Tuberculose Flashcards
Indication traitement
- ITL : ID, < 15 ans, infection récente (dans l’année)
- PIT : au cas/cas, enfant et ado, virage récent, ID
- TBM systématique
Molécules
Isoniazide (bactéricide)
Rifampicine (bactéricide)
Pyrazinamide (bactéricide)
Ethambutol (bactériostatique)
Schéma thérapeutique ITL
INH seule 9 mois
INH + rifampicine 3 mois
Systématique chez l’enfant
Schéma thérapeutique PIT et TBM
Induction de 2 mois : quadrithérapie
Continuation de 4 mois : INH + Rifampicine
Schéma thérapeutique TBM méningée
Induction de 2 mois : quadrithérapie
Continuation de 7 à 10 mois : INH + rifampicine
Prévention EI isoniazide
Vitamine B6 pour la neuropathie périphérique chez les sujet à risque : alcool, dénutrition, neuropathie pré-existante, IR, VIH, femme enceinte
Femme enceinte
En pratique: SCHEMA HORS GROSSESSE
INH : supplémenter la mère en vitB6
RMP : risque d’hémorragie maternelle et néonatale précoce en cas de prescription au 3T -> vitamine K1
EMB et PZD : allaitement déconseillé
CTC
Neuroméningée
+/- péricardite
+/- miliaire
Bilan pré-thérapeutique
- Fonction rénale
- Transaminases
- β HCG
- Uricémie (pyrazinamide)
- Sérologies VIH, VHC, VHB
- FO, champ visuel (si éthambutol)
Consultations de suivi - planification
J0
J15
J30
2M
4M
6M
9M
Recherche de BK - suivi
J0
J15
RXT - suivi
J0, J30, 2M, 6M, 9M
ASAT, ALAT - suivi
J0, J15, J20, 2M
NFS-plq - suivi
J0, J15, J30, 2M, 4M puis tous les 2 mois si anomalies
Examen ophtalmo - suivi
J0 et J30
Dépistage tuberculose
RXT d’emblée
Si négative : test immunologique à 8semaine
Bactérie - TB
BAAR
Mycobacterium tuberculosis complex
- Mycobacterium tuberculosis = Bacilled de Koch
- Mycobacterium bovis
- Mycobacterium africanum
Multiplication intra et extracellulaire
Croissance lente
Aérobie stricte
TB - transmission
Interhumaine aérienne
FdR tuberculose
- ID
- Dénutrition
- Migrants
- Bas NSE
- PA
- Natifs de pays endémiques
Physiopath
BK infecte les macrophages -> jeune granulome = macrophage infecté qui acquiert des capacités épithélioïdes et gigantocellulaires + production de lipides en excès = formation de caséeum (qui nourrit le pathogène) -> granulome mature épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse
-> Involue et calcifie
-> Granulome latent et BK quiescent
-> Granulome actif = rupture + dissémination hématogène/lymphatique/bronchogène
-> LT cytotoxique détergent granulomes entiers ou débris = cavernes parenchymateuses pulmonaires confluentes tapissées de débris et de caséeum = biophase = aérobie + nutrition du BK = transmission aérienne
Formes latentes
- PIT
- ITL
Formes patentes
- PIT symptomatique
- TBM
Histoire naturelle
Contact = 1/3 infecté, 2/3 non infecté
PIT = guérison ou ITL ou TBM
ITL = portage asympto
IDR = intradermoréaction à la tuberculine
Test immunologique explorant la réponse immune d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire
= réponse in vivo
Non spécifique de m. tuberculosis, aussi Bovis -> BCG
Injection de tuberculine, mesure de l’induration 72h après. + si
-> induration > 15mm si patient vacciné
-> induration > 10mm si patient non vacciné
IGRA = test de libération de l’IFN gamma
Test immunologique explorant la réponse d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire
