Tuberculose Flashcards
1
Q
Indication traitement
A
- ITL : ID, < 15 ans, infection récente (dans l’année)
- PIT : au cas/cas, enfant et ado, virage récent, ID
- TBM systématique
2
Q
Molécules
A
Isoniazide (bactéricide)
Rifampicine (bactéricide)
Pyrazinamide (bactéricide)
Ethambutol (bactériostatique)
3
Q
Schéma thérapeutique ITL
A
INH seule 9 mois
INH + rifampicine 3 mois
Systématique chez l’enfant
4
Q
Schéma thérapeutique PIT et TBM
A
Induction de 2 mois : quadrithérapie
Continuation de 4 mois : INH + Rifampicine
5
Q
Schéma thérapeutique TBM méningée
A
Induction de 2 mois : quadrithérapie
Continuation de 7 à 10 mois : INH + rifampicine
6
Q
Prévention EI isoniazide
A
Vitamine B6 pour la neuropathie périphérique chez les sujet à risque : alcool, dénutrition, neuropathie pré-existante, IR, VIH, femme enceinte
7
Q
Femme enceinte
A
En pratique: SCHEMA HORS GROSSESSE
INH : supplémenter la mère en vitB6
RMP : risque d’hémorragie maternelle et néonatale précoce en cas de prescription au 3T -> vitamine K1
EMB et PZD : allaitement déconseillé
8
Q
CTC
A
Neuroméningée
+/- péricardite
+/- miliaire
9
Q
Bilan pré-thérapeutique
A
- Fonction rénale
- Transaminases
- β HCG
- Uricémie (pyrazinamide)
- Sérologies VIH, VHC, VHB
- FO, champ visuel (si éthambutol)
10
Q
Consultations de suivi - planification
A
J0
J15
J30
2M
4M
6M
9M
11
Q
Recherche de BK - suivi
A
J0
J15
12
Q
RXT - suivi
A
J0, J30, 2M, 6M, 9M
13
Q
ASAT, ALAT - suivi
A
J0, J15, J20, 2M
14
Q
NFS-plq - suivi
A
J0, J15, J30, 2M, 4M puis tous les 2 mois si anomalies
15
Q
Examen ophtalmo - suivi
A
J0 et J30
16
Q
Dépistage tuberculose
A
RXT d’emblée
Si négative : test immunologique à 8semaine
17
Q
Bactérie - TB
A
BAAR
Mycobacterium tuberculosis complex
- Mycobacterium tuberculosis = Bacilled de Koch
- Mycobacterium bovis
- Mycobacterium africanum
Multiplication intra et extracellulaire
Croissance lente
Aérobie stricte
18
Q
TB - transmission
A
Interhumaine aérienne
19
Q
FdR tuberculose
A
- ID
- Dénutrition
- Migrants
- Bas NSE
- PA
- Natifs de pays endémiques
20
Q
Physiopath
A
BK infecte les macrophages -> jeune granulome = macrophage infecté qui acquiert des capacités épithélioïdes et gigantocellulaires + production de lipides en excès = formation de caséeum (qui nourrit le pathogène) -> granulome mature épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse
-> Involue et calcifie
-> Granulome latent et BK quiescent
-> Granulome actif = rupture + dissémination hématogène/lymphatique/bronchogène
-> LT cytotoxique détergent granulomes entiers ou débris = cavernes parenchymateuses pulmonaires confluentes tapissées de débris et de caséeum = biophase = aérobie + nutrition du BK = transmission aérienne
21
Q
Formes latentes
A
- PIT
- ITL
22
Q
Formes patentes
A
- PIT symptomatique
- TBM
23
Q
Histoire naturelle
A
Contact = 1/3 infecté, 2/3 non infecté
PIT = guérison ou ITL ou TBM
ITL = portage asympto
24
Q
IDR = intradermoréaction à la tuberculine
A
Test immunologique explorant la réponse immune d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire
= réponse in vivo
Non spécifique de m. tuberculosis, aussi Bovis -> BCG
Injection de tuberculine, mesure de l’induration 72h après. + si
-> induration > 15mm si patient vacciné
-> induration > 10mm si patient non vacciné
25
IGRA = test de libération de l'IFN gamma
