Troubles de la miction Flashcards
Quelles sont les 2 catégories de troubles de la miction?
- Troubles de remplissage
- Troubles de vidange
Quelles sont les 3 problématiques les plus importantes d’un point de vue clinique?
- Hypertrophie prostatique bénigne
- Incontinences
- Hyperactiviyé vésicale
Quels sont les pré-requis d’un remplissage normal? (3)
- Accumulation d’urine dans la vessie à basse pression avec une sensation de plénitude normale
- Col vésical fermé au repos et qui le demeure malgré l’augmentation de la pression abdominale
- Absence de contraction involontaire de la vessie
Quels sont les pré-requis d’une miction normale? (3)
- Contraction coordonnée des fibres musculaires lisses de la vessie, de durée et de magnitude adéquate.
- Ouverture coordonée des mécanismes sphinctériens (sphincter interne et pshincter externe strié)
- Absence d’obstruction anatomique
Quelles sont les 4 composantes des voies nerveuses essentielles à la fonction normale de la miction?
- Cortex frontal
- Centre protubérantiel
- Moelle épinière
- Nerfs périphériques
Quelles sont les 3 structures musculaires essentielles à la fonction normale de la miction?
- Vessie (détrusor)
- Sphincter interne
- Sphincter externe
Décrire et schématiser la structure de l’appareil urinaire bas de l’homme
Comparativement à celui de la femme, l’urètre de l’homme est protégé par son passage dans la prostate, ce qui augmente la résistance, et donc la continence. Cette zone est très riche en récepteurs alpha-adrénergiques.
L’absence d’orifice vaginal est également un élément de protection contre la faiblesse du périnée et l’altération du support urétral, ce qui favorise l’incontinence chez la femme. À l’opposé, ce passage dans la prostate sera un facteur d’obstruction chez l’homme vieillissant qui développe une hyperplasie prostatique bénigne.
Décrire et schématiser la structure de l’appareil urinaire bas de la femme
Le mécanisme sphinctérien de la femme est plus vulnérable en raison de sa brièveté relative, du voisinage de l’orifice vaginal (zone de faiblesse dans le périnée) et de traumatismes obstétricaux (lésions aux terminaisons nerveuses et déchirures des structures musculo-tendineuses).
À l’opposé de l’homme, la femme sera davantage à risque d’incontinence que d’obstruction.
Qu’est-ce qui permet le remplissage vésical et l’expulsion de l’urine?
L’action coordonnée de différentes composantes du complexe vésico-sphinctérien.
Ces fonctions sont sous le contrôle cérébral via les systèmes nerveux sympathique, parasympathique et somatique
Quels sont les 5 éléments contrôlés et coordonnés par les centre cérébraux supra-médullaires?
- Cortex frontal
- Centre pontique de la miction au niveau de la protubérance
- Thalamus et noyaux de la base
- Cervelet
- Système limbique
Quel est le rôle du cortex frontal lors de la miction?
C’est le centre de l’inhibition volontaire de la miction. Il contrôle la contraction/relaxation du sphincter externe
Le cortex frontal facilite le remplissage de la vessie. En fait, il assure une inhibition sur les contractions de la vessie via l’activation du système nerveux sympathique. S’il n’y avait pas ce contrôle inhibiteur, la vessie pourrait se contracter de façon autonome au moindre remplissage.
Quel est le rôle du centre pontique de la miction au niveau de la protubérance?
C’est le centre de la coordination entre la vessie et les sphincters
Une fois l’inhibition cessée, le centre de la coordination pontine contrôlera la miction de façon adéquate. Il y aura relâchement des sphincters et contraction vésicale, ce qui assurera une miction à basse perssion. Il ne faudrait pas que les sphincters se contractent en même temps que la vessie : il s’agirait de dyssynergie vésico-sphincterienne.
Quel est le rôle de la moelle épinière dans le fonctionnement normal de la miction?
Il s’agit du relais nerveux entre le centres cérébraux (cortex et protubérance) et les systèmes nerveux périphériques
De quels nerfs originie le système nerveux sympatique ?
