Lithiases urinaires Flashcards
Qu’est ce qu’une lithiase urinaire?
La lithiase urinaire, aussi appelée « calcul » ou « pierre », est un problème fréquent. En effet, la prévalence est de 2 à 3 %. Les taux de récidive de cette condition sont relativement hauts : 10 % à 1 an et 50 % à 10 ans.
Quels sont les facteurs épidémiologiques extrinsèques (4) et intrinsèques (4) des lithiases urinaires?
Quelles sont les 4 étapes de la formation de lithiase?
I. Sursaturation
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- État nécessaire à la précipitation éventuelle d’un sel
II. Cristallisation
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- Précipitation d’un sel et formation de structure cristalline
- Croissance progressive de la grosseur des cristaux
- Certains constituants de l’urine inhibent cette formation (citrate et magnésium)
III. Agrégation
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- Accolement physique de cristaux
- L’agrégation des cristaux peut prendre plusieurs formes. Lorsque les cristaux impliqués sont de même nature, l’agrégation est homogène ; lorsqu’ils sont de nature différente (cristaux différents ou structures non cristallines comme débris cellulaires), on parle alors d’agrégation hétérogène.
IV. Rétention
⇒
- Le fait que les cristaux restent à l’intérieur du système excréteur leur permet d’atteindre une taille plus importante.
- Certaines malformations urinaires favorisent la rétention des cristaux par une stase urinaire (ex. obstruction de la jonction urétéro-pyélique).
De quoi dépend la solubilité des solutés contenus dans l’urine? (3)
- Du pH urinaire
- De la température
- De la concentration des ions urinaires principaux.
Quels sont les 4 types de calculs urinaires?
- Oxalate de calcium (70-80%)
- Acide urique (5-10%)
- Struvite ou lithiase d’infection (10%)
- Cystine (1-2%)
Quelles sont les 3 anomalies métaboliques favorisant la formation de calculs urinaires d’oxalate de calcium?
- Hypercalciurie
- Hyperoxalurie
- Hypocitraturie
Les calculs urinaires d’oxalate de calcium sont-ils visibles sur une radiographie standard?
Oui
Ils sont radio-opaques
Quelles sont les 3 anomalies métaboliques possibles lors d’un calcul urinaire d’acide urique?
- pH urinaire acide persistant
- Volume urinaire faible
- Hyperuricosurie
Pour quelles deux raisons l’incidence du calcul urinaire d’acide urique est-elle en augmentation?
- L’augmentation de l’obésité et du diabète de type 2
- L’augementation de l’apport alimentaire trop riche en purines (viande).
Le calcul urinaire d’acide urique est-il visible sur la radiographie standard?
Non (radio-transparante)
Mais il est visible sur la TDM
À quoi est associée la lithiase d’infection (ou struvite)?
À des infections urinaires chroniques causées par des bactéries produisant de l’uréase (scinde l’urée)
→
Urée = 2 NH4+ + 2 HCO3-
* Plus fréquent chez la femme *
Comment se forme la lithiase d’infection?
Il s’agit de cristaux de phosphate-ammonium–magnésium à formation lente qui souvent épouse les contours des voies urinaires (calcul coralliforme)
La lithiase d’infection est-elle visible à la radiographie standard?
Oui (radio opaque)
Quels sont les 4 germes producteurs d’uréase?
- Proteus sp
- Klebsiella*
- Pseudomonas*
- Staphylocoques*
Comment se forme le calcul urinaire de cystine?
C’est un désordre héréditaire autosomal récessif. Il y a défaut de réabsorption tubulaire d’acides aminés (cystine, ornithine, lysine, arginine).
La solubilité de la cystine est très faible à pH urinaire habituel
Le calcul urinaire de cystine est-il visible à la radiographie standard?
