Médication Flashcards
Lithium - Dose de départ
300 mg bid à tid
Lithium - dose cible en MAB
900 à 2400 mg par jour en aigu
400 à 1200 mg par jour en maintien
Lithémie cible en manie aiguë
0.8 à 1.2
Lithémie cible en maintien
0.6 à 1.0
Lithémie cible en dépression
0.5 à 1.0
Lithémie cible pour les personnes âgées
0.5 à 0.8
Comment ajuster le lithium selon la fonction rénale ?
Si ClCr 10 à 50 mL/min : 50 à 75 % de la dose
Recommandation NICE : Consultation néphro si : - diminution rapide du DFG ( >5 par an ou >10 sur 5 ans) - si DFG < 45 (à deux reprises) - inquiétude du clinicien
Fréquence de suivi de la lithémie
Lithémie 12h post-dose 5 jours après début
puis q 1 sem x 2
puis q 3 à 6 mois
Contrôler 5 jours après chaque ajustement de dose
Bilan de départ de lithium
FSC TSH Électrolytes Urée / créatinine Calcium ECG (si > 40 ans ou maladie cardiaque) PTH Glycémie à jeun B-hCG
Bilans à suivre avec lithium
Aux 6 mois : FSC, TSH, électrolytes
Aux 12 mois : urée/créatinine
Aux 2 ans : calcium
Aux 5 ans : ECG, PTH
Aussi : tour de taille, poids
Effets secondaires généraux du lithium
Prise pondérale (60 %) Fatigue (33 %, souvent temporaire) Étourdissements Troubles mnésiques (28 %) Tremblements posturaux
Effets secondaires rénaux du lithium
Polyurie, polydipsie (36 %)
Diabète insipide néphrogénique (12 % par diminution de sensibilité des tubules rénaux distaux à l’AVP/ADH)
Difficulté de concentration de l’urine (tubule distal)
Syndrome néphrotique (rare ; protéinurie, glycosurie, oedème, hypoalbuminémie)
Rétention liquidienne
Microkystes rénaux
IRC sévère (25 % à long terme, via fibrose interstitielle)
Effets secondaires endocriniens du lithium
Hypothyroïdie clinique (10-34 %) et subclinique (25 %)
Hyperparathyroïdie secondaire avec hypercalcémie (10 à 40 %) : dépression possible, effet proportionnel à calcémie (hypercalcémie : faiblesse, constipation, polyurie/polydipsie, arythmie)
Goître
Hyperthyroïdie (rare)
Syndrome “myasthenie grave-like”, exophtalmie
Effets secondaires cardiaques du lithium
20 à 30 %
Bradycardie
Changements à l’ECG : changements bénins similaires à hypokaliémie (aplatissement/inversion T), élargissement du QRS, sick sinus syndrome
Effets secondaires dermatologiques du lithium
Peau sèche Rash Prurit Psoriasis exacerbé ou de novo Acné Cheveux secs ou plus fins Alopécie
Effets secondaires hématologiques du lithium
Anémie
Leucocytose (fréquente et réversible)
Agranulocytose (rare)
Effets secondaires digestifs du lithium (et quoi faire)
Anorexie, nausées, vomissements, diarrhée (20 à 50 %)
Fractionner la dose, donner aux repas
Facteurs qui peuvent diminuer la lithémie
Acétazolamide Mannitol Théophylline Caféine Grossesse Diète trop salée (la femme enceinte qui boit des cafés et des diurétiques et se gave de McDo)
Facteurs qui peuvent augmenter la lithémie
Diurétiques thiazidiques (HCTZ) IECA "-pril" ARA "-sartan" AINS et Coxib Propranolol Déshydratation Âge Insuffisance rénale Diète hyposodée Antibiotique (TMP-SMX)
AINS sécuritaire avec lithium
Sulindac
Diurétiques sécuritaires avec lithium
Amiloride
