Troubles à symptomatologie somatique Flashcards
Mécanismes de défense impliqués dans la somatisation
Refoulement
Déplacement
Critères DSM-5 du trouble à symptomatologie somatique
A. Un ou plusieurs symptômes somatiques amenant détresse ou altération significative de la vie quotidienne.
B. Pensées, sentiments ou comportements excessifs reliés au symptôme ou associés à des préoccupations en lien avec la santé, avec au moins 1 de :
- Pensées persistantes et disproportionnées par rapport au caractère sérieux du symptôme
- Anxiété importante et persistante en lien avec le symptôme
- Temps et énergie excessifs dévoués au symptôme.
C. Maladie qui dure dans le temps (> 6 mois généralement), bien que le symptôme somatique puisse être intermittent
Spécificateurs DSM-5 du trouble à symptomatologie somatique
Persistant : symptômes sévères, altération marquée du fonctionnement, longue durée (> 6 mois)
Avec douleur prédominante
Sévérité : léger (1/3 critère B), modéré (2/3 critères B), sévère (3/3 critères B)
Prévalence du trouble à symptomatologie somatique
5-7 %
Échelles utiles pour le trouble à symptomatologie somatique
PHQ 15, PHQ, PHQ-SADS (Somatic, Anxiety and Depressive Symptoms)
SSD-12 (Somatic Symptom Disorder)
SSS-8 (Somatic Symptoms Scale)
Mécanismes de défense dans le trouble à symptomatologie somatique
Refoulement
Déplacement (hostilité/agressivité envers les autres transférée en plainte physique)
Annulation rétroactive (défense contre culpabilité / douleur vécue comme punition)
Cognitions fréquentes en trouble à symptomatologie somatique
Attention centrée sur symptômes somatiques
Attribution de sensations corporelles normales à la maladie
Crainte que l’activité physique soit dommageable
Facteurs de bon pronostic en trouble à symptomatologie somatique
Statut socio-économique élevé
Bonne réponse au traitement des symptômes anxiodépressifs
Absence de TP comorbide
Absence de condition médicale
Facteurs de mauvais pronostic (évolution persistante) en trouble à symptomatologie somatique
Sexe féminin Âge avancé Moins d'éducation Statut socio-économique bas Absence d'emploi Adversité dans l'enfance Comorbidité physique ou psychiatrique chronique Stress social Renforçateurs sociaux amenant bénéfices
Critères DSM-5 du trouble de conversion (trouble à symptomatologie neurologique fonctionnelle)
A. Un ou plusieurs symptômes d’altération de la motricité volontaire ou des fonctions sensorielles
B. Données cliniques démontrent l’incompatibilité entre les symptômes et une affection neurologique ou médicale reconnue
C. Symptômes ou handicaps pas mieux expliqués par un autre trouble médical ou mental
D. Détresse ou altération du fonctionnement ou nécessité d’une évaluation médicale
Spécificateurs DSM-5 du trouble de conversion
Avec faiblesse ou paralysie Avec mouvements anormaux Avec symptôme de déglutition Avec trouble de l'élocution Avec attaque/crise épileptiforme Avec anesthésie ou perte sensorielle Avec symptôme sensoriel spécifique (visuel, auditif, olfactif) Avec symptômes mixtes
Avec ou sans facteur de stress psychologique
Épisode aigu (< 6 mois) ou persistant (> 6 mois)
Prévalence du trouble de conversion
11 à 300 par 100 000
Facteurs de risque du trouble de conversion
Traits de personnalité mésadaptés
Abus ou négligence pendant l’enfance
Événement de vie stressant
Maladie neurologique comorbide
Comorbidités du trouble de conversion
Trouble dissociatif (45 à 80 %) Trouble dépressif majeur (50 %) Trouble anxieux (30 à 50 %) TP histrionique et dépendant TP antisocial chez l'homme
Maladie neurologique (30 %) Anomalies structurales à l'imagerie cérébrale (75 %) Activité épileptiforme à l'EEG (80 %)
Symptômes les plus fréquents dans le trouble de conversion
Paralysie
Perte de vision
Mutisme
Évolution du trouble de conversion
90 % de résolution en 1 mois
Si persistance à 6 mois : < 50 % de résolution des symptômes
20 à 25 % de récurrence à 1 an
25 à 50 % auront éventuellement diagnostic de conditions neurologiques ou médicales qui auraient pu causer les symptômes
Facteurs de bon pronostic en trouble de conversion
Apparition rapide
Précipitant facilement identifiable