Non (radio-transparente)
Quels sont les 4 modes de présentation de la lithiase urinaire
- Colique néphrétique (la plus classique)
- Hématurie
- Infection urinaire
- Découverte fortuite
Comment se présente la douleur lors du calcul à présentation de colique néphrétique?
Douleur unilatérale
⇒
- Début brutal, très intense, en coup de poignard
- Loge rénale (angle costo-vertébral)
- Aucune position confortable (patient agité)
Quels sont les 3 types d’irridiation selon le niveau d’obstruction lors de lithiase urinaire à présentation de colique néphrétique?
Uretère proximal
⇒
- Flanc et quadrant inférieur
Uretère moyen
⇒
- Région inguinale, testicule, grande lèvre
Jonction urétéro-vésicale
⇒
- Le calcul doit traverser la paroi de la vessie et causera des symptômes vésicaux irritatifs (ténesme, mictions urgentes, pollakiurie).
Quelles 5 pathologies la douleur mimet-elle lors d’une lithiase à présentation de colique néphrétique?
- Pathologies vertébro-musculaires
- Problème vésical ou annexiel (trompe-ovaire)
- Appendicite
- Cholécystite
- Pancréatite
Quels sont les 3 symptômes associés à la présentation néphrétique de la lithiase urinaire?
- Nausées et vomissements
- Iléus paralytique (arrêt réflexe du transit digestif)
- Envies fréquentes d’uriner.
Quels sont les 3 mécanismes de formation de la douleur lors de la présentation néphrétique de la lithiase urinaire?
Obstruction subite du flot urinaire :
⇒
L’urolithiase migre subitement dans l’uretère
Hyperpression en amont de l’obstruction :
⇒
Le rein continue à produire de l’urine ;
Contractions spastiques de l’uretère.
Quelles sont les 3 zones de rétrécissement d’un uretère normal lors d’une présentation de colique néphrétique de lithiase urinaire
- Jonction urétéro-pyélique
- Croisement avec vaisseaux iliaques
- Jonction urétéro-vésicale (endroit où l’uretère a le plus faible calibre)
Donner 6 caractéristiques de la présentation clinique d’hématurie lors d’une lithiase urinaire
- Macroscopique ou microscopique
- Souvent, aucun autre symptôme accompagnateur
- Lithiase habituellement dans le calice / bassinet
- N’obstrue pas le flot urinaire
- Engendre inflammation et frottement
- Toujours éliminer autre cause pour l’hématurie (cancer) en effectuant le bilan complet
Quand l’infection urinaire lors d’une lithiase urinaire devient-elle chronique ou récidivante?
Calcul d’infection (struvite)
⇒
- Bactéries scindant l’urée
- Formation lente et progressive du calcul
Infection chronique ou rebelle aux antibiotiques est souvent le seul signe présent.
Quelle est la présentation clinique d’une infection urinaire grave ou septicémie lors d’une lithiase urinaire?
- L’obstruction urétérale peut se compliquer :
⇒
D’une pyélonéphrite (infection du rein)
D’une contamination de l’urine en amont de l’obstruction
- Équivalent d’un abcès
- Évolution rapide vers un état de choc septique
- Urgence urologique de drainer le rein obstrué (cathéter double J ou tube de néphrostomie)
Quelle est la physiopathologie du calcul vésical?
Associé à une mauvaise vidange vésicale et une stase urinaire
Quels sont les symptômes irritatifs (4) et obstructifs (1) liés au calcul vésical?
Symptômes irritatifs
⇒
- Brûlure mictionnelle
- Mictions fréquentes
- Douleurs pelviennes
- Hématurie
Symptômes obstructifs
⇒
- Jet urinaire interrompu
Quels sont les 4 examens biologiques et 3 examen d’imagerie utilisés lors de l’investigation d’un calcul urinaire?
En quoi consiste le dépistage d’un problèeme métabolique lors d’une lithiase urinaire?
- Il arrive parfois que l’on recherche des anomalies métaboliques pouvant expliquer la formation de calculs.