Furosémide
Contre-indications au lithium
Maladie cardiaque Bloc AV Arythmies Maladie du sinus Grossesse ou allaitement Maladie rénale Troubles thyroïdiens Troubles cognitifs Âge < 12 ans
Prise en charge de l’intoxication au lithium
Cesser le lithium Corriger la déshydratation Kayexalate ou Golytely Hémodialyse (si lithémie > 4.0) ; parfois nécessaire de répéter la dialyse si le lithium se redistribue des tissus au sang Lavage gastrique PRN
Symptômes d’intoxication légère au lithium
1.5 à 2 mmol/L
Ataxie Dysarthrie Tremblements Fasciculations Nystagmus Confusion Diarrhée Vomissements Bouche sèche
Symptômes d’intoxication modérée à sévère au lithium
2 à 2.5 mmol/L
Délirium
Fluctuation de l’état de conscience
Hallucinations
Convulsion
SEP Catatonie SNM Hyperréflexie Hyperextension des membres Fasciculations musculaires
Rythme cardiaque irrégulier
Hypertension/hypotension
Changements à l’ECG (aplatissement ou inversion T)
Nécrose tubulaire aiguë
Symptômes d’intoxication sévère (> 2.5 mmol/L) au lithium
Convulsions généralisées Oligurie Insuffisance rénale Décès Atteintes neurologiques pouvant persister
Pronostic pauvre si lithémie >4.0
Effet de l’antagonisme D2
Diminution des symptômes positifs
Effet d’un agoniste partiel 5-HT1a
Diminution de symptômes anxiodépressifs
Amélioration cognitive
p. ex. aripiprazole a un effet agoniste partiel 5-HT1a
Effets d’un antagoniste 5-HT2A
Diminution : symptômes négatifs, SEP
Augmentation de la norépinéphrine
Effets de la stimulation 5-HT2A
Inhibition de l’excitation sexuelle
Effets de l’antagoniste 5-HT2c
Diminution de symptômes anxieux et négatifs
Amélioration cognitive
Augmentation de la dopamine
Hypotension
Prise pondérale
Sédation
Effets d’un antagoniste adrénergique alpha-1
HTO Étourdissements Tachycardie réflexe Sédation Hypersalivation Incontinence urinaire Priapisme
Effets d’un antagoniste alpha-2 adrénergique
Activation du SNC
Dysfonction sexuelle
Possible diminution de symptômes dépressifs
Effets d’un agoniste adrénergique alpha-2
Amélioration cognitive
Effets d’un antagoniste H1
Anti-émétique
Sédation
Prise pondérale
HTO
Effets d’un antagoniste muscarinique M1
Diminution des SEP Sécheresse buccale (avec carie/gingivite à long terme) Vision embrouillée Constipation Tachycardie sinusale Trouble de mémoire Sédation
Seuil de blocage D2 nécessaire pour être un antipsychotique typique efficace
68 %
Seuil de blocage D2 nécessaire pour symptômes extrapyramidaux (antipsychotiques typiques)
80 %
Mécanisme d’action de l’aripiprazole
Agoniste partiel DA (si état hypodopaminergique, agit comme agoniste et augmente DA ; si état hyperdopaminergique, agit comme antagoniste et diminue DA)
Agoniste partiel 5-HT1A
Antagoniste 5-HT2a
Par quel enzyme est métabolisé l’aripiprazole ?
2D6
Antidépresseurs interagissant avec l’aripiprazole
Duloxétine
Venlafaxine
Bupropion
Précaution à prendre avec l’asénapine re: mode d’administration
Ne rien boire ni manger 10 minutes avant et après la prise (absorption sublinguale)
Enzyme qui métabolise la lurasidone
3A4
Comment administrer la ziprasidone ?
