Trombos och emboli Flashcards
Vad innebär Virchow-triaden?
Endotelskada
Stasis eller turbulent blodflöde
hyperkoagulering
Vilka grundorsaker har ofta arteriell- och hjärttrombos?
Endotelskada och turbulent blodflöde
Vilka grundorsaker har ofta venös trombos?
Stasis och hyperkoagulering
Vad kan en endotelskada bero på?
Toxiner, högt blodtryck, inflammation, trauma etc
Vad är det i endotelskadan som gör att risken för trombos ökar?
- Endotelaktivering
- Hög sheer stress vilket adhererar/aktiverar blodplättar som som ofta är rika i tromboser i dessa områden
- Såret kan blotta TF (FIII)
Endotelaktivering (protrombotisk) kan ske genom skada, ökat blodflöde, inflammatoriska mediatorer
Vad innebär endotelaktivering mer specifikt?
- Cytokiner kan nedreglera ex trombomodulin
- Nedreglering av protein C och TFPI
- Minskad fibrinolys genom ökning av PAI som bryter ner t-PA som annars aktiverar plasminogen till plasmin som ju bryter ner fibrin och därmed blodkoagel
- Uppreglering av adhesionsmolekyler som selektiner och andra för att leukocyter ska rolling och adherera och senare migrera (extravasation)
Vad kan stasis eller turbulent blodflöde bero på?
Artärbrock, arteroskleos etc
Stasis - inflammation
Turbulent - högt blodflöde
På vilket sätt är stasis och turbulent blodflöde trombosbildande?
Promoterar
- Endotelaktivering
-
Prokoagulantiaaktivitet
- Blodplättar hamnar närmre endotelet (stört laminärt flöde)
- Minskar utflödet och utspädning av aktiverade blodkoagelfaktorer och minskar inflödet av antikoagulantia
-
Leukocytadhesion
- Bland annat genom flödesrelaterade förändringar av uttrycket av adhesionsmolekyler
Vad innebär hyperkoagulering?
Alla typer av sjukdomar som leder till ökad koagulering av blodet, genetisk eller förvärvad
Vilka är den vanligaste genetiska (primära) orsaken till hyperkoagulering?
- Vanligast med punktmutationer i genen för faktor V (där den blir oåtkomplig för klyvning av APC, kallas för factor V Leiden)
- Heterozygota ger viss riskökning
- Homozygota betydligt högre risk
Vad beror den förvärvade (sekundära) hyperkoaguleringen på?
Multifaktoriell
Imobilisering, graviditet (ökad prokoagulanta, minskad antikoagulantia), vävnadsskada (kirurgi, fraktur, brännskada), ökad ålder (minskad PGI2), rökning och övervikt
Också heparininducerad trombocytopeni (HIT) och antifosfolipid antikroppssyndrom
Vad innebär HIT?
- Heparininducerad trombocytopeni (HIT) – kan uppstå efter medicinering med heparin vilket ger antikroppar (IgG) mot heparin, dessa immunkomplex binds till bland annat trombocyter som aktiveras och trombos kan bildas
- Leder också till lågt antal trombocyter
- Heparin hämmar annars koagulering genom att öka effektiviteten hos antitrombin III som annars hämmar trombin som krävs för koagulering
Vad innebär antifosfolipid antikroppssyndrom?
Vilka är diagnoskriterierna?
- Förvärvad (eller oklar patogenes) riskfaktor för både venös och arteriell tromboembolism. Diagnoskriterier – förekomst av minst en av (det ska också kunna upprepas efter 3 månader)
- Antikardiolipinantikroppar
- B2GPI-antikroppar
-
Lupus anitkoagulans (funktionstest genom ormgift) – förlängd koagulationstid i röret (APTT) men ökad risk för koagulation/trombos kliniskt, denna väger tyngst
- Antikroppar binder fosfolipider varför också tiden förlängs vid APTT men i kroppen aktiveras istället trombocyter/endotelceller till ökad produktion av TF och TXA2 vilket ökar koagulation
Hur växer tromben?
Varför emboliserar den lätt?
- Tromben fästes på den underliggande vaskulära ytan vid bildande
- Arteriellt växer den bakåt (mot hjärtat)
- Venöst växer den framåt med flödet (mot hjärtat)
- Dess tillväxta del sitter inte fast på vaskulär yta varför den lätt fragmenterar och bildar emboli
Hur skiljs pre mortem tromboser mot post mortem “proppar”?