- Le dépistage est effectué chez des individus récidivistes.
- On procède la plupart du temps à un bilan biologique
⇒
Le dosage urinaire et sérique de différentes substances
L’analyse du calcul.
- Les résultats du bilan peuvent orienter vers des traitements spécifiques visant à freiner la formation
des lithiases.
Quelles sont les 5 complications possibles d’une lithiase urinaire?
- Douleurs incoercibles (nécessité de prendre des narcotiques en continue)
- Infection urinaire et urosepsis (traitement : double J ou néphrostomie)
- Insuffisance rénale aiguë dans les deux situations suivantes :
⇒
IRC préexistante
Patient avec un rein unique
Chez un patient avec une insuffisance rénale chronique et une obstruction persistante non identifiée
⇒
- Calcul coralliforme
- Lithiase urétérale non traitée
Quel est le traitement d’un patient avec complication de lithiase urinaire?
Traitement chirurgical définitif.
* non candidat au traitement conservateur *
Quels sont les 2 traitements d’urgence disponibles en attendant le traitement chirurgical définitif lors d’une complication de lithiase urinaire?
- La néphrostomie percutanée (sous anesthésie locale, mettre un tube dans un calice en passant à travers la peau et le parenchyme rénal) ;
- Le double J (en salle d’op, par approche endoscopique vésicale).
Quels sont les taux d’expulsion spontanée de la lithiase?
C’est pourquoi pour de petites lithiases on laisse souvent le temps faire son travail
Quelles sont les 6 étapes du traitement de la lithiase urinaire?
- COntrôle de la douleur
- Confirmer le diagnostic d’urolithiase obstructive
- Éliminer une complication associée
- Évaluer si le patient est candidat pour un traitement conservateur (80% du temps)
- Si le candidat n’est pas candidat pour un traitement conservateur, opter pour un traitement chirurgical (20%)
- Prévention d’une récidive
Quels 2 médicaments sont utilisés pour contrôler la douleur?
- Narcotiques
- AINS
Comment confirmet-ton le diagnsotic d’urolothiase obstructive?
- Éliminer autres étiologies
- Tomodensitométrie abdominale et pelvienne
Quelles sont les 3 conditions pour qu’un patient soit candidat pour un traitement conservateur ?
- Patient bien soulagé avec analgésie orale
- Absence de complication
- Expulsion spontanée anticipée (≤ 6-8 mm)
En quoi consiste le traitement conservateur de la lithiase urinaire?
- Analgésie (AINS ± narcotique)
- Thérapie médicale favorisant l’expulsion
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Agent alpha-bloquant (ex. tamsulosin)
- Filtration des urines par le patient
- Hydratation normale
- Réévaluation par imagerie après 3-4 semaines si la lithiase n’a pas été expulsée
Pourquoi considère-t-on le traitement conservateur comme un échec si l’urolithiase est présente après 4 semaines?
- Il n’y a pas de bénéfice à attendre plus longtemps.
- On peut endommager la fonction du rein de façon permanente si l’obstruction persiste > 4 semaines ; on décide alors d’y aller avec le traitement chirurgical
Quelles sont les 4 indications au traitement chirurgical d’une lithiase urinaire?
- Complications
- Calcul coralliforme ou lithiase de gros volume
- Échec au traitement conservateur
- Rein unique
Quels sont les 3 types de chirurgies possibles pour la lithiase urinaire?
- Lithotripsie par onde de choc extracorporelle (LOCEC)
- Urétéroscopie avec fragmentation de la lithiase
- Néphrolithotomie percutanée
Quels sont les 2 moyens de prévention d’une récidive de lithiase urinaire?
Recommandations diététiques générales
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- Hydratation +++
- Diminuer consommation de sel
- Diminuer l’apport en purine (viande, volaille, poisson)
- Apport adéquat en calcium
Traitement spécifique si anomalie métabolique identifiée
