Tromboembolismo Venoso

Question 1

tríade de virchow

Answer 1

alterações da coagulação
lesão endotelial
estase

Question 2

fatores de risco tvp

Answer 2

obesidade
trombofilias 
imobilização prolongada 
cirurgia recente 
AVE/sequela motora
malignidade
icc
acesso venoso profundo (+ de membros superiores - pouco comum)
TEP prévio

Question 3

principal origem de tormbo

Answer 3

sistema venoso profundo MMII (princip veias íleo-femorais) - quanto mais alta maior chance de embolizar
também: pelve, mmss (cateteres)

Question 4

dor pleurítica sugere..

Answer 4

ramos mais distais/menor comprometimento hemodinâmico

Question 5

consequências nas trocas gasosas da embolização

Answer 5

obstrução mecânica do leito vascular

liberação de mediadores inflamatórios

Question 6

fisiopatologia do choque obstrutivo no TEP

Answer 6

aumento da pressão na artéria pulmonar -> sobrecarga no VD -> descompensação VD -> redução do DC VD -> distensão VD com aumento do volume diastólico -> redução do DC -> empurra VE -> diminui pré-carga E -> choque

Question 7

Avaliação inicial

Answer 7

História 
EX físico
ECG 
Rx tórax
ECO
Cintigrafia V/Q: pouco utilizado hoje
Arteriografia: padrão ouro 
AngioTC: veio substituir arteriografia como padrão ouro pois é menos invasivo!!

Question 8

clínica em %

Answer 8

32%: assintomáticos
sintoma mais frequente 76%: dispneia 
54%: taquipneia 
44%: dor pleurítica
34%: tosse
24%: taquicardia
47% sinais e sintomas de TVP
18%: estertores
17%: redução do MV
14%: turgência jugular patológica 
8%: colapso circulatório 
em alguns casos: sibilos

Question 9

gaso arterial pode mostrar..

Answer 9

hipoxemia (pela alteração de perfusão)
hipocapnia *
alcalose respiratória*
*: pela taquipneia compensatória (hiperventila)

Question 10

o que é D-dímero e seu uso

Answer 10

produto da degração da fibrina
Boa sensibilidade/baixa especificidade
usado em pacientes com baixa probabilidade
D-dímero < 500 exclui o diagnóstico!!
Não é suficiente para excluir tep em pacientes com alta probabilidade….

Question 11

BNP e TROPONINA: uso?

Answer 11

não são pra diagnóstico, mas para prognóstico

Question 12

Rx de tórax: quais alterações?

Answer 12

inespecíficas.. concorva de hampton/infarto pulmonar

sinais de oligoemia?

Question 13

ECG?

Answer 13

achados inespecíficos
mais comum: taquicardia sinusal
pode também: inversão de onda T/ alterações do ST (inespecíficas)

Question 14

alteração específica no ECG (caso de cor pulmonale)?

Answer 14

S1Q3T3
s profunda em d1, onda q profunda em d3 e inversão da onda 1 em d3
outra: BRD

Question 15

doppler MMII: vantagem?

Answer 15

fácil acesso, porem baixa especificidade

Question 16

ECO?

Answer 16

mostra sinais indiretos (30-40% dos pacientes)

• aumento do tamanho do VD
• disfunção do VD
• regurgitação tricúspide

Question 17

vantagem ECO TE

Answer 17

pode mostrar trombo proximal na art. pulmonar (somente no tronco!!)
não mostra em ramos segmentares e sub-segmentares

Question 18

Cintilografia V/Q?

Answer 18

define diagnóstico apenas em alguns casos (poucos)

Question 19

PADRÃO OURO?

Answer 19

arteriografia, mas hoje tem sido substituída pela angiotc

Question 20

angioTC? vantagens/desvantagens

Answer 20

diagnóstico definitivo
alta sensibilidade (normal exclui TEP importante)
vantagens: alta especificidade. segura.disponível.rápido.diagnóstico diferencial.
contraindicações: insuf renal/alergia ao contraste
desvantagens: precisa de especialista pra ver. caro. não é portátil. precisa de contraste. visualização ruim de regiões distais.