Avec repas de 500 calories
Mécanisme d’action de la clozapine
Antagoniste 5-HT2A - D1 - D2 - D3 - D4 - alpha (surtout alpha1)
Antagoniste faible D2 (réponse à 40-50 % d’occupation)
Posologie de départ de la clozapine
Débuter à 12.5 ou 25 mg
*Prendre signes vitaux 1 heure avant et 1-2-3 heures après
Augmenter de 25 à 50 mg par jour jusqu’à 300-450 mg die (environ 2 semaines)
Ensuite, augmenter 1-2 fois par semaine de maximum 100 mg à la fois
Bilan de base pré-clozapine
Signes vitaux (TA et FC) Poids et tour de taille
FSC Électrolytes Urée et créatinine Bilan hépatique Bilan pancréatique Glycémie à jeun HbA1c Bilan lipidique Prolactine CK Vitesse de sédimentation
ECG
EEG (si antécédent de convulsion ou TCC ou facteur de risque de convulsion p. ex. ROH)
Bilans de suivi de la clozapine
FSC : q 1 semaine x 6 mois
puis q 2 semaines x 6 mois
puis q 1 mois
Aux 6 mois : Signes vitaux (TA et FC) Tour de taille et poids Bilan lipidique Glycémie à jeun et HbA1c CK Bilan hépatique
Interactions importantes de la clozapine
Fluvoxamine (fort inhibiteur 1A2) Tabagisme (induction 1A2) Café (substrat 1A2) Millepertuis (induction 3A4) Pamplemousse (inhibiteur 3A4)
Benzodiazépines (risque de dépression respiratoire)
Carbamazépine (risque d’agranulocytose)
Effets secondaires graves de la clozapine
Agranulocytose (1%, indépendant de la dose)
Convulsion (dose-dépendant)
Syndrome neuroleptique malin
Myocardite (0.06 %, surtout 1er mois de traitement)
Prévalence de l’agranulocytose 2re clozapine
1 % (non dose dépendant)
Facteurs de risque d’agranulocytose avec clozapine
Sexe féminin Âge avancé Jeune âge (< 21 ans) Réaction hématopoïétique à un autre médicament 1re année de traitement
Médicaments pouvant causer agranulocytose
Clozapine Carbamazépine Quétiapine Mirtazapine Lithium
Qu’est-ce qui constitue un code jaune sous clozapine ?
2 ≤ GB ≤ 3.5 ou 1.5 ≤ neutrophiles < 2 ou Symptômes grippaux/hyperthermie
Conduite en cas de code jaune sous clozapine
FSC 2x par semaine ad code vert
Poursuivre clozapine
Surveiller TA, pouls, température et signes d’infection
(Envisager lithium ?)
Qu’est-ce qui constitue un code rouge sous clozapine?
GB < 2
Neutros < 1.5
Conduite en cas de code rouge sous clozapine
Contrôle de la FSC à 24 h et cesser clozapine si confirmé
Sinon, FSC 1x par semaine x 1 mois
Isolement neutropénique si GB < 1 ou neutros < 0.5
Envisager Neupogen
Consultation en médecine interne
Antipsychotique qui prolonge le plus le QTc
Ziprasidone
Antidépresseur le plus sécuritaire au niveau du QTc
Duloxétine
Facteurs de risque de prolongation du QTc avec psychotropes
Âge avancé Sexe féminin Maladie concomitante (insuffisance cardiaque, débalancement électrolytique, diabète, HTA, hypothyroïdie) Autre médicament augmentant le QTc Obésité Bradycardie Statut nutritionnel altéré
Médicaments non psychotropes qui augmentent le QTc
Antiarythmiques Macrolides Quinolones Antifongiques Antimalariens Méthadone
Indication de faire IRM pour prolactine élevée
PRL >150 (sans valeur de base)
ou
PRL de base normale et > 250
Caractéristiques du tremblement induit par médication
Tremblement unilatéral ou symétrique, grossier, régulier, lent au repos (3-6 Hz), augmente avec le mouvement (contrairement à Parkinson). Pill-rolling rare.
