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8 > AVC e COMA > Flashcards

AVC e COMA Flashcards

1
Q

Síndrome de Wallember: artéria afetada e par craniano

A

Artéria postero inferior

Bulbo - 5º par craniano

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Q

Sintomas quando AVC em hemisfério esquerdo (geralmente lado dominante)

A

Hemiparesia direita
Alteração da sensibilidade à direita
Afasia (perde a capacidade do discurso - esquece palavras/não compreende o que está sendo dito)
Comprometimento do olhar conjugado para a direita/olhar magnético para esquerda
Disartria (dificuldade de articulação da palavra - musculos fonatórios acometidos pelo AVC)
Comprometimento da leitura, escrita e cálculo* (*lobo parietal esquerdo)

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3
Q

Sintomas quando AVC acomete hemisfério direito

A

Hemiparesia esquerda
Alteração da sensibilidade à esquerda
Comprometimento do olhar conjugado para a esquerda
Disartria (não é afasia)
Desorientação espacial*
negligência (não reconhecer lado esquerdo do corpo)*
*característico de hemisfério não dominante

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4
Q

AVC tronco cerebral/cerebelo/lobos occipitais

irrigados pelas artérias vertebrais - basilar (tronco e cerebelo) - divide-se em cerebrais posteriores (occipital)

A

déficit motor ou sensitivo nos quatro membros (tronco cerebral)
ataxia de tronco ou membros (ipsilateral - cerebelo)
disartria
mirada lateral desconjugada (mesencéfalo)
nistagmo (vertical -quase patognomônico lesão em SNC - tronco cerebral)
amnésia (devido ao tálamo)
defeitos de campo visual bilateral - pode ter hemianopsia contralateral
vertigem
incoordenação

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5
Q

escala de alta sensibilidade (1 sinal 66%) utilizada na prática

A

cincinnat
paralisia facial - sorriso
erguer dois braços
falar alguma frase

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6
Q

NIHSS - rápida/aplicada por leigo/gradua em gravidade (quanto maior, pior - 42, normal-0)

A 
nível de consciência 
respostas verbais 
resposta a comandos
olhar conjugado
campo visual 
paralisia facial 
força em MMSS
força em MMII
ataxia de membros 
sensibilidade 
linguagem
disartria
extinção e desantenção
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7
Q

imagem branca na TC

A

hemorragia

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8
Q

Pra que ANGIO RM/TC

A

demonstra obstrução de vaso cervical ou intracraniano

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9
Q

RM com difusão

A

difere AVC novo ou antigo
brilha na difusão - lesão de membrana celular(citoplasma mais gelatinoso) - há infarto instalado na região / AGUDA
depois de semanas essa imagem some….

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10
Q

Padrão ouro pra obstrução

A

Angiografia digital - mostra melhor a estenose

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11
Q

medidas gerais AVC

A
  1. internação imediata (unidade AVC)
  2. paciente deitado com cabeceira a 30º -melhor retorno 3. venoso/fluxo sanguíneo/previne edema cerebral
  3. proteção de vias aéreas
  4. manter oxigenação adequada
  5. PA não deve ser reduzida
  6. Manter glicemia normal
  7. combater hipertermia
  8. monitorização cardíaca contínua - arritmias/doença coronariana/
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12
Q

PA AVC isquêmico

A

PAM acima de 130
PAS > 220
a não ser que tenha contraindicação: aneurisma de aorta, IAM recente

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13
Q

tempo adequado de TTO AVC

A 
porta ao médico: 10min
porta ao término da TC: 25 min
porta ao laudo da TC: 45min (prioridade na fila)
porta ao tto (tempo porta agulha!): 60 min
acesso ao neurologista: 15 min
acesso ao neurocirurgião: 2h
admissão a um leito monitorado: 3h
IMPORTANTE TRIAGEM E SERVIÇO PREPARADO
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14
Q

Trabalho de 1995 (The new england journal of medicine): primeiro que mostrou benefício de?