Des niveaux médullaires T10 à L2 via le plexus et les nerfs hypogastrique
Quel est le rôle du système nerveux sympathique dans la fonction normale de la miction?
Il joue un rôle dans la phase de remplissage vésical en relâchant le détrusor par stimulation des récepteurs bêta en forte concentration au niveau du dôme et en augmentant la résistance urétrale par stimulation des récepteurs alpha que l’on retrouve principalement à la base vésicale et à l’uretère proximal (stimulation du sphincter interne).
Le système nerveux sympathique inhibe le parasympathique pendant le remplissage et sera lui-même inhibé à la miction
Ce sont les voies sympathiques qui transmettent l’information à la moelle et au cerveau pour le toucher, la douleur et la température
De quels nerfs origine le système parasympathique?
Le système parasympathique origine des niveaux sacrés S2-S3-S4 (conus médullaire) où se situe le centre mictionnel sacré.
Il stimule la contraction via les nerfs pelviens
Quel est le rôle du système nerveux parasympathique dans la fonction normale de la miction?
Le parasympathique stimule la contraction du détrusor pendant la miction et sera inhibé pendant la phase de remplissage.
Ce sont les voies parasympathiques qui transmettent l’information à la moelle et au cortex de plénitude et d’étirement du détrusor, ce qui nous donne la sensation d’avoir envie d’uriner
De quels nerfs origine le système nerveux somatique?
Des nerfs honteux provenant des segments S2-S3-S4
Quel est le rôle du système somatique dans la fonction normale de la miction?
Les nerfs honteux permettent la contraction des muscles striés du sphincter externe et du planchier pelvien pendant le remplissage, et leur relâchement actif pendant la miction
C’est le relâchement par inhibition du sphincter externe qui sert de stimulus pour enclancher l’inhibition du système et la stimulation parasympathique, provoquant la contraction du détrusor. Lorsque le sphincter externe se contracte, cela inhibe le parasympathique et stimule le sympathique, ce qui inhibe la contraction du détrusor et inhibe la miction.
Le contrôle volontaire du sphincter externe est acquis au cours du développement chez l’enfant
Quelles sont les 3 étapes menant au remplissage vésical?
Activation nerf honteux (somatique)
⇒
- Contraction sphincter externe
Activation nerfs sympathiques
⇒
- Contraction sphincter interne
- Inhibition détrusor
Inhibition du système parasympathique
⇒
Absence de contraction du détrusor
Quelles sont les 3 étapes menant à la vidange vésicale?
Inhibition de l’activité du nerf honteux
⇒
- Relâchement sphincter externe
Inhibition du système nerveux sympathique
⇒
- Relâchement sphincter interne
- Levée de l’inhibition sur le détrusor
Activation du parasympathique
⇒
- Contractions soutenues du détrusor
Résumer les rôles du système nerveux dans le remplissage et la vidange vésicale
- Cortex frontal = inhibition
- Protubérance = coordination sphincter-vessie
- Sympathique = favorise le remplissage
- Parasympathique = favorise la vidange
- Somatique = contrôle social en association avec le cortex
Quels sont les les 5 symptômes de vidange du bas appareil urinaire?
Jet urinaire faible
⇒
Diminution du débit urinaire
Jet hésitant
⇒
Retard ou difficulté à initier la miction
Miction par poussée
⇒
Jet urinaire avec une poussée abdominale concomitante
Gouttes terminales
⇒
Achèvement progressif et lent de la miction, en goutte à goutte
Sensation de vidange vésicale incomplète
⇒
Impression que la vessie ne s’est pas complètement vidée
Quels sont les 4 symptômes de remplissage du bas appareil urinaire?
Pollakiurie
⇒
Augmentation de la fréquence mictionnelle durant la journée
Nycturie
⇒
Besoin d’uriner réveillant le patient
Urgenturie
⇒
Désir soudain et impérieux d’uriner, qu’il est difficile de réprimer
Incontinence urinaire
⇒
Fuite involotaire d’urine
Qu’est-ce que la classification fonctionnelle de Wein?