Caractéristiques du tremblement postural induit par médication
Fin et rapide (8-12 Hz), lors du maintien de posture, augmente avec l’action et l’anxiété, diminue avec relaxation/sommeil
Facteurs de risque d’akathisie
Sexe féminin Âge moyen Caféine Ferritine basse Anémie microcytaire ISRS Anxiété Trouble de l'humeur comorbide
Meilleure médication pour le traitement de l’akathisie
Bêta-bloqueur
> benzodiazépine, clonidine, cyproheptadine
Aussi : diminuer la dose, considérer changement d’antipsychotique.
Anticholinergiques peu utiles.
Types de dystonie aiguë
Crise oculogyre Trismus Torticolis Laryngospasme / dystonie du pharynx Opisthotonos Blépharospasme
Facteurs de risque de dystonie aiguë
Sexe masculin Âge < 30 ans Naïf aux antipsychotiques Antipsychotique de 1re génération Augmentation rapide de la dose ATCD de réaction dystonique Hypocalémie Hyperthyroïdie Hypoparathyroïdie Consommation récente de cocaïne
Facteurs de risque de dyskinésie tardive
Enfant Âge > 50 ans Haute dose d'antipsychotiques Plus d'un antipsychotique SEP précoces Sexe féminin Lésion neurologique Utilisation intermittente d'antipsychotiques Race noire Trouble affectif comorbide Médication anticholinergique Retard mental et trouble cognitif Diabète
Prise en charge de la dyskinésie tardive
Cesser antipsychotiques non essentiels ou diminuer la dose si possible (graduellement, pour éviter DT de retrait)
Changer AP typique pour atypique (clozapine)
Cesser anticholinergiques
Possiblement utiles : vitamine B6, donépézil, Odansetron, Cyproheptadine, lévétiracétam, carbamazépine, lithium, benzodiazépines
DBS pour cas graves/réfractaires
Effets secondaires fréquents des IMAO
HTO Prise pondérale Insomnie Oedème Dysfonction sexuelle (pas avec sélégiline et moclobémide)
Effets secondaires du moclobémide
Étourdissements
Nausée
Insomnie
Contre-indications aux tricycliques
QTc > 450 ms
Glaucome à angle fermé
Effets secondaires des tricycliques
Cardiaques : tachycardie, aplatissement T, allongement QTc, élargissement QRS =>arythmie
Effets anticholinergiques : sédation, constipation, xérostomie, HTO
Tremblements
Myoclonies
Risque convulsif (dose-dépendant)
Délirium (dose-dépendant)
Effets secondaires de la trazodone
Fréquents : sédation, HTO, céphalée
Rares : hépatotoxicité, priapisme
Bilan de départ pour acide valproïque
FSC AST/ALT Bilan lipidique IMC et poids Testostérone chez jeune femme
Bilans de suivi de l’acide valproïque
FSC et bilan hépatique à 1 mois
Par la suite, répéter q 6-24 mois
Effets secondaires usuels de l’acide valproïque
Sédation Gain de poids Céphalée Nausée / sx GI Alopécie Tremblement SOPK / troubles menstruels
Effets secondaires rares et sévères de l’acide valproïque
Hépatotoxicité
Pancréatite hémorragique
Thrombocytopénie et dysfonction plaquettaire
Hyperammoniémie
Médicaments qui augmentent le niveau d’acide valproïque
ASA Ibuprofen Chlorpromazine Fluvoxamine Fluoxétine Amitriptyline Topiramate Érythromycine
Effet de la combinaison acide valproïque + lamotrigine
Augmentation x 2 des niveaux de lamotrigine
on doit donc diviser la dose de lamotrigine de moitié
Mécanisme d’action des benzodiazépines
Modulation allostérique des récepteurs GABA-A ; augmentation de l’affinité des récepteurs au GABA ; augmentation de la fréquence d’ouverture des canaux chlore
Qu’est-ce qui diminue le niveau sérique des benzodiazépines ?