A

Trombolítico na fase aguda
rtPA (alteplase) - 0,9mg/Kg (máx 90mg)
35% chance menor de sintomas graves no futuro (escala de rankin até 2 - vida independente)

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15
Q

2008 ECASS o que trouxe de novo

A

TTO até 4,5h - ainda vale a pena (também com rtPA)

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16
Q

Indicações de trombolítico

A
  • Insulto isquêmico persistindo por mais de 30 min com até 4h30m de sua instalação
  • Uso IV rtPA na dose 0,9mg/kg - 10% da dose in bolus e restante por infusão por 60min
  • Entre 4h30m - 6h avaliar trombectomia mecânica
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17
Q

Critérios de exclusão para trombolíticos (citados em aula - depois consultar tabela completa)

A
  • excluir sinais precoces (clínicos e radiológicos >1/3 território da a.cerebral média) de grande extensão do AVC
  • excluir pacientes com sinais menores ou em regressão (NIHSS < 4 SEM Afasia)
  • Excluir fatores de risco para complicações hemorrágicas (cirurgia, hemorragia recentes..AVCi ultimos 90 dias..)
  • controle mais rigoroso da PA: < 180x110 mmHg
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18
Q

Na prática maioria ou minoria recebe o tto ideal? Pq?

A

Minoria (<10%), devido ao tempo limitado (antigamente?)

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19
Q

Qual a área mais importante e que pode ser recuperada pela revascularização?

A

Área de penumbra

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20
Q

Cuidados pós-trombólise

A
  1. Controle neurológico rigoroso (pupila, deficits focais, nível de consciência)
  2. Monitorização cardíaca (arritmias) e pressórica (<180/110!!)
  3. Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24h!! só se chocar, não pegar subclávia pois não é compressível
  4. Não passar sonda SNG nas primeiras 24h
  5. Não passar sonda vesical até 30’ do término da infusão
  6. Não administrar antiadesivo plaquetário ou outro antitrombótico nas primeiras 24h (só depois…)
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21
Q

Quando instituir TTO para hemorragia pós-trombólise

A

em casos de hemorragia sintomática ou de grande monta ( com desvio de linha média por exemplo..)

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22
Q

TTO hemorragia pós-trombólise

A
  • criopreciptado 6-8 U IV (manter fibrogênio sérico >100 mg%)
  • plasma fresco congelado: 2 a 6U
  • se nível baixo de plaquetas ou uso de antiagregantes plaquetários: 6 a 8 U de plaquetas
  • concentrado de hemácias: mantes Hb >10mg% (n é por hemorragia intracraniana)
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23
Q

Conceito de Mismatch

A

Diferença entre perfusão e difusão (área brilhosa- já infartada) = área de penumbra - ainda recuperável

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24
Q

Qual art. é mais acessível para retirada mecânica de trombo?

A

artéria cerebral média (princip região proximal)

outra boa: carótida interna intracraniana

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25
Q

rtPA melhor pra trombo proximal?

A

Não, pois ali geralmente trombo é maior já está bem consolidado
Nessas situações pensar em retirada mecânica

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26
Q

equipamentos para trombectomia

A

primeiros: merci e multi merci (não mais utilizados)

utilizado hoje: penumbra (entra pela femoral) - aspira o trombo..

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27
Q

conceito de recanalização fútil e principais fatores

A

recanalização nem sempre coincide com prognóstico clínico..
FATORES:
- Idade > 70 anos
- NIHSS > 20

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28
Q

equipamento STENT RETRIEVER (Solitaire e Trevo) - vantagens

A

enlaça o trombo, stent não fica na artéria
menor lesão do endotélio
menor chance de ficar microtrombo (embolia à distância)

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29
Q

Padrão ouro pra pct que chega ao hospital com AVCi com até 4,5h

A

Trombólise com rtPA + Trombectomia mecânica

ficou confuso,. pera.. parece que só pra trombo proximal

30
Q

TC com perfusão: oq pode analisar?