= réponse in vitro
Spécifique dde BK
1 prise de sang
Intérêt IGRA et IDR
Dépistage de l’ITL mais ne fait pas la diff entre une ITL et une TBM (ça se fait sur la clinique et la RX)
Aucun intérêt pour le diag de TBM
Se diminuée par l’ID
Se = 70%
Indications :
- cas contact < 2 ans (= contact étroit ou régulier)
- migrant < 18 ans
- avant IS
- Diag de VIH
- professionnels exposés
Aide au diag de TBM si suspi extrapulm ou forme paucibacillifère chez l’enfant
ITL
- infection récente, peut évoluer vers TBM donc cible du dépistage
- infection ancienne, évolue rarement vers TBM
Indication des tests immunologiques
- avant mise sous TNF-alpha ou patient VIH : IGRA
- dépistage migrants : IGRA ou IDR
- dépistage personnel de santé: IGRA si vaccin, sinon IDR à l’embauche et si expo à un cas
- enquête autour d’un cas : IGRA ou IDR
Incubation
1 à 3 mois
PIT - formes cliniques
- Asympto ++ = latente
- Fièvre, AEG, érythème noueux, pleurésie sérofibrineuse, kératoconjonctivite, adp cervicales
(BK non isolé dans les crachats)
PIT - évolution
90% : guérison
Possibles séquelles RX : calcification du nodule ou du gg° hilaire
Complications
- tb ventilatoires
- TBM
- Dissémination hématogène
Tuberculose pulmonaire - physiopath
Dissémination bronchogène à partir du nodule de primo-infection
Atteinte préférentielle des lobes les mieux ventilés = sommet et post
Forme excavée = productrice de bacilles ++
Tuberculose pulmonaire - clinique (6)
- Toux prolongée
- Expectorations muco-purulentes ou hémoptoïques
- Parfois hémoptysie
- DT peu frq
- Dyspnée si évoluée ou atteinte pleurale
- AEG, fièvre vespérale, sueurs nocturnes
Tuberculose pulmonaire - RX (4)
INDISPENSABLE POUR LE DIAG + (+/- TDM)
- Nodules isolé = tuberculome
- Infiltrats : des sommets, uni/bilatéraux (évocateurs si excavés)
- Cavernes uniques ou multiples
Infiltrats des sommets uni/bilatéraux, évocateurs si excavés
Tuberculose pulmonaire - diagnostic de certitude
Prélèvements : expectoration, LBA, biopsies
- Examen microscopique : colo Ziehl-Nielsen
- PCR : systématique si ED+ pour confirmation +détection des formes résistantes à la rifam (rpoB)
- Culture : milieux Lowenstein-Jensen en 3-4 semaines
- ABgramme (10-15j)
- Histo : granulomes épithélioïdes gigantocellulaires avec nécrose caséeuse (seuil de sensibilité ≥ 10^4 bacilles/mL)
Obtention des prélèvements
Prélèvements non invasif : expectoration : volume > 3mL, 3 jours de suite
Prélèvements invasifs : aspiration bronchique, fibroscopie bronchique
Tuberculose pulmonaire -évolution
ø de tt :
- 50% mortelle
- 25% guérison spontanée
- 25% évolution chronique
tt : guérison quasi-cst
Tuberculose miliaire - physiopath
- Miliaire septique : peu après la PIT
- Miliaire cryptique : phase terminale d’une TB pulm non traitée
-> dissémination hématogène vers les différents organes
-> granulomes de la taille d’un grain de mil
Tuberculose miliaire - clinique
- Fièvre prolongée
- Sueurs nocturnes
- SDRA
- Signes neuroméningés
- Péricardite
Tuberculose miliaire - RXT/TDM
Images micronodulaires 1-2mm disséminées régulièrement dans les 2 champs pulmonaires
Tuberculose miliaire - bio
Pancytopénie
Cholestase anictérique
Tuberculose miliaire - diag +
BK dans :
- hémocultures
- sécrétions bronchiques
- LCS
- biopsies