Anticonvulsivants : phénytoïne, barbituriques et carbamazépine
Qu’est-ce qui augmente le niveau sérique des benzodiazépines ?
Acide valproïque
Oestrogène
Isoniazide
Comment sevrer les benzodiazépines après une longue utilisation (> 4-6 semaines) ?
Diminuer la dose de 25 % par semaine
Mécanisme d’action de la prégabaline
Liaison à sous-unité alpha2-delta des canaux calciques voltage-dépendants
Quel médicament peut-on donner pour le syndrome sérotoninergique ?
Cyproheptadine (inhibiteur H1 central et périphérique)
Quel médicament peut-on donner pour une intoxication aux anticholinergiques ?
Physostigmine
Différences pharmacologiques chez l’enfant
Plus petite taille corporelle
Plus grande proportion de parenchyme rénal et hépatique en ajustant pour le poids ; plus de capacité hépatique et de filtration glomérulaire
Plus d’eau corporelle et moins de tissu graisseux
Moins d’albumine plasmatique
Plus petit volume de distribution
Métabolisme plus rapide
Doses par rapport au poids généralement plus élevées
ISRS le plus anticholinergique
Paroxétine
ISRS le plus noradrénergique
Paroxétine
Mécanisme de la mirtazapine
ANASS (Antidépresseur noradrénergique / antidépresseur spécifique à la sérotonine)
Antagoniste alpha2 présynaptique (augmente NE)
Blocage 5-HT2A, 5-HT2C et 5-HT3 (augmente 5-HT)
Blocage H1
Explication de Nancy Légaré : Bloque les autorécepteurs et hétérorécepteurs alpha-2 DONC la noradrénaline ne peut plus dire aux neurones noradrénergiques et sérotoninergiques d’arrêter de décharger (enlève le frein)
Mécanisme de la trazodone
Antagoniste 5-HT2
Inhibition de la recapture de la sérotonine
Blocage alpha-1
Anti H1
Mécanisme de la vilazodone
Agoniste partiel 5-HT1A
Inhibition de la recapture de la sérotonine
Tricyclique le plus antihistaminique
Doxépine
Tricyclique le plus spécifique sérotoninergique
Clomipramine
Tricyclique le plus spécifique noradrénergique
Désipramine
Méthadone métabolisée par…
3A4 et 2B6
Bêta-bloqueurs métabolisés par…
2D6
et 2C19 pour le propranolol
Contraceptifs oraux métabolisés par…
3A4
Carbamazépine métabolisée par…
3A4 (auto-inducteur)
Acétaminophène métabolisé par…
1A2
Phénytoïne métabolisée par…
2C9
Mécanisme de la sialorrhée 2re clozapine
Puissant agonisme M4
Antagonisme alpha2
Traitement de la dystonie aiguë
Diminuer dose d'antipsychotique Benztropine IM Diphenhydramine IM Lorazepam sublingual (bêta-bloqueur inutile)
Métabolisme de la sérotonine
Tryptophan => (tryptophan hydroxylase, l’étape limitante) =>5-HT =>mélatonine
Métabolisme de la dopamine
Phénylalanine => tyrosine => (tyrosine hydroxylase, l’étape limitante) => DOPA => dopamine => NE => E
Antipsychotiques en ordre décroissant de blocage D2
Haldol >Palipéridone > Rispéridone > Ziprasidone > Clozapine > Quétiapine
Contre-indications à la clozapine
Trouble myéloprolifératif endogène ou exogène