A

define também área de penumbra

31
Q

conduta em infarto cerebral maciço

A

craniectomia mecânica (risco de herniação!!) - salvar o outro hemisfério

32
Q

Estudos favoráveis a craniectomia

A

hamlet. decimal.destiny

metanálise de 3 ensaios clínicos (2006)

33
Q

Resultados da metálise de 2006 - evidência forte para craniectomia

A

93 pacientes dos 3 estudos foram suficientes para conclusão
cirurgia muito superior ao tto clínico
encerramento precoce do estudo
há necessidade de tratar apenas 2 pacientes para evitar 1 morte e 4 pacientes para obter um sobrevivente com escala de Rankin menor ou igual a III (III: conseguir andar sozinho + adaptação com vestuário)

34
Q

Evidência forte para craniectomia segundo estudos citados

A
  • entre 18 e 60 anos
  • até 48h de instalação do AVCi
  • nas demais situações decisão individual
    >1/3 cerebral média acometido!!!
35
Q

Hemorragia subaracnóidea (5% dos AVCs)

causa, letalidade e fatores de risco

A

principal causa : ruptura de aneurisma
letalidade de 45% e há significativa morbidade entre sobreviventes (> AVC hemorrágico parenquimatoso)
principais fatores de risco pra romper: HAS, tabagismo e etilismo pesado

36
Q

Escala de Hunt & Hess/Clínica

I

A

I: assintomático, cefaleia discreta, discreta rigidez de nuca

37
Q

Principal sintoma HSA

A

cefaleia de início súbito/padrão diferente

38
Q

Escala Hunt & Hess II

A

cefaleia moderada a intensa, rigidez de nuca, sem deficit focal

39
Q

Escala Hunt & Hess III

A

sonolência, confusão, sinais focais leves

40
Q

Escala Hunt & Hess IV

A

torpor, hemiparesia moderada a grave, distúrbios vegetativos (como alt. pressórica)

41
Q

Escala Hunt & Hess V

A

coma profundo, rigidez de descerebração

42
Q

principais complicações

A

ressangramento (+ comum): letalidade de 70%
vasoespasmo (que pode causar infarto cerebral)
hidrocefalia
crises epiléticas (6-18%) - impacto duvidoso no prognóstico

43
Q

após identificar HSA qual exame fazer

A

arteriografia.. depois encaminha embolização ou clipagem

44
Q

Risco de ressangramento no 1º pos HAS

A

4% no 1º dia
1-2% por dia (a mais?) nas 4 semanas subsequentes
risco de 20-30% de ressangramento no 1º mês apos tto conservador (quase não vê hj)

45
Q

Prevenção de ressagramento: condutas

A

repouso absoluto
sempre que possível, tratar o aneurisma precocemente (cirurgia ou embolização)
evitar HAS em pct com aneurismas não ttdos
terapia antifibrinolítica (ác. tranexamínico)? controvers

46
Q

Tempo de Aparecimento de Hidrocefalia (bloqueio de drenagem liquórica) ?Associações?

A

pode ser precoce - geralmente (primeiras 72h), frequentemente associada à hemoventrículo ou escore elevado na escala de Fischer (20-30% dos pcts)
Nem sempre sintomático!!!
crônica em 18-26% dos pcts

47
Q

Escala de Fischer

A

1: sem sangue
2: lâmina de sangue fina (<1mm)
3: lâmina >1mm
4: hemorragia intracerebral/ventricular

48
Q

TTO Hidrocefalia: em quais pacientes?

A

em pacientes sintomáticos: DVE ou DVP

obs: não parece haver aumento do risco de ressangramento quando se indica DVE na fase precoce da HSA

49
Q

Efeitos colaterais usar anti-convulsivantes?

A

(disfunção cognitiva a longo prazo/sonolência)

50
Q

Após TTO do aneurisma (cirurgia ou embolização), sem relato de crise epilética/pct baixo risco: conduta

A

suspender

51
Q

Ainda não tratou aneurisma: anti-convulsivante profilático?

