Consultation-liaison Flashcards
Critères diagnostiques de l’état confusionnel aigu (delirium)
A. Perturbation de l’attention et de la conscience
B. Installation dans un temps court, fluctuant et qui représente un changement par rapport à l’état de base
C. Une autre perturbation cognitive :
- Orientation (surtout temps/lieu)
- Mémoire (surtout mémoire de travail)
- Perception (hallucinations visuelles surtout)
- Langage
- Habiletés visuo-spatiales
D. Non expliqué par un autre diagnostic ; absence de coma
E. Est la conséquence physiologique directe d’une affection médicale, intoxication ou sevrage.
Spécificateurs du délirium
Cause du délirium :
- Dû à une affection médicale
- Induit par une substance / sevrage
- Dû à des étiologies multiples
- Non spécifié (p. ex. diminution du sommeil)
Temporalité : aigu (heures-jours) vs persistant (semaines-mois)
Type : hyperactif, hypoactif ou mixte
Facteurs prédisposants du délirium
Âge > 65 ans Homme Troubles cognitifs Antécédent de delirium Déficits sensoriels Immobilité ou peu d'activité Malnutrition/déshydratation Condition médicale Soins intensifs Chirurgie orthopédique Cancer terminal
Qu’est-ce qui est recommandé pour diminuer le délirium chez un patient sous ventilation mécanique ?
Precedex (dexmedetomidine)
plutôt que benzodiazépines ou propofol
Neurotransmetteur le plus impliqué en délirium
Acétylcholine
Région cérébrale la plus impliquée en délirium
Formation réticulée
Signes de délirium à l’EEG
Ralentissement généralisé du rythme dominant avec activité thêta/delta généralisée, mauvaise organisation du rythme de fond et perte de la réactivité à ouverture/fermeture des yeux
Indications d’imagerie en délirium
Signes neurologiques focaux
Histoire de TCC
Fièvre ou changement aigu de l’état de conscience (suspicion d’encéphalite)
Absence de cause identifiée
Histoire ou examen neurologique impossible à faire
Recommandations de traitement non pharmacologique en délirium
Environnement sécuritaire
Fournir lunettes, appareil auditif, etc.
Favoriser la communication (p. ex. donner papier/crayon à patient intubé)
Éviter stimuli extrêmes comme chambre très bruyante ou très isolée/sombre
Chambre privée idéalement
Fenêtre et horloge pour orientation dans le temps
Contrôle de la douleur
Rétablir cycle éveil/sommeil (activités diurnes et éviter réveils nocturnes)
Objets familiers, membres de la famille
Minimiser contentions physiques
DDx de la dépression chez patient VIH+
Deuil
Trouble d’adaptation
Symptômes constitutionnels de l’infection VIH
Trouble cognitif associé à une condition médicale générale (VIH)
Trouble dépressif induit par une substance (cotrimoxazole, stéroïdes, isoniazide, alpha-interféron, éthionamide, acyclovir)
Infection SNC
Malnutrition
Facteurs expliquant la relation bidirectionnelle entre VIH et dépression
Plus de VIH chez patients déprimés car : comportements à risque (sexuels, abus de substance)
Plus de dépression en VIH car : atteinte sous-corticale, stress chronique, isolement/démoralisation, baisse des CD4, traitement du VIH (efavirenz)
Traitement de la dépression chez patient VIH+
Idem à celui du TDM ; pharmacothérapie + psychothérapie ; favoriser citalopram et escitalopram
Réponse plus fréquente à des doses sous-thérapeutiques
Attention aux interactions médicamenteuses!!
Davantage d’effets secondaires
Trouble neurocognitif 2re VIH - région atteinte
Sous-corticale
Trouble cognitif associé à :
Oublis Baisse de concentration Apathie Retrait Humeur dysphorique Dysphasie
Étiologie ?
Phase précoce d’un TNC lié au VIH
Trouble cognitif avec tableau de :
Désorientation Confusion Neuropathie périphérique Ralentissement de la réponse verbale Indifférence à la maladie Psychose Incontinence Carphologie
Étiologie ?