Dépression du SNC (ou prise de benzodiazépines)
ATCD d’agranulocytose ou granulocytopénie grave toxique ou idiosyncrasique
Utilisation concomitante d’une autre substance supprimant la fonction médullaire
Réaction antérieure d’hypersensibilité
Insuffisance hépatique
Cardiopathie grave
Épilepsie non contrôlée
Prise de carbamazépine
Néphropathie grave
Iléus paralytique
Incapacité du patient à faire le monitoring
Symptômes de l’intoxication à la clozapine
Plus fréquent : AEC, tachycardie, hypotension artérielle
Somnolence, léthargie, coma, confusion, agitation, sialorrhée, mydriase, vision trouble, arythmie cardiaque, dépression ou insuffisance respiratoire, hallucination, SEP
Principales complications : pneumonie d’aspiration, anomalie ECG, IRA (2re hypotension), convulsion
Antipsychotiques en ordre décroissant d’effet sur la prolongation du QTc
Thioridazine (retiré) >Ziprasidone >Halopéridol >Rispéridone = Quétiapine = Olanzapine > Clozapine > Aripiprazole
Prise en charge de l’hyperprolactinémie
Diminution de dose
Switch vers médication causant moins d’hyperprolactinémie
Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline)
Aripiprazole ad 5 mg
Metformine
Caractéristiques du tremblement essentiel
Tremblement postural et d’action au niveau mains et/ou tête/mâchoire/voix
Trouble du mouvement le plus fréquent (3-5 % des > 50 ans)
Augmente avec l’âge
Souvent présence d’ATCD familiaux
Diminution avec alcool
Haut taux de symptômes dépressifs associés
Traitements possibles du tremblement essentiel
Bêta-bloqueur
Anticonvulsivant
Injection de toxine botulinique
DBS au niveau du thalamus
Prise en charge du tremblement (parkinsonisme) induit par la médication
Diminution de la dose Agent anticholinergique (à cesser après 4-6 semaines pour évaluer tolérance) Amantadine ou diphenhydramine
Prise en charge du tremblement postural induit par la médication
Diminution de la dose
Diminution de la caféine
Prise au coucher pour diminuer tremblement diurne
Bêta-bloqueur (propranolol ou Inderal-LA)
Mécanisme du moclobémide
IMAO-A réversible
À > 600 mg par jour, bloque aussi MAO-B
Mécanisme de la sélégiline
IMAO-B irréversible
Tricycliques les moins anticholinergiques
Désipramine
Nortriptyline
Tricycliques qui sont des amines secondaires
Désipramine
Nortriptyline
Tricycliques qui sont des amines tertiaires
Amitriptyline Clomipramine Doxépine Imipramine Trimipramine
Mécanisme des convulsions et arythmies cardiaques causés par tricycliques
Blocage des canaux sodiques
Mécanisme de la vortioxétine
Inhibition de la recapture de la sérotonine
Agoniste 5-HT1A
Agoniste partiel 5-HT1B
Antagoniste 5-HT7 (responsable des effets cognitifs positifs)
Médicaments qui diminuent le niveau d’acide valproïque
Phénytoïne
Carbamazépine
Rifampicine
Lamotrigine (diminue acide valproïque de 25 %)
Acide valproïque augmente les niveaux de quels médicaments?