Test immunologique explorant la réponse d'hypersensibilité retardée à médiation cellulaire
= réponse in vitro
Spécifique dde BK
1 prise de sang
26
Intérêt IGRA et IDR
Dépistage de l'ITL mais ne fait pas la diff entre une ITL et une TBM (ça se fait sur la clinique et la RX)
Aucun intérêt pour le diag de TBM
Se diminuée par l'ID
Se = 70%
Indications :
- cas contact < 2 ans (= contact étroit ou régulier)
- migrant < 18 ans
- avant IS
- Diag de VIH
- professionnels exposés
Aide au diag de TBM si suspi extrapulm ou forme paucibacillifère chez l'enfant
27
ITL
- infection récente, peut évoluer vers TBM donc cible du dépistage
- infection ancienne, évolue rarement vers TBM
28
Indication des tests immunologiques
- avant mise sous TNF-alpha ou patient VIH : IGRA
- dépistage migrants : IGRA ou IDR
- dépistage personnel de santé: IGRA si vaccin, sinon IDR à l'embauche et si expo à un cas
- enquête autour d'un cas : IGRA ou IDR
29
Incubation
1 à 3 mois
30
PIT - formes cliniques
- Asympto ++ = latente
- Fièvre, AEG, érythème noueux, pleurésie sérofibrineuse, kératoconjonctivite, adp cervicales
(BK non isolé dans les crachats)
31
PIT - évolution
90% : guérison
Possibles séquelles RX : calcification du nodule ou du gg° hilaire
Complications
- tb ventilatoires
- TBM
- Dissémination hématogène
32
Tuberculose pulmonaire - physiopath
Dissémination bronchogène à partir du nodule de primo-infection
Atteinte préférentielle des lobes les mieux ventilés = sommet et post
Forme excavée = productrice de bacilles ++
33
Tuberculose pulmonaire - clinique (6)
- Toux prolongée
- Expectorations muco-purulentes ou hémoptoïques
- Parfois hémoptysie
- DT peu frq
- Dyspnée si évoluée ou atteinte pleurale
- AEG, fièvre vespérale, sueurs nocturnes
34
Tuberculose pulmonaire - RX (4)
INDISPENSABLE POUR LE DIAG + (+/- TDM)
- Nodules isolé = tuberculome
- Infiltrats : des sommets, uni/bilatéraux (évocateurs si excavés)
- Cavernes uniques ou multiples
Infiltrats des sommets uni/bilatéraux, évocateurs si excavés
35
Tuberculose pulmonaire - diagnostic de certitude
Prélèvements : expectoration, LBA, biopsies
- Examen microscopique : colo Ziehl-Nielsen
- PCR : systématique si ED+ pour confirmation +détection des formes résistantes à la rifam (rpoB)
- Culture : milieux Lowenstein-Jensen en 3-4 semaines
- ABgramme (10-15j)
- Histo : granulomes épithélioïdes gigantocellulaires avec nécrose caséeuse (seuil de sensibilité ≥ 10^4 bacilles/mL)
36
Obtention des prélèvements
Prélèvements non invasif : expectoration : volume > 3mL, 3 jours de suite
Prélèvements invasifs : aspiration bronchique, fibroscopie bronchique
37
Tuberculose pulmonaire -évolution
ø de tt :
- 50% mortelle
- 25% guérison spontanée
- 25% évolution chronique
tt : guérison quasi-cst
38
Tuberculose miliaire - physiopath
- Miliaire septique : peu après la PIT
- Miliaire cryptique : phase terminale d'une TB pulm non traitée
-> dissémination hématogène vers les différents organes
-> granulomes de la taille d'un grain de mil
39
Tuberculose miliaire - clinique
- Fièvre prolongée
- Sueurs nocturnes
- SDRA
- Signes neuroméningés
- Péricardite
40
Tuberculose miliaire - RXT/TDM
Images micronodulaires 1-2mm disséminées régulièrement dans les 2 champs pulmonaires
41
Tuberculose miliaire - bio
Pancytopénie
Cholestase anictérique
42
Tuberculose miliaire - diag +
BK dans :
- hémocultures
- sécrétions bronchiques
- LCS
- biopsies