Phase tardive du TNC lié au VIH
Signes physiques de neurosyphilis
Pupille d'Argylle-Robertson Tremblements Dysarthrie Hyporéflexie Méningite
Principale région atteinte en neurosyphilis
Lobe frontal
Facteurs de risque de TNC secondaire au VIH
Sexe féminin Âge Pauvre éducation Charge virale importante dans le LCR CD4 < 200 Indicateurs de maladie avancée (anémie, hypoalbuminémie) Consommation de drogue
Symptômes psychiatriques associés à l’hyperthyroïdie
Dépression (30 %)
Anxiété (10-20 %)
Déficit cognitif (5-10 %)
Manie/hypomanie (2-5 %)
Psychose (2-5 %)
Symptômes psychiatriques associés à l’hypothyroïdie
Déficit cognitif (50 %)
Dépression (40 %)
Anxiété (30 %)
Myxedema madness psychosis (5 %)
Symptômes psychiatriques associés à l’hyperparathyroïdie
Dépression (souvent avec anxiété comorbide)
Symptômes psychotiques (persécution), changement cognitif, confusion
Causes médicales d’obsessions/compulsions
PANDAS
Chorée de Sydenham
Maladie de Huntington
Lésion striatale (p. ex. ischémie/infection)
Symptômes psychiatriques classiquement associés à AVC de l’hémisphère droit
Manie
Symptômes psychiatriques classiquement associés à AVC de l’hémisphère gauche
Dépression
Symptômes psychiatriques associés à AVC des ganglions de la base
TOC
Recommandations de traitement en dépression post-AVC
Citalopram
Nortriptyline
Amitriptyline et trazodone
Éviter paroxétine et fluoxétine (re: interactions)
Psychothérapie adjuvante : entretien motivationnel, résolution de problèmes
Prévalence à vie de trouble psychotique chez les épileptiques
7 à 12 %
Risque relatif de suicide chez les épileptiques
RR = 4-5
25 si épilepsie temporale
Syndrome de Geschwind
Changement de personnalité associé à l’épilepsie temporale, avec hyperreligiosité, émotions excessives et changements de sexualité
Recommandations de traitement en dépression chez épileptique
Citalopram
Escitalopram
Sertraline
Lamotrigine (monothérapie ou adjuvant)
Éviter le bupropion
Considérer ECT et stimulation du nerf vague
Antidépresseurs à privilégier si on doit enlever un ISRS avant une chirurgie et qu’un traitement antidépresseur est nécessaire
Bupropion
Mirtazapine
Précautions à prendre avec traitement antidépresseur chez patient avec sclérose en plaques
Surveiller virage maniaque (prévalence élevée MAB chez SEP)
Éviter antidépresseur avec forte charge anticholinergique ou avec sédation
Facteurs de risque de rechute de consommation post-greffe hépatique
Abstinence de moins de 6 mois avant la transplantation
Autres : faible soutien social, histoire familiale de TU substances, consommation de multiples substances, ATCD d’échec de traitement de réhabilitation
Triade douleur abdominale aiguë / polyneuropathie motrice / psychose retrouvée en ?