C’est une classification des troubles de remplissage et de vidange en fonction de l’origine du problème
Quels sont les 2 types de troubles de remplissage ?
- Troubles de remplissage d’origine vésicale
- Troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
Comment le détrusor occasionne-t-il des troubles de remplissage?
En créant des contractions involontaires. Il s’agit de contractions qui ne sont pas modulées par le cortex frontal.
* Si la contraction est soutenue ou trop forte pour les mécanismes sphincteriens, il pourrait y avoir une perte urinaire associée à de l’urgenturie *
À quelles 5 conditions les troubles de remplissage d’origine vésicale sont-il fréquemment associés?
- Accident vasculaire cérébral (AVC)
- SEP
- Trauma médullaire
- Vessie hyperactive idiopathique
- Atteinte directe des propriétés élastiques de la vessie
Quels sont les 3 conseils généraux aidant au traitement des troubles de remplissage d’origine vésicale?
Changement des habitudes de vie
⇒
- Limiter les apports liquidiens
- Éviter les aliments irritants pour la vessie (thé, café, chocolat, alcool et épices)
Rééducation du plancher pelvien
⇒
- Amélioration de la musculature par exercices de Kegel
Rééducation vésicale
⇒
- Technique visant à améliorer la capacité de la vessie et à réduire la fréquence des mictions
- Se retenir le plus longtemps possible entre deux mictions
Quels sont les 2 traitements pharmacologiques des troubles de remplissage d’origine vésiculaire?
Anticholinergiques
⇒
Ils diminuent la contractilité vésicale ou le tonus du détrusor dans les cas d’hyperactivité ou de contraction non inhibée (oxybutinine, toltérodine, solifénacine)
Antibiotiques
⇒
Utilisés dans les cas de cystite (infection de la vessie) aiguë ou chronique
Quels sont les 3 traitements chirurgicaux des troubles de remplissage d’origine vésicale?
Botox
⇒
L’injection de toxine botulinique directement dans le détrusor peut permettre de paralyser celui-ci pendant quelques mois (6 à 9 mois)
Entérocystoplastie
⇒
Agrandissement de la vessie à l’aide d’un segment intestinal. Cette technique permet également une certaine dénervation du muscle vésical. Généralement effectué pour les étiologiqes neurologiques (trauma médullaire, neuro-vessies congénitales)
Neuromodulation
⇒
Dans les cas réfractaires, installation d’électrodes spécifiques au niveau des racines sacrées S2-S3-S4 et envoie d’influx électriques afin de perturber ou de modifier les influx nerveux qui sont reçus par la vessie
Donner un exemple de pathologie causant un trouble de remplissage d’origine vésicale
Hyperactivité vésicale idiopathique
Donner 3 caractéristiques épidémiologiques de l’hyperactivité vésicale idiopathique
- Problème clinique courant
- 30 % des femmes après l’âge de 40 ans
- Femmes > hommes
Quels sont les 3 symptômes de l’hyperactivité vésicale idiopathique et par quoi sont ils causés?
- Pollakiurie
- Urgenturie
- +/- incontinence
* Causé par contraction vésicale involontaire *
Quels sont les 3 diagnostics différentiels de l’hyperactivité vésicale idiopathique?
- Origine neurologique
⇒
L’E/P est très important à cet effet
- Infection urinaire
⇒
SMU/DCA
- Néoplasie de la vessie
⇒
Cystoscopie/cytologie, si non réponse au traitement ou si hématurie associée
Quels sont les 3 composantes du traitement de base de l’hyperactivité vésicale idiopathique?
- Éviter les irritants
- Rééducation de la vessie et exercices de Kegel
- Anticholinergiques
Quels sont les 2 traitements plus invasifs disponibles si le traitement de base de l’hyperactivité vésicale idiopathique est inefficace?