Bref intervalle entre apparition du symptôme et début du traitement
QI au-dessus de la moyenne
Symptômes : paralysie, aphonie, perte de vision
Acceptation du diagnostic
Jeune enfant
Facteurs de mauvais pronostic en trouble de conversion
Comorbidité physique
Convulsion/tremblement
Bénéfice tiré des incapacités
Caractéristiques des déficits moteurs (faiblesse ou paralysie) en trouble de conversion
Trouvailles incompatibles avec voies neurales normales
Absence de fasciculations et d’atrophie musculaire (sauf si paralysie de conversion à long terme)
ROT normaux
EMG normal
Contraction des muscles antagonistes
Atteinte distale >proximale
Caractéristiques des mouvements anormaux en trouble de conversion
Types retrouvés : mouvements anormaux, tremblement ou mouvement dystonique, anomalie de la démarche, anomalie de posture
Tremblement augmenté lorsque le patient tient un poids
Tremblement unilatéral qui s’arrête ou se modifie avec distraction (“entrainment test”)
Trouvailles en troubles visuels en trouble de conversion
Pupilles réactives à la lumière
Marche sans se blesser
Potentiels évoqués normaux
Trouvailles en troubles auditifs en trouble de conversion
Préservation du réflexe de clignement des yeux en lien avec bruit fort et inattendu
Trouvailles en troubles sensitifs en trouble de conversion
Incompatible avec maladie neurologique
Pas de dermatome spécifique / ne concorde pas avec distribution des dermatomes
Si hémianesthésie : division exactement sur la ligne centrale
Pattern “gants et chaussette”
Pattern clairement délimité
Potentiels corticaux évoqués normaux
Trouvailles en troubles de déglutition ou d’élocution en trouble de conversion
Toux préservée durant l’auscultation pulmonaire
Fréquence de l’épilepsie chez les patients avec pseudoconvulsions
1/3
Trouvailles en pseudoconvulsions
Absence de : aura, incontinence urinaire, cyanose, morsure de langue, blessure avec chute, confusion postictale
Absence d’anomalie à l’EEG
Absence d’augmentation de la prolactine
Pas de crise nocturne
Réflexes pupillaires et gag préservés après la pseudoconvulsion
Peut inclure : crise à début graduel, durée prolongée, tremblements des membres généralisés atypiques avec apparente altération ou perte de conscience, yeux fermés, affecté par suggestion
Traitement du trouble de conversion
Réassurance (condition connue et traitable, ne pas dire que le symptôme est imaginaire)
Programme graduel de physiothérapie
Réadaptation (utiliser la suggestibilité, en disant s’attendre à un retour à la normale)
Traitement des comorbidités
Explorer les précipitants après la résolution des symptômes (TCC ou IPT, pas en aigu)
Hypnose possiblement utile
Examen physique pour paralysie/parésie en trouble de conversion
Faire tomber main au visage (tombe à côté)
Test de Hoover : faire plier la jambe lorsque patient couché avec main MD sous les talons ; si vrai effort, extension de la jambe controlatérale avec pression sur le bas ressentie dans la main
Examen des forces musculaires
Si faiblesse à la flexion plantaire, faire marcher sur la pointe des pieds
Examen physique pour coma en trouble de conversion
Tenter d’ouvrir les yeux => résistance à l’ouverture des yeux, regard à l’opposé de l’examinateur
Critères DSM-5 de la crainte excessive d’avoir une maladie
A. Préoccupation concernant le fait d’avoir ou de développer une maladie grave
B. Symptômes somatiques absents ou mineurs. Si un autre problème médical est présent, la préoccupation est clairement excessive ou disproportionnée
C. Degré important d’anxiété concernant la santé et la personne s’inquiète facilement de son état de santé personnel
D. Comportements excessifs (p. ex. examen répétitif du corps) par rapport à sa santé ou présente un évitement inadapté (p. ex. refus d’aller à des RV médicaux)
E. Durée > 6 mois (la maladie crainte peut avoir changé)
Spécificateurs DSM-5 de la crainte excessive d’avoir une maladie
À type demande de soins
À type évitant les soins
Prévalence de la crainte excessive d’avoir une maladie
4 à 6 % dans la population médicale ambulatoire
Jusqu’à 15 % dans la population générale
Facteurs de risque de crainte excessive d’avoir une maladie