Porphyrie
Investigations en encéphalite auto-immune (et résultats attendus)
IRM (peut être normale)
EEG (ralentissement diffus ou focal, activité épileptique ou “delta brush”)
LCR (pléiocytose ou bandes oligoclonales)
Anomalies de laboratoire en syndrome neuroleptique malin
Augmentation des CK (souvent 4X limite supérieure)
Leucocytose
Myoglobinurie
Augmentation de la myoglobine plasmatique
IRA (augmentation urée/créatinine)
Hypocalcémie / hypomagnésémie / hypophosphatémie
Augmentation AST et ALT
Augmentation des LDH
Fer sérique bas
Anomalie à l’EEG en syndrome neuroleptique malin
Ralentissement diffus
Anomalies de laboratoire en syndrome sérotoninergique
Plus rares qu’en syndrome neuroleptique malin
On peut voir, rarement : augmentation CK, leucocytose, augmentation AST/ALT, augmentation urée/créatinine, myoglobinurie
Complications possibles du syndrome sérotoninergique
Convulsion CIVD IRA Acidose métabolique Détresse respiratoire aiguë Hypotension Arythmie cardiaque
Médications en cause dans le syndrome sérotoninergique
Augmentation de la formation de 5-HT : L-tryptophan
Augmentation du relargage 5-HT : cocaïne, MDMA
Blocage de la recapture de 5-HT : cocaïne, MDMA, ISRS, ISRN, IRDN, tricycliques (surtout clomipramine), trazodone, mépéridine, millepertuis, acide valproïque, métoclopramide
Inhibition métabolisme 5-HT : IMAO
Agoniste 5-HT : Triptan, Fentanyl, LSD
Augmentation de la sensibilité récepteur postsynaptique : lithium
Dextrométhorphan
Traitement du syndrome sérotoninergique
Arrêt de l’agent causal
Soutien : hydratation, contrôle de la température, oxygénation, correction des anomalies de laboratoire
Si nécessaire : cyproheptadine, dantrolène, benzodiazépines
Traitement du syndrome neuroleptique malin
Arrêt de l’agent causal
Hydratation IV, contrôle de la température, oxygénation
Correction des déséquilibres électrolytiques
Agoniste DA (bromocriptine) Relaxant musculaire (dantrolène)
Amantadine
Benzodiazépines
ECT
Taux de syndrome neuroleptique malin chez les patients traités avec antipsychotique
0.01 à 0.02 %
Mortalité du syndrome neuroleptique malin
20 à 30 %
plus avec antipsychotique dépôt
Facteurs de risque du syndrome neuroleptique malin
Déshydratation Sexe masculin Jeune adulte Antipsychotique incisif Antipsychotique injectable Agitation Condition médicale ou neurologique Déficience en fer sérique Trouble de l'humeur Catatonie préexistante Antécédent de SNM
Diagnostic différentiel du syndrome neuroleptique malin
Hyperthermie due à une condition médicale Atteinte du SNC Status epilepticus Hyperthermie maligne Catatonie létale Delirium anticholinergique Syndrome sérotoninergique
Traitement de “pathological laughing and crying”
ISRS et TCA
Troubles psychiatriques les plus fréquents après transplantation
Dépression ou trouble d’adaptation (20 %)
TSPT en lien avec la procédure (10 %)
Mode de transmission de la porphyrie
Autosomale dominante
Mode de transmission de la maladie de Wilson
Autosomale récessive
Symptômes neuropsychiatriques liés à l’intoxication au plomb
Encéphalopathie Irritabilité Apathie Anorexie Peut mener à une porphyrie
Troubles mentaux les plus fréquents chez patients avec cancer
Trouble d’adaptation (68 %)
Trouble dépressif majeur (18 %)
Délirium (13 %)
Quoi doser pour diagnostiquer phéochromocytome
Acide vanylmandélique (catécholamines urinaires)
Signes à l’EEG d’un délirium de sevrage à l’alcool ou aux benzodiazépines
Activité rapide de bas voltage
Symptômes neuropsychiatriques de la sclérose en plaques
Troubles cognitifs (30-50 %) surtout au niveau de la mémoire, non corrélés à sévérité/durée de la maladie
Diminution du QI
Dépression (25-50 %)
Changement de personnalité (apathie, irritabilité) (20-40 %)
Augmentation du risque suicidaire
Pathological laughing/crying (10 %)
Symptômes de syndrome sérotoninergique
Rigidité musculaire variable (pire MI) Tremblement **Hyperréflexie** (pire MI) **Myoclonie** (pire MI) Clonus Incoordination Hyperthermie Confusion / stupeur Coma / altération de l'état de conscience Anxiété, euphorie ou irritabilité Agitation Akathisie
Instabilité autonome : HTA ou TA labile, diaphorèse, sialorrhée, tachycardie, mydriase, tremblement, tachypnée, incontinence, diarrhée
Symptômes de syndrome neuroleptique malin
**Rigidité musculaire** (obligatoire) en "lead pipe" Tremblement Bradykinésie/akinésie **Hyperthermie** (obligatoire) Coma ou altération de l'état de conscience Mutisme Catatonie (rare) Dysphagie Incontinence
Instabilité autonome : HTA ou TA labile, diaphorèse, tachycardie, tachypnée/détresse respiratoire