- Botox intravésical
- Neuromodulation
* réévaluer le diagnostic avec bilan urodynamique, cystoscopie, cytologie et IRM *
Quels sont les 2 types d’étiologies des troubles de remplissage infra-vésicaux?
- Hypermobilité (femme)
- Post-chirurgical (homme)
Donner 3 étiologies d’hypermobilité des troubles de remplissage infra-vésicaux
- Faiblesse des tissus de support (exemple type)
- Faiblesse de la musculature pelvienne
- Grossesse, chirurgie pelvienne
Donner 3 étiologie post-chirurgicales des troubles de remplissage infra-vésicaux
- incompétence sphincteérienne
- Prostatectomie
- Résection endoscopique de la prostate
Quels sont les 2 symptômes typiques des troubles de remplissage infra-vésicaux?
Incontinence urinaire
⇒
Survient typiquement lorsqu’il y a une augmentation de la pression intra-abdominale (toux, éternuement, rire, exercices physiques)
Pollakiurie
⇒
Représente le plus souvent un état d’adaptation où la patiente urine volontairement plus souvent afin d’éviter de trop remplir sa vessie. Ceci aura comme effet de diminuer l’importance des pertes urinaires
Quels sont les 5 types de traitement possibles dans le cas d’un trouble de remplissage infra-vésical?
- Conseils généraux
- Rééducation périnéale
- Traitement pharmacologique
- Traitement mécanique
- Traitement chirurgical
Quels sont les 2 conseils généraux aidant au traitement des troubles de remplissage infra-vésicaux
Changement des habitudes de vie
⇒
- Cesser de fumer
- Pour diminuer la toux chronique
Perdre du poids
⇒
La perte de quelques livres peut faire la différence par diminution de la force transmise sur la vessie lors d’un effort de valsalva
En quoi consiste la rééducation périnéale dans le traitement des troubles de remplissage infra-vésicaux
La rééducation périnéale a comme but de renforcir la musculature striée du périnée, ce qui a comme effet d’augmenter la résistance urétrale. Cette rééducation peut se faire seul ou avec l’aide d’un physiothérapeute.
À l’aide de biofeedback, d’électrostimulation et d’exercices de contraction, on redonne aux muscles du périnée le tonus et la contraction volontaire et réflexe nécessaires pour assurer la continence. Parmi les exercices de contraction, les exercices de Kegel sont les plus populaires et les plus efficaces également.
Dans un nombre non négligeable de cas, cette rééducation seule pourra améliorer ou même guérir une incontinence légère à modérée. Dans les cas où on doit quand même procéder à une urétropexie (chirurgie correctrice), l’amélioration du tonus et du travail des muscles périnéaux peut contribuer à maintenir de bons résultats à long terme. Dans certains cas réfractaires, on devra se contenter d’utiliser des dispositifs pour récolter l’urine (cathéter externe, couches) ou de placer une sonde à demeure.
En quoi consiste le traitement pharmacologique des troubles de remplissage infra-vésicaux?
Stimulants alpha-adrénergiques (ex : Sudafed)
⇒
Pour augmenter la résistance du col vésical et de l’uretère proximal
* Méthode peu efficace et très peu utilisée *
En quoi consiste le traitement mécanique des troubles de remplissage infra-vésicaux?
Pince pénienne
* Chez l’homme *
Quels sont les 2 traitements chirurgicaux possibles pour les troubles de remplissage infra-vésicaux?
- Urétropexie (bandelette synthétique placée sous l’urètre)
- Sphincter artificiel
Quelles sont les 7 étiologies des troubles de vidange d’origine vésicale (vessie hypocontractile)
Neurologique
⇒
- Diabète mellitus chronique
- Sclérose en plaque
- Hernie discale avec compression de la queue de cheval
- Post chirurgie pelvienne (ex. hystérectomie radicale ou résection basse du rectum)
- Utilisation de médicaments avec effets anticholinergiques
Myogénique
⇒
- Vessie décompensée (obstruction chronique)
- Fibrose
Quels sont les 5 symptômes associés aux troubles de vidange vésicale?
