ländrygg för bentäthetsmätning
- värde < 1.20 innebär sämre mikrostruktur
- mått säger om benväv i kotorna är stark (homogen) eller heterogen (svag)
- TBS predikterar frakturrisk oberoende av bentäthet och riskfaktorer
hur ofta gör man uppföljande DXA vid behandling
vartannat år är std
utredning: anamnes
- symtom på sek osteoporos
- identifiera riskfaktorer för fraktur:
- benskörhet, fallrisk (oberoende av bentäthet och andra riskfaktorer), hög ålder, kvinna, tidigare fraktur (oberoende av bentäthet), hereditet (osteoporos hos 1a gradsläkting, höft/kotfraktur föräldrar), tid för mp, rubbning könshormoner (långvarig amenorre, amning > 9 månader), hypogonadism (trötthet, ED, mindre skäggväxt), BMI < 20, rökning, fysisk inaktivitet, nedsatt funktionsförmåga, LM, andra sjukdomar (RA, anemi, IBD, hyperpara)
störst risk för ny fraktur
de två första åren efter en fraktur, sedan minskar risken
därmed viktigt med utredning prevention direkt efter fraktur
status
tecken på sek osteoproos
funktionsförmåga
kotkompressioion: kroppslängd minskat > 3 cm (< 70 åå) eller > 5 cm (>70 åå), kyfos, långvarig ryggvärk > 50 år
prover att ta vid utredning
Hb, SR, CRP
elstatus, eGFR
Ca-joniserat, D-vit, PTH
ALP, albumin
annat: TSH/T4, prolaktin, testosteron, SR/proteinelfores (myelom), IgA-TG+IgA serum, leverstatus, kortisol dyngsmätning och dex-hämning (cushing)
FRAX
bedömning frakturrisk
- anger % risk för major fraktur (höft, kota, radius, humerus) inom 10 år
kan beräknas + bentäthet
används för att avgöra vilka patienter som ska utredas vidare
svaghet frax
tar ej hänsynt till rygg-specifika riskfaktorer
gäller ej om < 40 år
gäller ej om tidigare osteoporosbehandling eller under behandling > 3 mån
FRAX
om < 15% utan alarmsymtom icke farmakologisk behandling
- rygg/höftfraktur ska alltid utredas/behandlas dock
om > 15% remiss DXA, sedan kommentar från läkare på osteoporosmottagning utifrån bentäthetsmätning och riskprofil/FRAX
vilka ska behandlas
- stark indikation efter genomgången fraktur (sekundär prev)
- genomgången kot/höftfraktur oavsett DXA
- osteoporosfraktur, T-score < -2, FRAX > 30% (om FRAX 15-30% måttlig starkt indikation) - primärprevention innan osteoporos
- FRAX > 30%, T-score < -2
- hög risk kotkompression (osteoporos ländrygg, hereditet kotfraktur)
- peroral kortison
behandling osteporos
- prevention: fysisk aktivitet, fallprevention, rökstopp
- icke-farmakologisk: fallprevention (LM, syn, gånghjälpmedel, balansträning), höftskydd
- LM
basalt vid LM behandling
man ger alltid Ca+D-vitamin vid osteoporosbehandling, men det får aldrig ges som monoterapi
- KI Ca: njurstensproblematik, primär hyperpara, svåra biverkningar (bara d-vit då)
doser: 500 mg Ca + 800 IE D-vit (kalcipos-D-forte)
olika LM-val:
HÄMMAD RESORPTION:
1. bisfosfonat
- alendronat po 1 ggr/v 5 år
- zolendronsyra/aclasta 5 mg iv/år 3 år
- denusumab (prolia)
- RANKL hämmare osteoklaster
- sc injektion var 6e månad - SERM: selektiv östrogen R-modulerar
- evista - östrogen
- ska ges tidigt efter mp och < 60 åå
- förebygger bentäthetsminskning pm kvinnor
ANABOLA LM
- paraThormonanalog (foresto): dagliga sc injektioner
- romosozumab (eventy): AK mot sklerostin som hämmar resporption + stim benformation, sc inj 1 ggr/månad 12 månader
bisfosfonat
förstahandspreparat pm kvinnor, män med hög frakturrisk
minskar risk fraktur
låg följsamhet vid po behandling: ska tas på fastande mage 30 min före frukost (dålig absorption)
KI GFR < 35, hypocalcemi (prolia)
biv: retning matstrupe/gastrit (undvik med iv behandlign eller prolia), osteonekros käke, atypisk subtrkonaktur femurfraktur
- zolendronsyra: influensa-symtom
hur utvärdera beh med bisfosfonat
utvärdering frakturrisk och DXA ska göras efter 5 år (3 år zolendronsyra)
vid uttalad osteoporos, kvarvarande osteoporos höft/kotkompression, högdos kortison fortsatt beh 10 år vs 6 år iv
om ökad bentäthet samt inga nya frakturer avslutas behandling efter ny DXA
mer om prolia
denosumab
- AK RANKL osteoklaster
- sc var 6e månad, ges kontinuerligt pga utsättning ger snabb bentäthetsförlust (alt ersätt med bisfos)
- kan ges vid sänkt eGFR (risk hypocalcemi)
- ökar bentäthet och minskar frakturrisk efter 10 år
- bra för sköra äldre med kort förväntad överlevnaadstid
risk SERM
evista
- minskar risk för kotkompression ENBART
- risk DVT
foresto
para-T-hormonanalog
- daglig sc injektioner
- stimulerar bennybildning osteoblaster
- bör övervägas vid mycket låg bentäthet, mycket hög frakturrisk, känd kotkompression eller om man inte tolererar annan behandling
- max beh 24 mån, följ upp med antirespoptiv behandling (sekventiell behandling ger mer effektivt frakturskydd jmf enbart bisfosfonater)
romozumab
evenity
- AK mot sklerostin, stimulerar benformation och hämmar resorption
- sc injektion 1 ggr/månad 12 månader
- KI stroke, MI
- ff.a. till högriskpatienter där man har mycket att vinna på snabb benuppbyggnad