Tuberculose miliaire - évolution
Décès en l’absence de tt précoce
Tuberculose ggR - physiopath
Localisations cervicales > médiastinales
Tuberculose ggR - clinique
Adénites volumineuses, diffuses qui fistulent à la peau
Tuberculose ggR - diag
Biopsie ou ponction
BAAR : microscope et culture +
Tuberculose ggR - évolution
Fistulisation
Tuberculose osseuse - physiopath
Par contiguité
Dissémination hématogène
Dissémination lymphatique
Tuberculose osseuse - clinique
Spondylodiscite = mal de Pott
Tuberculose osseuse - diag
RX, IRM
Ponction biopsie et culture
Tuberculose osseuse - évolution
Epidurite
Compression médullaire
Déformation rachidienne sévère
Tassements vertébraux
Pleurésie tuberculeuse - physiopath
Rare en FR
Satellite d’une PIT
Extension d’une réactivation
Pleurésie tuberculeuse - clinique
Insidieuse
Sd pleural = toux + pleuréise
Pleurésie tuberculeuse - RX
Epanchement pleural
Pleurésie tuberculeuse - ponction pleural
Liquide clair, exsudatif, lymphocytaire
ED : recherche de BK négative ++
Culture + dans < 50%
Pleurésie tuberculeuse - évolution
Fibrose pleurale qui se calcifie en os de seiche
Péricardite tuberculeuse - physiopath
Rare
Péricardite tuberculeuse - clinique
Subaigue
Fièvre
DT
Dyspnée
Frottement péricardique dans 50%
Parfois tamponnade
Péricardite tuberculeuse - ECG
Anomalie diffuses dans toutes les dérivations
Péricardite tuberculeuse - RX
Elargissement de la silouhette du coeur
Calcification de l’enveloppe péricardique
(+écho)
Péricardite tuberculeuse - RX
Elargissement de la silouhette du coeur
Calcification de l’enveloppe péricardique
(+écho)
Péricardite tuberculeuse - culture
+ dans 50% des cas
Péricardite tuberculeuse - évolution
Péricardite constrictive chronique
Tamponnade
TB neuroméningée - clinique
AEG et début progressif
Sd méningé
Rhombencéphalite
Déficit focaux
TB neuroméningée - EC
SIADH
Méningite lymphocytaire
Arachnoïdite de la base
TB neuroméningée - évolution
Décès ou séquelles sévère dans 50% des cas
TB des voies urinaires - généralités
Frq mais svt asympto
A évoquer devant leucocyturie aseptique
TB des voies urinaires - clinique
Asympto
Dysurie, hématurie
Leucocyturie aseptique
Douleurs des flancs
TB des voies urinaires - EC
Urines, 3j de suite, totalité de la miction du matin
TB des voies urinaires - évolution (4)
- Hydronéphrose
- Dissémination génitale
- Néphrite interstitielle granulomateuse
- Rétraction vésicale
TB génitale - généralités
Souvent satellite d’une atteinte rénale ou hématogène
TB génitale - clinique
Homme = prostatite, épididymite, masse scrotale
Femme : tb menstruels, DA
TB génitale - EC
Homme : calcification épididyme ou prostate
Femme : culture sur menstruation ou frottis cervicaux
TB génitale - évolution
Stérilité
TB digestive - clinique
AEG, fièvre
Masse en FID
Ascite exsudative
Toutes les localisations sont possibles -> DA, anorexie, diarrhée inconstantes, obstruction, hémorragie
TBM pulm dans 20% des cas associée
TB digestive - EC
Fibroscopie oesogastroduodénale
Colonoscopie pour biopsie
TB digestive - évolution
TB péritonéale
Ascite réfractaire
TB laryngée - clinique
Ulcération douloureuse
Toux
Dysphagie
Odynophagie
Wheezing
TB laryngée - EC
Prélèvement local
Rifampicine - EI
Cytolyse hépatique (rare)
HS (rare)