- Jet urinaire faible
- Jet hésitant et difficulté d’amorce
- Miction par poussée abdominale
- Sensation de vidange vésicale incomplète
- Incontinence urinaire par regorgement (par trop plein accumulé)
* Symptômes très peu spécifiques qui ne permettent habituellement pas de distinguer un problème d’origine infra-vésical ou vésicale *
Quels sont les 3 types de traitements lors de toubles de vidange d’origine vésicale?
- Conseil généraux
- Traitement mécanique
- Traitement pharmacologique
*Il n’existe pas de traitement franchement efficace pour améliorer la contractilité de la vessie *
Quels sont les 2 conseils généraux aidant au traitement des troubles de vidange d’origine vésicale?
Éviter ou traiter la constipation
⇒
- Fibres
- Hydratation
- Médication
Éviter la surdistension vésicale
⇒
- Mictions régulières
- Excès d’alcool
Quels sont les 2 traitements mécaniques des troubles de vidange d’origine vésicale?
- Valsalva et poussées sus-pubiennes manuelles
- Sonde à demeure ou cathétérisme intermittent
Quel est le traitement pharmacologique des troubles de vidange d’origine vésicale?
Agents parasympathicomimétiques
* Très peu efficaces avec beaucoup d’effets secondaires *
Quelles sont les étiologies anatomiques (4) et neurologique (3) des troubles de vidange d’origine infra-vésicale?
Anatomique
⇒
- Obstruction prostatique / hyperplasie bénigne de la prostate (exemple classique)
- Sténose de l’uretère (post-traumatique)
- Prolapsus vésical important
- Fécalome
Neurologique
⇒
- Dyssynergie vésico-sphinctérienne (la contraction vésicale et le relâchement sphinctérien ne sont plus coordonnés)
- Trauma de la moelle
- Sclérose en plaque
* Une obstruction urétrale peut être la cause d’une difficulté mictionnelle *
Décrire comment l’hyperplasie bénigne prostatique cause des troubles de vidange d’origine infra-vésicale
Par augmentation de volume de la glande, il se produit une obstruction urétrale. La vessie peut, à un certain moment, ne plus être en mesure de compenser pour la résistance augmentée. Les symptômes surviennent alors
Décrire ce qu’est un fécalome
Accumulation importante de selles dures dans l’ampoule resclare causant un effet de masse de compression sur l’uretère
Décrire ce qu’est un prolapsus vésical
C’est lorsque la vessie s’extériorise par l’orrifice vaginal et cause une angulation ou « kink » de l’uretère, causant une obstruction
Décrire ce qu’est une dyssynergie vésico-sphinctérienne
Il s’agit d’une situation où la contraction vésicale survient alors qu’il y a également une contraction involontaire mais soutenue des sphincters. La pression intra-vésicale peut alors être très élevée et créer à long terme une insuffisance rénale post-rénale
Quels sont les 4 types de traitements des troubles de vidange d’origine infra-vésicale?
- COnseils généraux
- Traiement pharmacologique
- Traitement chirurgical
- Contourner le problème
Quels sont les 2 conseils généraux aidant au traitement des troubles de vidange d’origine infra-vésicale?
- Éviter ou traiter la constipation
- Éviter la surdistension vésicale
Quels sont les 2 traitements pharmacologiques lors de troubles de vidange d’origine infra-vésicale touchant un homme souffrant d’hypertrophie prostatique?
α-bloquants
⇒
Relaxation des muscles lisses du sphincter interne et de la prostate
Inhibiteurs de la 5-α-réductase
⇒
Diminution lente et progressive du volume de la prostate.
Quels sont les 4 possibilités de traitement chirurgical lors de troubles de vidange d’origine infra-vésicale?
- Résection prostatique (fréquent HBP)
- Dilatation urétrale
- Correction d’une cystocèle
- Sphinctérotomie externe
Quelles sont les 3 façon de contourner les problèmes de troubles de vidange d’origine infra-vésicale?
- Sonde à demeure
- Cathétérisme intermittent
- Conduit urinaire