- Mikroskopiskt har de ofta tydliga laminationer ”lines of Zahn” om de uppkommer i flöde varför de kan skiljas mot post mortem uppkomna mer gelatinösa proppar med röda blodkroppar i botten och ”gult kycklingfett” i toppen
Hur benämns tromboser som uppkommer i hjärtkammare och aortas lumen?
Murala tromboser
Vilken trombos är nästan alltid ocklusiv?
Hur ser den ut och varför?
-
Venös trombos – nästan alltid ocklusiv
- Då de är bildade i det mer tröga venösa flödet innehåller de fler RBC och mindre blodplättar, kallas för röda/stas-tromber
- Koagulation - fibrin!
- Uppkommer oftast i benen
- Då de är bildade i det mer tröga venösa flödet innehåller de fler RBC och mindre blodplättar, kallas för röda/stas-tromber
Vad kallas tromber på hjärtvalven och vilka typer finns det?
kallas för vegetationer (kan vara infektiösa eller sterila)
Vilka fyra öden har trombosen?
- Propagation
- Embolization
- Dissolution
- Organisering och rekanalisering
Vad innebär propagation?
Ackumulering av ytterligare blodplättar och fibrin till trombosen
Vad innebär embolization?
- Tromben släpper och fastnar någon annanstans
Vad innebär dissolution?
Fibrinolys vilket kan göra att tromben försvinner, blir svårt med gammal trombos där det bildats mkt mer korslänkning med fibrin
Vad innebär organisering och rekanalisering gällande trombosen?
Äldre tromboser kan växa in genom att endotelceller omsluter dem, inväxt av glatt muskulatur och fibroblaster och trombosen slutar som en inväxt fibrös puckel
Var förekommer venös trombos oftast?
Förekommer mest ytligt eller djupt i benen
Var är vanligast att ytliga ventromboser sitter och vad orsakar de?
Ytlig (ofta i saphenavener) orsakar svullnad, smärta och även sår distalt om trombosen men ger sällan emboli
Varför är DVT som involverar v. femoralis, v. poplitea och v. iliaca extra farligt?
Varför är de svårare att upptäcka?
- De ger ofta upphov till lungemboli
- Orsakar svullnad och smärta mer sällan då kollaterala kärl tar över flödet. Detta gör att de ofta förblir (50 %) oupptäckta tills de emboliserar
Vilka är de tre viktiga djupa venösa kärlen i övre nedre extrimitet?
v. femoralis
v. profunda femoris
v. poplitea
Vad beror oftast DVT som involverar undebenen på?
Vad kan öka risken?
Hyperkoagulering och stasis
- Sängliggande (minskar mjölkning och ökar stasis) och hjärtsvikt som minskar venöst återflöde är delorsaker
- Även trauma, kirurgi och brännskador ökar leverns produktion av koaguleringsfaktorer och minskar t-PA syntes
- Även graviditet och ökad ålder ökar risken.
Vilka är de tre viktiga venösa kärlen i underbenet och hur sitter de?
V. tibialis anterior
V. fibularis
V. tibialis posterior
Vad är en stor orsak till arteriell- och kardiell trombos?
Och varför är det så?
- Arteroskleros är en stor orsak då det stör endotelets funktion och ger turbulent blodflöde
Vad innebär hypereremi?
Ökad blodmängd i någon kroppsdel eller något organ genom aktiv process (t ex vid inflammation eller muskelarbete)
Vad innebär trombocytopeni?
Ett trombocyttal under normalområdet 150–350 x 109/L
Screeningtest som mäter aktiviteten för faktorerna i intrinsic systemet (kontaktaktiveringssystemet)
här ingår koagulationsfaktorerna faktor XII, pre-kallikrein, kininogen, faktorerna XI, IX, VIII, protrombin och fibrinogen men i testet ingår också faktorerna V och X
Vad är det vi pratar om ovan?
Ge ett exempel på vad det kan bero på att ligga utanför referensvärde
APT-tid
Förlängd APT-tid kan bero på bla: brist på någon av de ingående koagulationsfaktorerna, observera dock att normal APT-tid inte med säkerhet utesluter en mild hemofili. Antikroppar mot någon av de ingående koagulationsfaktorerna kan också ge förlängd APT-tid. Närvaro av lupus antikoagulans ger oftast förlängd APT-tid. Waran behandling kan ge förlängd APT-tid.
Vad innebär P-PK?