Lamotrigine (double)
Phénytoïne
Diazépam
(pas d’interaction avec les contraceptifs oraux)
Mécanisme de la lamotrigine
Blocage canaux sodiques
Inhibition de la libération de glutamate
Métabolisme de la lamotrigine
Hépatique (surtout par conjugaison)
Excrétion urinaire
Effets secondaires dermatologiques de la lamotrigine
Rash bénin (8 %) : non confluent, boutonneux, indolore, sans symptôme systémique, se résout en 10-14 jours, labos normaux
Rash malin (< 1 % adulte, 1-2 % enfant) : confluent, purpurique, douloureux, cou/tronc, atteinte yeux et muqueuses, hyperthermie, lymphadénopathie, anomalies FSC et urée/créatinine
Stevens-Johnson (dose-indépendant) : nécrose cutanée, atteinte organes et muqueuses, hyperthermie, myalgie
Effets secondaires usuels de la lamotrigine
Rash bénin Diplopie/vision floue/ataxie Céphalée/étourdissement Fatigue Constipation Nausée, dyspepsie, douleur abdominale Rhinite Photosensibilité
Benzodiazépines à courte durée d’action
Alprazolam (Xanax)
Midazolam (Versed)
Benzodiazépines à moyenne durée d’action
Lorazépam (Ativan)
Oxazépam (Serax)
Témazépam (Restoril)
Bromazépam (Lectopam)
Benzodiazépines à longue durée d’action
Clonazépam (Rivotril)
Flurazépam (Dalmane)
Diazépam (Valium)
Chlordiazépoxide (Librium)
Équivalence de doses de benzodiazépines pour lorazépam 1 mg
Clonazépam 0.25 à 0.5 mg Alprazolam 0.5 mg Diazépam 5 mg Oxazépam 15 mg Flumazépam 15 mg
Précaution à prendre avec le tamoxifène
Éviter les inhibiteurs 2D6 (activation via métabolisme 2D6) donc éviter paroxétine, fluoxétine, bupropion, haute dose citalopram/escitalopram/sertraline
Effets secondaires du topiramate
Néphrolithiases (RR 10) Paresthésies Perte de poids Anorexie Somnolence Étourdissements Trouble de mémoire Myopie aiguë secondaire à glaucome à angle fermé (rare et réversible)
Antidote pour une intoxication aux tricycliques
Bicarbonate (pour la toxicité cardiaque)
Antidote pour une intoxication à l’acide valproïque
L-carnitine
Sodium et osmolalité urinaire en diabète insipide néphrogénique
Hypernatrémie
Diminution de l’osmolalité urinaire
Changements pharmacocinétiques associés au vieillissement
Diminution de la motilité gastrique et augmentation du pH gastrique
Pas de changement de l’absorption
Augmentation graisse viscérale =>les médicaments liposolubles ont de plus faibles concentrations plasmatiques, un plus grand volume de distribution et une plus longue demi-vie
Diminution du métabolisme par oxydation hépatique CYP450 (2-3 fois) de façon linéaire
Glucuroconjugaison préservée
Diminution du taux de filtration glomérulaire et du flot sanguin rénal
Diminution du niveau sanguin d’albumine => augmentation de la fraction libre des médicaments
Diminution du volume d’eau corporelle => augmentation de la concentration plasmatique des médicaments hydrosolubles
Diminution de la taille du foie et du débit sanguin hépatique => diminution de l’effet premier passage et augmentation de la demi-vie
Diminution de l’activité cholinergique cérébrale (plus grande sensibilité aux anticholinergiques)
Quel antidépresseur tricyclique a une fenêtre thérapeutique?
Nortriptyline
50-150 ng/mL
Antidépresseurs à ajuster en maladie hépatique
Paroxétine
Fluoxétine
Sertraline
Fluvoxamine
Venlafaxine (< 50 %)
Duloxétine (FDA warning, probablement surestimé)
Bupropion (en child A)
Pas d’ajustement pour : citalopram, escitalopram, desvenlafaxine
Stabilisateurs de l’humeur à ajuster en maladie hépatique
Acide valproïque (contre-indiqué en maladie hépatique sévère)
Carbamazépine
Lamotrigine
Pas d’ajustement pour : gabapentin, lithium
Antipsychotiques à ajuster en maladie hépatique
Rispéridone
Quétiapine
Olanzapine, ziprasidone et aripiprazole : pas d’ajustement en maladie légère-modérée
Clozapine (contre-indiquée si maladie hépatique active, hépatopathie progressive ou insuffisance hépatique)
Lurasidone
Pas d’ajustement pour : palipéridone
Antipsychotiques à ajuster en maladie rénale
Rispéridone (réduction 50 %)
Clozapine : starting dose 12.5 mg
Lurasidone
Invega Sustenna et Trinza non recommandés
Antidépresseurs à ajuster en maladie rénale
Paroxétine (50-75 % dose en insuffisance rénale modérée)
Sertraline (réduction minimale de la dose)
Venlafaxine (réduction 50-75 % dose en insuffisance rénale modérée à sévère)