43
Tuberculose miliaire - évolution
Décès en l'absence de tt précoce
44
Tuberculose ggR - physiopath
Localisations cervicales > médiastinales
45
Tuberculose ggR - clinique
Adénites volumineuses, diffuses qui fistulent à la peau
46
Tuberculose ggR - diag
Biopsie ou ponction
BAAR : microscope et culture +
47
Tuberculose ggR - évolution
Fistulisation
48
Tuberculose osseuse - physiopath
Par contiguité
Dissémination hématogène
Dissémination lymphatique
49
Tuberculose osseuse - clinique
Spondylodiscite = mal de Pott
50
Tuberculose osseuse - diag
RX, IRM
Ponction biopsie et culture
51
Tuberculose osseuse - évolution
Epidurite
Compression médullaire
Déformation rachidienne sévère
Tassements vertébraux
52
Pleurésie tuberculeuse - physiopath
Rare en FR
Satellite d'une PIT
Extension d'une réactivation
53
Pleurésie tuberculeuse - clinique
Insidieuse
Sd pleural = toux + pleuréise
54
Pleurésie tuberculeuse - RX
Epanchement pleural
55
Pleurésie tuberculeuse - ponction pleural
Liquide clair, exsudatif, lymphocytaire
ED : recherche de BK négative ++
Culture + dans < 50%
56
Pleurésie tuberculeuse - évolution
Fibrose pleurale qui se calcifie en os de seiche
57
Péricardite tuberculeuse - physiopath
Rare
58
Péricardite tuberculeuse - clinique
Subaigue
Fièvre
DT
Dyspnée
Frottement péricardique dans 50%
Parfois tamponnade
59
Péricardite tuberculeuse - ECG
Anomalie diffuses dans toutes les dérivations
60
Péricardite tuberculeuse - RX
Elargissement de la silouhette du coeur
Calcification de l'enveloppe péricardique
(+écho)
61
Péricardite tuberculeuse - RX
Elargissement de la silouhette du coeur
Calcification de l'enveloppe péricardique
(+écho)
62
Péricardite tuberculeuse - culture
+ dans 50% des cas
63
Péricardite tuberculeuse - évolution
Péricardite constrictive chronique
Tamponnade
64
TB neuroméningée - clinique
AEG et début progressif
Sd méningé
Rhombencéphalite
Déficit focaux
65
TB neuroméningée - EC
SIADH
Méningite lymphocytaire
Arachnoïdite de la base
66
TB neuroméningée - évolution
Décès ou séquelles sévère dans 50% des cas
67
TB des voies urinaires - généralités
Frq mais svt asympto
A évoquer devant leucocyturie aseptique
68
TB des voies urinaires - clinique
Asympto
Dysurie, hématurie
Leucocyturie aseptique
Douleurs des flancs
69
TB des voies urinaires - EC
Urines, 3j de suite, totalité de la miction du matin
70
TB des voies urinaires - évolution (4)
- Hydronéphrose
- Dissémination génitale
- Néphrite interstitielle granulomateuse
- Rétraction vésicale
71
TB génitale - généralités
Souvent satellite d'une atteinte rénale ou hématogène
72
TB génitale - clinique
Homme = prostatite, épididymite, masse scrotale
Femme : tb menstruels, DA
73
TB génitale - EC
Homme : calcification épididyme ou prostate
Femme : culture sur menstruation ou frottis cervicaux
74
TB génitale - évolution
Stérilité
75
TB digestive - clinique
AEG, fièvre
Masse en FID
Ascite exsudative
Toutes les localisations sont possibles -> DA, anorexie, diarrhée inconstantes, obstruction, hémorragie
TBM pulm dans 20% des cas associée
76
TB digestive - EC
Fibroscopie oesogastroduodénale
Colonoscopie pour biopsie
77
TB digestive - évolution
TB péritonéale
Ascite réfractaire
78
TB laryngée - clinique
Ulcération douloureuse
Toux
Dysphagie
Odynophagie
Wheezing
79
TB laryngée - EC
Prélèvement local
80
Rifampicine - EI
Cytolyse hépatique (rare)
HS (rare)