Coloration des liquides biologiques en orange
N&V
Rifampicine - diffusion
Méninge, os, poumons et gg°
Rifampicine - Interactions médicamenteuses
Inducteur enzymatique
Rifampicine - CI
Porphyrie
IH majeure
HS
EI - INH
Nausées
Cytolyse hépatique
Neuropathie périphérique si carence B6
Tb psy
Besoin que DFG > 30ml/min
INH - diffusion
Tissulaire
PZA - toxicité
Cytolyse hépatique +++
Hyperuricémie
CAT en cas de cytolyse
< 3N = surveillance rapprochée
3N-6N = arrêt PZA, poursuite en trithérapie
> 6N = arrêt PZA et INH puis réintroduction INH à 1/2 dose après normalisation
Ethambutol - toxicité
Névrite optique
Ethambutol - CI
Névrite optique
IR sévère
Ethambutol - diffusion
Tissulaire
Vaccin BCG - indications
Recommandée :
- Enfants nés dans un pays de forte endémie
- Enfants de parents nés dans un pays de forte endémie
- Enfants devant séjourner >1mois ds un de ces pays,
- Atcd familiaux de tuberculose,
- Enfant résident en IDF, Guyane, toute autre situation jugée à risque par le médecin.
A partir de l’âge de 1 mois, idéalement au cours du 2ème mois
Vaccination néonatale reco pour enfants originaires de Guyane, de Mayotte ou ayant un membre de l’entourage atteint d’une tuberculose récente (moins de 5 ans).
Chez les enfants à risque non vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans.
Vaccin BCG - CI
Infection VIH
DIC ou acquis
Traitement immunosupp
Dermatoses étendues
TB chez l’ID
Extrapulm dans 1/2 des cas
Disséminée dans 1/4 des cas
Diag tardif
Déclaration obligatoire
Notification anonyme à l’ARS :
-> TBM confirmée ou suspectée à partir du moment où un tt est débuté même sans preuve bactériologique
-> ITL < 15 ans
Signalement nominatif auprès du CLAT
- Par tout moyen (tel, fax, etc), pas de formulaire type
- Pour déclencher « l’enquête autour du cas »
- Permet la chimioprophylaxie des ITL et le traitement précoce des TM dépistées.
Déclaration des « issues de traitement » à 12 mois auprès de l’ARS, anonyme, sur formulaire type
Signalement nominatif au CLAT - modalité
Dès que possible -> examen clinique, évaluation des risques RXT
Si à 8 semaines du dernier contact : IGRA ou IDR
Sensibilité des BAAR extra-cellulaires
INH, rifam, streptomycine
(responsables des symptomes)
Sensibilité des BAAR intracellulaires quiescents
PZD et Rifam
Sensibilité des BAAR extracellulaires dans le caséeum
Rifampicine
(responsables du risque de rechute)
3ème cause de mortalité par maladie infectieuse dans le monde
VRAI
Disparité géographique
’Afrique et l’Asie du sud = 2/3 des cas mondiaux
FR : faible incidence
-> IDF, Mayotte, Guyane = incidence 2 à 7x plus élevée que la moyenne nationale.
Tuberculose bacilifère
Mise en évidence de BAAR à l’ED -> contagieux ++
Précautions complémentaires
AIR pdt 14 premiers jours de traitement ou jusqu’à négativation de l’ED si bacilifère
= FFP2 pour les visiteurs, masque chir pour le patient qui sort de la chambre, chambre à pression négative
CAT - contage tuberculeux - adulte
CLAT
RXT immédiate (TBM), si normale, IDR ou IGRA 2 mois après (ITL qui sera traitée)
CAT - contage tuberculeux - enfant
1ère évaluation : < 2 semaines après le diag du cas index
< 5 ans : IDR/IGRA + RXT
-> si normal, recontrôle 8-12 semaines après
Pdt cette période, si enfant < 2 ans = INH + rifam
> 5 ans : // adulte