A

sim, pelo risco de ressangramento

52
Q

indicação de uso prolongado de anticonvulsivantes

A

teve crise epilética ou
alto risco:
convulsão prévia/hematoma ou infarto cerebral/aneurisma de ACM

53
Q

definição de obnubilado/confuso

A

termo impreciso, denotando alteração da consciência, mas com algum grau de alerta

54
Q

def torporoso

A

dificuldade de manter o estado alerta, necessitando de estimulação constante para permanecer desperto

55
Q

def coma

A

paciente incapaz de se manter alerta mesmo com estímulos externos ou para satisfazer as necessidades orgânicas

56
Q

principais causas de coma nas emergências

A

AVC, TCE e alcoolismo!!!

57
Q

causas de coma primárias do SNC

A

TCE
HSA
AVCi ou hemorrágico de tronco cerebral ou hemisférico extenso
meningoencefalite
epilepsia - status epilepticus convulsivo ou não

58
Q

causas de coma de origem sistêmica

A 
hipóxia cerebral difuso (ex.: PCR)
hipoglicemia 
insuf. hepática, renal, respiratória 
hipotireoidismo (quadro mais crônico)
sd de addison
diabetes melitus (cetoacidose/coma hiperosmolar)
sepse
alteração do eq. ácido-base
hipotermia
hipertermia grave
59
Q

causas de coma - intoxicações

A

alcool e sedativos
psicotrópicos: opioides, neurolépticos, lítio
anticonvulsivantes
anestésicos

60
Q

Importante no exame físico do paciente com coma

A

Sinais vitais
ritmo respiratório
avaliação da pele (ferimentos, pontos de injeção, lesão com coloração vermelho cereja - intoxicação por CO), púrpura
hálito (alcóolico, cetoacidose diabética)

61
Q

Cheyne stokes
Kussmaul
Biot

A

Cheyne stokes: IC/Lesão cerebral
Kussmaul: hiperglicemia extrema
Biot (anárquico): lesão de bulbo

62
Q

anisocoria pode indicar..

A

herniação cerebral (lesão 1ª SNC)

63
Q

Desvio conjugado do olhar: lesão hemisférica cerebral x Lesão pontina

A

Lesão hemisférica cerebral (geralmente córtex frontal):
- Olhos desviam na direção contrária à hemiplegia (ou seja: no lado na lesão)
Lesão pontina unilateral:
- Olhos desviam na direção da hemiplegia (lado oposto da lesão)

64
Q

postura de descerebração

A

“tronco cerebral separado do resto do cérebro”

extensão dos 4 membros, com rotação interna dos braços e flexão plantar dos pés

65
Q

postura de decorticaçao

A

lesão na altura dos núcleos da base

flexão e adução dos membros superiores com extensão dos membros inferiores

66
Q

Glasgow - criada para TCE (3-15): parâmetros

A 
abertura ocular (4)
resposta verbal (5)
resposta motora (6)
67
Q

pontuação abertura ocular GLASGOW

A

1- sem abertura
2- abertura à dor
3- abertura ao chamado verbal
4- abertura espontânea

68
Q

resposta motora pontuação GLASGOW

A 
1- sem resposta
2- descerebracão à dor 
3- decorticação à dor 
4- flexão inespecífica à dor
5- localiza dor 
6- obedece comandos verbais
69
Q

resposta verbal GLASGOW

A 
1-sem resposta
2-  emite sons
3- fala palavras desconexas 
4-fala mas com desorientação
5- fala, orientado adequadamente
70
Q

reflexos de tronco

A

fotomotor direto e consensual (luz e avalia se contrai o outro lado): II e III
córneo-palpebral (gase na córnea): III e VII
óculo-cefalógiro (olhar conjugado): VIII e III/ núcleos do mesencéfalo
óculo-vestibular (o da água): gelado - lado contrário/água morna - mesmo lado
cílio-espinhal (contração pupilar na dor de pescoço): de nervo craniano e vias simpáticas ascendentes
nauseoso (reflexo de vômito)
tosse: sinal de bulbo afetado
respiração espontânea

71
Q

TTO empírico no coma

A

repor glicose IV
repor tiamina (B1)
administrar naloxone (opioide) e flumazenil (bzpn)
medidas de suporte geral: proteção de via aérea, O2, sinais vitais, proteção de córneas, hidratação e nutrição, prevenção de TVP, prevenção de úlcera de decúbito.

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