Coloration des liquides biologiques en orange
N&V
81
Rifampicine - diffusion
Méninge, os, poumons et gg°
82
Rifampicine - Interactions médicamenteuses
Inducteur enzymatique
83
Rifampicine - CI
Porphyrie
IH majeure
HS
84
EI - INH
Nausées
Cytolyse hépatique
Neuropathie périphérique si carence B6
Tb psy
Besoin que DFG > 30ml/min
85
INH - diffusion
Tissulaire
86
PZA - toxicité
Cytolyse hépatique +++
Hyperuricémie
87
CAT en cas de cytolyse
< 3N = surveillance rapprochée
3N-6N = arrêt PZA, poursuite en trithérapie
> 6N = arrêt PZA et INH puis réintroduction INH à 1/2 dose après normalisation
88
Ethambutol - toxicité
Névrite optique
89
Ethambutol - CI
Névrite optique
IR sévère
90
Ethambutol - diffusion
Tissulaire
91
Vaccin BCG - indications
Recommandée :
- Enfants nés dans un pays de forte endémie
- Enfants de parents nés dans un pays de forte endémie
- Enfants devant séjourner >1mois ds un de ces pays,
- Atcd familiaux de tuberculose,
- Enfant résident en IDF, Guyane, toute autre situation jugée à risque par le médecin.
A partir de l'âge de 1 mois, idéalement au cours du 2ème mois
Vaccination néonatale reco pour enfants originaires de Guyane, de Mayotte ou ayant un membre de l’entourage atteint d’une tuberculose récente (moins de 5 ans).
Chez les enfants à risque non vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans.
92
Vaccin BCG - CI
Infection VIH
DIC ou acquis
Traitement immunosupp
Dermatoses étendues
93
TB chez l'ID
Extrapulm dans 1/2 des cas
Disséminée dans 1/4 des cas
Diag tardif
94
Déclaration obligatoire
Notification anonyme à l’ARS :
-> TBM confirmée ou suspectée à partir du moment où un tt est débuté même sans preuve bactériologique
-> ITL < 15 ans
Signalement nominatif auprès du CLAT
- Par tout moyen (tel, fax, etc), pas de formulaire type
- Pour déclencher « l’enquête autour du cas »
- Permet la chimioprophylaxie des ITL et le traitement précoce des TM dépistées.
Déclaration des « issues de traitement » à 12 mois auprès de l’ARS, anonyme, sur formulaire type
95
Signalement nominatif au CLAT - modalité
Dès que possible -> examen clinique, évaluation des risques RXT
Si à 8 semaines du dernier contact : IGRA ou IDR
96
Sensibilité des BAAR extra-cellulaires
INH, rifam, streptomycine
(responsables des symptomes)
97
Sensibilité des BAAR intracellulaires quiescents
PZD et Rifam
98
Sensibilité des BAAR extracellulaires dans le caséeum
Rifampicine
(responsables du risque de rechute)
99
3ème cause de mortalité par maladie infectieuse dans le monde
VRAI
100
Disparité géographique
’Afrique et l’Asie du sud = 2/3 des cas mondiaux
FR : faible incidence
-> IDF, Mayotte, Guyane = incidence 2 à 7x plus élevée que la moyenne nationale.
101
Tuberculose bacilifère
Mise en évidence de BAAR à l'ED -> contagieux ++
102
Précautions complémentaires
AIR pdt 14 premiers jours de traitement ou jusqu’à négativation de l'ED si bacilifère
= FFP2 pour les visiteurs, masque chir pour le patient qui sort de la chambre, chambre à pression négative
103
CAT - contage tuberculeux - adulte
CLAT
RXT immédiate (TBM), si normale, IDR ou IGRA 2 mois après (ITL qui sera traitée)
104
CAT - contage tuberculeux - enfant
1ère évaluation : < 2 semaines après le diag du cas index
< 5 ans : IDR/IGRA + RXT
-> si normal, recontrôle 8-12 semaines après
Pdt cette période, si enfant < 2 ans = INH + rifam
> 5 ans : // adulte
