Tromboembolismo Venoso Flashcards
tríade de virchow
alterações da coagulação
lesão endotelial
estase
fatores de risco tvp
obesidade trombofilias imobilização prolongada cirurgia recente AVE/sequela motora malignidade icc acesso venoso profundo (+ de membros superiores - pouco comum) TEP prévio
principal origem de tormbo
sistema venoso profundo MMII (princip veias íleo-femorais) - quanto mais alta maior chance de embolizar
também: pelve, mmss (cateteres)
dor pleurítica sugere..
ramos mais distais/menor comprometimento hemodinâmico
consequências nas trocas gasosas da embolização
obstrução mecânica do leito vascular
liberação de mediadores inflamatórios
fisiopatologia do choque obstrutivo no TEP
aumento da pressão na artéria pulmonar -> sobrecarga no VD -> descompensação VD -> redução do DC VD -> distensão VD com aumento do volume diastólico -> redução do DC -> empurra VE -> diminui pré-carga E -> choque
Avaliação inicial
História EX físico ECG Rx tórax ECO Cintigrafia V/Q: pouco utilizado hoje Arteriografia: padrão ouro AngioTC: veio substituir arteriografia como padrão ouro pois é menos invasivo!!
clínica em %
32%: assintomáticos sintoma mais frequente 76%: dispneia 54%: taquipneia 44%: dor pleurítica 34%: tosse 24%: taquicardia 47% sinais e sintomas de TVP 18%: estertores 17%: redução do MV 14%: turgência jugular patológica 8%: colapso circulatório em alguns casos: sibilos
gaso arterial pode mostrar..
hipoxemia (pela alteração de perfusão)
hipocapnia *
alcalose respiratória*
*: pela taquipneia compensatória (hiperventila)
o que é D-dímero e seu uso
produto da degração da fibrina
Boa sensibilidade/baixa especificidade
usado em pacientes com baixa probabilidade
D-dímero < 500 exclui o diagnóstico!!
Não é suficiente para excluir tep em pacientes com alta probabilidade….
BNP e TROPONINA: uso?
não são pra diagnóstico, mas para prognóstico
Rx de tórax: quais alterações?
inespecíficas.. concorva de hampton/infarto pulmonar
sinais de oligoemia?
ECG?
achados inespecíficos
mais comum: taquicardia sinusal
pode também: inversão de onda T/ alterações do ST (inespecíficas)
alteração específica no ECG (caso de cor pulmonale)?
S1Q3T3
s profunda em d1, onda q profunda em d3 e inversão da onda 1 em d3
outra: BRD
doppler MMII: vantagem?
fácil acesso, porem baixa especificidade
ECO?
mostra sinais indiretos (30-40% dos pacientes)
- aumento do tamanho do VD
- disfunção do VD
- regurgitação tricúspide
vantagem ECO TE
pode mostrar trombo proximal na art. pulmonar (somente no tronco!!)
não mostra em ramos segmentares e sub-segmentares
Cintilografia V/Q?
define diagnóstico apenas em alguns casos (poucos)
PADRÃO OURO?
arteriografia, mas hoje tem sido substituída pela angiotc
angioTC? vantagens/desvantagens
diagnóstico definitivo
alta sensibilidade (normal exclui TEP importante)
vantagens: alta especificidade. segura.disponível.rápido.diagnóstico diferencial.
contraindicações: insuf renal/alergia ao contraste
desvantagens: precisa de especialista pra ver. caro. não é portátil. precisa de contraste. visualização ruim de regiões distais.
valor de D-dímero para excluir TEP (em pct de baixa probabilidade)
<500
Se alta probabilidade: qual exame?
AngioTC
negativo: exclui
positico: confirma
inconclusivo: outros métodos (cintilografia ou arteriografia)
como definir alta probabilidade ?
Wells > 4
critérios de WELLS
sinais e sintomas de TVP: 3 não tem outro ddx mais provável: 3 Fc> 100: 1.5 Imobilização (>3dias) ou cirurgia nas últimas 4 semanas:1.5 TVP/TEP prévio: 1.5 hemoptise: 1 câncer:1
TTO - geral
fluídos vasopressores anti-coagulação trombólise: com instabilidade hemodinâmica cirurgia: trombectomia Filtro de veia cava inferior
cuidado na hidratação VD
não sobrecarregar? atenção p aumento do estresse à parede do VD
pode usar vasopressores
dobutamina (em caso de disfunção de ventrículo)
Anticoagulação: droga de escolha e antídoto
Sempre iniciada em TEP escolhas: HBPM: menor taxa de recorrência de eventos tromboembólicos/menor taxa de sangramento em comparação com Heparina não fracionada - Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h ou 1,5mg/kg 1x ao dia (atenção para função renal: clearance>30%) da pra monitorizar com anti-Xa.. Antídoto: protamina (reversão parcial) - Fondaparinux menor experiência clínica (pouco usado)
Quando usar heparina não fracionada IV
hipotensão persistente
possibilidade de trombólise
Clearence <30
risco aumentado de sangramento (pode ser revertida de maneira mais rápida)
absorção SC prejudicada - obesidade/anasarca
dosE: 80 UI/Kg em bolus + 18 U/kg/h
monitorização: PTT 6/6h e 1x/d após 2 PTTs no alvo
antídoto: protamina (reversão completa)
indicação de trombólise
diagnóstico confirmado
hipotensão persistente ou choque
acelera melhora hemodinâmica
maior incidência de complicações hemorrágicas
opções de trombolíticos
rt-PA
liga-se a fibrina/ aumentando sua afinidade pelo plasminogênio e aumentando sua ativação
Estreptoquinase (mais barato e mais efeitos colaterais)
liga-se ao plasminogênio, formando enzima que ativa plasmina
Contraindicações da trombólise
história de AVEh
neoplasia intracraniana ativa
cirurgia ou trauma intracraniano (<2meses)
recente ou ativo sangramento interno nos ultimos 6 meses
alguma alteração hemorrágica
hipertensão não controlada PAS>200 ou PAD>110
AVEi nos ultimos 2 meses
Cirurgia nos ultimos 10 dias
Trombocitopenia (<100mil)
vias embolectomia? quando considerar?
via cateter ou cirúrgica
considerar quando houver indicação de trombólise mas também contraindicação ou falha da trombólise
trombólise in situ: quando?
via cateter: pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente apesar da trombólise sistêmica
em fase de investigação
filtro de veia cava inferior: quando usar?
Não é tto, mas evita que novos trombos embolizem
- pacientes com contraindicação à anticoagulação
- falha da anti-coagulação
- complicações devido à anti-coagulação
- pacientes limítrofes em que novo episódio de TEP seria alto risco!
até quando mater anti-coagulação?
fator de risco presente: enquanto ele perdurar
sem fator de risco aparente:
1º evento: 3-6 meses
2º evento: tempo indeterminado
anticoagulação após alta hospitalar: opções
marevan - acompanhamento de INR
novos anticoagulantes orais - não precisa de acompanhamento com INR