P-Protrombinkomplex– mäter aktiviteten av K-vitaminberoende faktor II, VII och X. Dessa syntetiseras i levern
Var blir arteriella tromber ofta ocklusiva? Hur är den arteriella trombosen uppbyggd?
- Arteriella tromber blir ofta ocklusiva (hjärtats, hjärnans och femoralis kärl). En arteriell trombos är uppbyggd huvudsakligen av trombocyter och leukocyter i ett nät av fibrin
Blodflödet återställs till en vävnad som på grund av minskad blodtillförsel är ischemisk
Vad kallas detta för?
Reperfusion
Vilken typ av vävnad som utsätts för ischemi och hur lång tid det sker påverkar skadan, hur påverkar omkringliggande miljö?
Kroppstemperatur (värme – mer skada, kyla – mindre skada)
Vad kallas denna typ av nekros för?
- Längre tids denaturering av proteiner/enzymer
- Cytoplasman homogeniseras, blir eosinofil (sur?)
- Kärnan genomgår stadier – pyknos, karyolys, karyorrhexis och sedan ingen kärna
- Lockar till sig inflammatoriska celler – makrofager fragmenterar nekrotisk vävnad under några veckor
- Fibroblaster och endotel läcker genom att bilda granulationsvävnad
- Fibros bildas under månader – ärr
Koagulationsnekros
Vad kallas denna typ av nekros för?
- Oftast i hjärnan men i annan vävnad som är infekterad kan samma process ske (abscess)
- Hydrolytiska enzymer bryter snabbt ner vävnaden som blir en flytande viscös massa
- Efter ett par månader bildas ett cystiskt hålrum och ev kapsel
Liquefaktionsnekros
Vad visar bilden?
- Artärocklusion (änd) i solida organ (njure) vilket ger vitnad
- Ändartärer kan ha
- Inga kollaterala kärl alls (mjälte)
- Kapillära anastomoser (njure, hjärta)
- Arteriella anastomoser som är för små för att underhålla cirkulation
Beskriv förloppet som leder fram till detta resultat i hjärtat
- < 6 h – EKG-förändringar och elektromikroskop visar svullna mitokondrier
- > 24 h – vitnad, inflammatorisk reaktion i dess kant, striationer försvinner från muskeln
- Veckor – makrofager rensar bort döda myocyter som ersätts av fibrös vävnad
- Månader – fibröst ärr (bild)
Vilket begrepp sökes?
- Flera vävnader som är nekrotiska (t ex tår)
- Förfrysningsskada, diabetessjukdom
- Kräver amputation/löses av kroppen själv ibland
- Bilden nedan visar ischemisk colon med mörknad, inflammation och blod i mitten, kraftigt förstorad jämfört med frisk tarm bakom
Gangrän
- Bilden visar tarm med initial vitnad, stas, blödning, bakteriell invasion och sist gangrän
Vad kallas detta för?
- Stor blödning
- Venös ocklusion (hjärta mot pilen)
- Vilket gör att distala kärl dilaterar som kompensation för ansamlingen av blod vilket ger varicer som kan bli sår
- Cyanos, svullnad och blödning
Röd hemorhagisk infarkt
Varför kan unga människor ofta kompensera för infarkt i lunga?
- Dubbelt blodförsörjd (pulmonära och bronkiala artärer)
- Unga människor kan därför ofta kompensera en mindre emboli men med ökad ålder hjälper inte detta vid infarkt
Vilken typ av infarkter kan ske vid dessa platser/tillstånd?
- Gränsområden
- Peyers punkt – colon transversum och mjältflexuren (mellan a. mesenterica- superior och inferiors försörjningsområde
- Cerebralartärer
- Övergång mellan subendotellialt och djupt myokardium
- Portakretslopp
- Hypothalamus – hypofys (kan lätt skadas), vävnad i hypofys sväller vid slutet av graviditet vilket i vissa fall kan ge nekros
- Njurtubuli – vasa recta
- Artärstenoser och spasm
- Temperaturförändring (vid ex feber)
Lågflödesinfarkter
Vad innebär autolys (efter t ex infarkt)?
Nedbrytningsprocess från de skadade cellerna själva mestadels orsakat av kroppsegna enzymer
Vad innebär heterolys (efter t ex infarkt)?
- ex leukocyter som invaderar nekrotisk vävnad och bryter ned och tar upp vävnaden
Vad beskriver dessa olika typer av?
- Purpura < 1 cm
- Eccymos (oregelb. >> 1 cm
- Petekier (knappnålsstora)
Hudblödningar
Vad visar bilden?