Stresseur majeur récent
Problème de santé sérieux mais ultimement bénin
Maladie physique dans l’enfance
Abus dans l’enfance
Comorbidités de la crainte excessive d’avoir une maladie
Très associé à troubles anxieux (TAG, trouble panique) et TOC
Dépression
Trouble à symptomatologie somatique
Trouble de personnalité
Facteurs de bon pronostic de la crainte excessive d’avoir une maladie
Statut socio-économique élevé Symptômes anxiodépressifs répondant bien au traitement Apparition soudaine des symptômes Absence de TP Absence de comorbidité médicale
Traitement de la crainte excessive d’avoir une maladie
Similaire à celui des troubles anxieux (surtout TAG)
TCC avec exposition
ISRS
Critères DSM-5 des facteurs psychologiques influençant une affection médicale générale
A. Présence d’un symptôme ou d’une condition médicale (autre qu’un trouble mental)
B. Facteurs psychologiques ou comportementaux qui influencent la condition médicale avec 1 de :
- Association temporelle entre le facteur psychologique/comportemental et le développement/exacerbation/retard dans la résolution de la condition médicale
- Interfèrent avec le traitement de la condition médicale
- Constituent un facteur de risque additionnel pour la santé
- Influencent la pathophysiologie, précipitent ou augmentent les symptômes
C. Pas mieux expliqué par autre trouble mental
Spécificateurs des facteurs psychologiques influençant une affection médicale générale
Léger : augmente le risque médical (p. ex. inobservance au traitement antihypertenseur)
Modéré : aggrave la condition médicale (p. ex. anxiété aggrave asthme)
Sévère : résulte en hospitalisation ou consultation à l’urgence
Extrême : résulte en risque sévère et menaçant pour la vie (p. ex. ignorer symptômes d’infarctus)
Critères DSM-5 du trouble factice auto-induit
A. Falsification de signes ou symptômes physiques ou psychologiques, ou induction de blessures ou de maladies, associée à une tromperie identifiée
B. Se présente aux autres comme malade, invalide ou blessé
C. Comportement de tromperie évident, même en l’absence de bénéfices externes évidents (absence de gains secondaires)
Spécificateurs DSM-5 du trouble factice auto-induit
Épisode unique
Épisodes répétés
Étiologies possibles du trouble factice
Recherche d’une relation avec soignants qui viendrait combler carences dans l’enfance
Désir de réunification avec un proche malade (en imitant sa maladie ou ses symptômes)
Désir d’être puni pour péchés antérieurs en recherchant investigations ou traitements invasifs/douloureux
Principes de traitement en trouble factice
Documentation et communication avec l’équipe de soins:
- Identification précoce du diagnostic
- Travailler de concert avec les autres MD/professionnels
- Rencontres multidisciplinaires régulières pour éviter clivage / plan de soins cohérent
- Psychoéducation pour les autres soignants
- Comité d’éthique PRN
- Judiciarisation/DPJ PRN
Confrontation soutenante:
- Diriger le patient vers soins psychiatriques de façon empathique, non confrontante et permettant de sauver la face
- Souligner au patient que ses comportements reflètent un besoin d’aide
Soutenir les mécanismes d’adaptation plus appropriés
Psychothérapie (familiale, TCC)
Traitement des comorbidités
Autres troubles à symptomatologie somatique spécifiés
Pseudocyèse
Trouble à symptomatologie somatique bref (< 6 mois)
Crainte excessive d’avoir une maladie (sans le comportement excessif relié à la santé)
Crainte excessive d’avoir une maladie brève (< 6 mois)
Prévalence de la simulation chez les patients en santé mentale
1 %
Signes pouvant laisser suspecter une simulation
Contexte d’évaluation médicolégale
Discordance marquée entre plainte subjective et évaluation objective
Manque de collaboration à l’évaluation diagnostique et/ou au traitement proposé
Présence d’un TP antisocial
Principes de prise en charge de la simulation
Éliminer soigneusement autres étiologies possibles
Conserver attitude professionnelle
Aborder avec tact notre impression diagnostique avec le patient
Clarifier gains secondaires
Explorer alternatives possibles aux problèmes du patient
Traiter comorbidités psychiatriques