Question 21

valor de D-dímero para excluir TEP (em pct de baixa probabilidade)

Answer 21

<500

Question 22

Se alta probabilidade: qual exame?

Answer 22

AngioTC

negativo: exclui
positico: confirma
inconclusivo: outros métodos (cintilografia ou arteriografia)

Question 23

como definir alta probabilidade ?

Answer 23

Wells > 4

Question 24

critérios de WELLS

Answer 24

sinais e sintomas de TVP: 3
não tem outro ddx mais provável: 3
Fc> 100: 1.5
Imobilização (>3dias) ou cirurgia nas últimas 4 semanas:1.5
TVP/TEP prévio: 1.5
hemoptise: 1
câncer:1

Question 25

TTO - geral

Answer 25

``` fluídos vasopressores anti-coagulação trombólise: com instabilidade hemodinâmica cirurgia: trombectomia Filtro de veia cava inferior ```

Question 26

cuidado na hidratação VD

Answer 26

não sobrecarregar? atenção p aumento do estresse à parede do VD pode usar vasopressores dobutamina (em caso de disfunção de ventrículo)

Question 27

Anticoagulação: droga de escolha e antídoto

Answer 27

``` Sempre iniciada em TEP escolhas: HBPM: menor taxa de recorrência de eventos tromboembólicos/menor taxa de sangramento em comparação com Heparina não fracionada - Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h ou 1,5mg/kg 1x ao dia (atenção para função renal: clearance>30%) da pra monitorizar com anti-Xa.. Antídoto: protamina (reversão parcial) - Fondaparinux menor experiência clínica (pouco usado) ```

Question 28

Quando usar heparina não fracionada IV

Answer 28

hipotensão persistente possibilidade de trombólise Clearence <30 risco aumentado de sangramento (pode ser revertida de maneira mais rápida) absorção SC prejudicada - obesidade/anasarca dosE: 80 UI/Kg em bolus + 18 U/kg/h monitorização: PTT 6/6h e 1x/d após 2 PTTs no alvo antídoto: protamina (reversão completa)

Question 29

indicação de trombólise

Answer 29

diagnóstico confirmado hipotensão persistente ou choque acelera melhora hemodinâmica maior incidência de complicações hemorrágicas

Question 30

opções de trombolíticos

Answer 30

rt-PA liga-se a fibrina/ aumentando sua afinidade pelo plasminogênio e aumentando sua ativação Estreptoquinase (mais barato e mais efeitos colaterais) liga-se ao plasminogênio, formando enzima que ativa plasmina

Question 31

Contraindicações da trombólise

Answer 31

história de AVEh neoplasia intracraniana ativa cirurgia ou trauma intracraniano (<2meses) recente ou ativo sangramento interno nos ultimos 6 meses alguma alteração hemorrágica hipertensão não controlada PAS>200 ou PAD>110 AVEi nos ultimos 2 meses Cirurgia nos ultimos 10 dias Trombocitopenia (<100mil)

Question 32

vias embolectomia? quando considerar?

Answer 32

via cateter ou cirúrgica | considerar quando houver indicação de trombólise mas também contraindicação ou falha da trombólise

Question 33

trombólise in situ: quando?

Answer 33

via cateter: pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente apesar da trombólise sistêmica em fase de investigação

Question 34

filtro de veia cava inferior: quando usar?

Answer 34

Não é tto, mas evita que novos trombos embolizem - pacientes com contraindicação à anticoagulação - falha da anti-coagulação - complicações devido à anti-coagulação - pacientes limítrofes em que novo episódio de TEP seria alto risco!

Question 35

até quando mater anti-coagulação?

Answer 35

fator de risco presente: enquanto ele perdurar sem fator de risco aparente: 1º evento: 3-6 meses 2º evento: tempo indeterminado

Question 36

anticoagulação após alta hospitalar: opções

Answer 36

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