Anemisk hjärtinfarkt (1-2 dygn efter)
- Finns inga kärnor
- Inflammatoriska celler (kommer in)
- Ödem
- Makroskopiskt, gulaktig
Arteriella tromber blir ofta ocklusiva (hjärtats, hjärnans och femoralis kärl). En arteriell trombos är uppbyggd huvudsakligen av?
Hur ser de ut morfologiskt?
- Uppbyggd huvudsakligen av trombocyter (!) och leukocyter i ett nät av fibrin
-
Vit trombos!
- Har ofta lines of Zahn (framför allt i om de bildats i hjärta eller aorta)
Vilka andra (inte jättevanliga) genetiska (primära) orsaker till hyperkoagulering finns det (utöver Faktor V Leiden)?
- Protrombin, ger ökad koncentration av denna
- FIX Padua, ger ökad aktivitet av denna
- Fibrinogen, mkt ovanlig
Varför ger vissa P-piller ökad risk för trombos?
- Östrogen påverkar plasmakoncentrationen av de flesta proteiner i koagulationen, bland annat ökar koagulationsfaktorerna II, VII, VIII, X, von Willebrands faktor och fibrinogen. Samtidigt minskar andra faktorer som reglerar (hämmar) koagulationen, t.ex. antitrombin och protein S och effekten av det fibrinolytiska systemet minskar genom påverkan på tPA, plasminogen och PAI-1.
Vad innebär tromoflebit?
Symptom?
Viktigt att tänka på?
- Kärlinflammation med tromb i ytlig ven (inflammationen leder till trombosbildningen)
- Palpabel resistens längs kärlet, rodnad, ömhet
- OBS kan också ha underliggande DVT
VTE - förekomst
- 200/100 000 invånare
- 1-1000/100 000 ju äldre desto högre risk
När har kvinnor framför allt högre risk för VTE (venös tromboembolism)?
- Kvinnor har högre risk P-piller/graviditet ökar risken
- 20-40/100 000 p-piller
- 60-200/100 000 gravida
- 5-10/100 000 icke gravida utan P-piller
Vilka är framför allt de biokemiska riskfaktorerna för VTE?
-
Mutationer i koagulationsfaktorer
- Protrombin (ger ökad koncentration av)
- FV Leiden (ger resistens mot APC)
- FIX Padua (ökad aktivitet – mkt ovanlig)
- Firbrinogen (mer protrombotisk – mkt ovanlig)
-
Förvärvade
- Heparininducerad trombocytopeni (HIT)
- Antifosfolipidsyndrom
Vad är symptomen vid DVT beroende av?
Vilka är symptomen?
- Beroende av inflammationen i vävnaden
- Smärta, svullnad, rodnad, konsistensökning, positivt Homans tecken (vid dorsalflektion i foten uppger patienten smärta i vaden)
Vilka symptom kan ses vid LE (lungemboli)?
Kliniska fynd?
- Symptom
- Dyspné, andningskorrelerad bröstsmärta, central bröstsmärta, hosta, syncope (svimning), hemotys (hostar blod)
- Kliniska fynd
- Takypné (ökad andningsfrekvens)
- Takykardi
- DVT-tecken
- Cyanos
- Hypotension
- Chock
- Plötslig död
VTE diagnostik (måste konstateras med objektiv metod)
Hur diagnosticerar vi DVT?
- Ultraljud (kan ibland vara svår på underbenet, svårt se)
- Flebografi (kontraströntgen, vid osäker diagnos vid ultraljud)
VTE diagnostik (måste konstateras med objektiv metod)
Hur diagnosticerar vi lungemboli?
- Datortomografisk lungangiografi (snabb men kräver kontrast)
- Lungscintigrafi
- Pulmonalisangiografi
D-dimer
- Hög sensitivitet för lungemboli men låg specificitet
- Används tillsammans med skattad klinisk sannolikhet
Wells score – skattning klinisk sannoliket för lungemboli
- Låg sannolikhet < 2 poäng
- Intermediär sannolikhet 2-6 poäng
- Hög sannolikhet > 6 poäng
Hur går vi vidare om patienten har låg sannolikhet för lungemboli?
- Då tittar vi på D-dimer och om denna är normal = ingen behandlingskrävande lungemboli
Vilka är de viktiga djupa venerna i hela benet och hur sitter de?
V. iliaca externa (ljumsken)
V. femoralis
V. profunda femoris
V. poplitea
V. tibialis posterior
V. tibialis anterior
V. fibularis
