AVC e COMA Flashcards
Síndrome de Wallember: artéria afetada e par craniano
Artéria postero inferior
Bulbo - 5º par craniano
Sintomas quando AVC em hemisfério esquerdo (geralmente lado dominante)
Hemiparesia direita
Alteração da sensibilidade à direita
Afasia (perde a capacidade do discurso - esquece palavras/não compreende o que está sendo dito)
Comprometimento do olhar conjugado para a direita/olhar magnético para esquerda
Disartria (dificuldade de articulação da palavra - musculos fonatórios acometidos pelo AVC)
Comprometimento da leitura, escrita e cálculo* (*lobo parietal esquerdo)
Sintomas quando AVC acomete hemisfério direito
Hemiparesia esquerda
Alteração da sensibilidade à esquerda
Comprometimento do olhar conjugado para a esquerda
Disartria (não é afasia)
Desorientação espacial*
negligência (não reconhecer lado esquerdo do corpo)*
*característico de hemisfério não dominante
AVC tronco cerebral/cerebelo/lobos occipitais
irrigados pelas artérias vertebrais - basilar (tronco e cerebelo) - divide-se em cerebrais posteriores (occipital)
déficit motor ou sensitivo nos quatro membros (tronco cerebral)
ataxia de tronco ou membros (ipsilateral - cerebelo)
disartria
mirada lateral desconjugada (mesencéfalo)
nistagmo (vertical -quase patognomônico lesão em SNC - tronco cerebral)
amnésia (devido ao tálamo)
defeitos de campo visual bilateral - pode ter hemianopsia contralateral
vertigem
incoordenação
escala de alta sensibilidade (1 sinal 66%) utilizada na prática
cincinnat
paralisia facial - sorriso
erguer dois braços
falar alguma frase
NIHSS - rápida/aplicada por leigo/gradua em gravidade (quanto maior, pior - 42, normal-0)
nível de consciência respostas verbais resposta a comandos olhar conjugado campo visual paralisia facial força em MMSS força em MMII ataxia de membros sensibilidade linguagem disartria extinção e desantenção
imagem branca na TC
hemorragia
Pra que ANGIO RM/TC
demonstra obstrução de vaso cervical ou intracraniano
RM com difusão
difere AVC novo ou antigo
brilha na difusão - lesão de membrana celular(citoplasma mais gelatinoso) - há infarto instalado na região / AGUDA
depois de semanas essa imagem some….
Padrão ouro pra obstrução
Angiografia digital - mostra melhor a estenose
medidas gerais AVC
- internação imediata (unidade AVC)
- paciente deitado com cabeceira a 30º -melhor retorno 3. venoso/fluxo sanguíneo/previne edema cerebral
- proteção de vias aéreas
- manter oxigenação adequada
- PA não deve ser reduzida
- Manter glicemia normal
- combater hipertermia
- monitorização cardíaca contínua - arritmias/doença coronariana/
PA AVC isquêmico
PAM acima de 130
PAS > 220
a não ser que tenha contraindicação: aneurisma de aorta, IAM recente
tempo adequado de TTO AVC
porta ao médico: 10min porta ao término da TC: 25 min porta ao laudo da TC: 45min (prioridade na fila) porta ao tto (tempo porta agulha!): 60 min acesso ao neurologista: 15 min acesso ao neurocirurgião: 2h admissão a um leito monitorado: 3h IMPORTANTE TRIAGEM E SERVIÇO PREPARADO
Trabalho de 1995 (The new england journal of medicine): primeiro que mostrou benefício de?
Trombolítico na fase aguda
rtPA (alteplase) - 0,9mg/Kg (máx 90mg)
35% chance menor de sintomas graves no futuro (escala de rankin até 2 - vida independente)
2008 ECASS o que trouxe de novo
TTO até 4,5h - ainda vale a pena (também com rtPA)
Indicações de trombolítico
- Insulto isquêmico persistindo por mais de 30 min com até 4h30m de sua instalação
- Uso IV rtPA na dose 0,9mg/kg - 10% da dose in bolus e restante por infusão por 60min
- Entre 4h30m - 6h avaliar trombectomia mecânica
Critérios de exclusão para trombolíticos (citados em aula - depois consultar tabela completa)
- excluir sinais precoces (clínicos e radiológicos >1/3 território da a.cerebral média) de grande extensão do AVC
- excluir pacientes com sinais menores ou em regressão (NIHSS < 4 SEM Afasia)
- Excluir fatores de risco para complicações hemorrágicas (cirurgia, hemorragia recentes..AVCi ultimos 90 dias..)
- controle mais rigoroso da PA: < 180x110 mmHg
Na prática maioria ou minoria recebe o tto ideal? Pq?
Minoria (<10%), devido ao tempo limitado (antigamente?)
Qual a área mais importante e que pode ser recuperada pela revascularização?
Área de penumbra
Cuidados pós-trombólise
- Controle neurológico rigoroso (pupila, deficits focais, nível de consciência)
- Monitorização cardíaca (arritmias) e pressórica (<180/110!!)
- Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24h!! só se chocar, não pegar subclávia pois não é compressível
- Não passar sonda SNG nas primeiras 24h
- Não passar sonda vesical até 30’ do término da infusão
- Não administrar antiadesivo plaquetário ou outro antitrombótico nas primeiras 24h (só depois…)
Quando instituir TTO para hemorragia pós-trombólise
em casos de hemorragia sintomática ou de grande monta ( com desvio de linha média por exemplo..)
TTO hemorragia pós-trombólise
- criopreciptado 6-8 U IV (manter fibrogênio sérico >100 mg%)
- plasma fresco congelado: 2 a 6U
- se nível baixo de plaquetas ou uso de antiagregantes plaquetários: 6 a 8 U de plaquetas
- concentrado de hemácias: mantes Hb >10mg% (n é por hemorragia intracraniana)
Conceito de Mismatch
Diferença entre perfusão e difusão (área brilhosa- já infartada) = área de penumbra - ainda recuperável
Qual art. é mais acessível para retirada mecânica de trombo?
artéria cerebral média (princip região proximal)
outra boa: carótida interna intracraniana
rtPA melhor pra trombo proximal?
Não, pois ali geralmente trombo é maior já está bem consolidado
Nessas situações pensar em retirada mecânica
equipamentos para trombectomia
primeiros: merci e multi merci (não mais utilizados)
utilizado hoje: penumbra (entra pela femoral) - aspira o trombo..
conceito de recanalização fútil e principais fatores
recanalização nem sempre coincide com prognóstico clínico..
FATORES:
- Idade > 70 anos
- NIHSS > 20
equipamento STENT RETRIEVER (Solitaire e Trevo) - vantagens
enlaça o trombo, stent não fica na artéria
menor lesão do endotélio
menor chance de ficar microtrombo (embolia à distância)
Padrão ouro pra pct que chega ao hospital com AVCi com até 4,5h
Trombólise com rtPA + Trombectomia mecânica
ficou confuso,. pera.. parece que só pra trombo proximal
TC com perfusão: oq pode analisar?
define também área de penumbra
conduta em infarto cerebral maciço
craniectomia mecânica (risco de herniação!!) - salvar o outro hemisfério
Estudos favoráveis a craniectomia
hamlet. decimal.destiny
metanálise de 3 ensaios clínicos (2006)
Resultados da metálise de 2006 - evidência forte para craniectomia
93 pacientes dos 3 estudos foram suficientes para conclusão
cirurgia muito superior ao tto clínico
encerramento precoce do estudo
há necessidade de tratar apenas 2 pacientes para evitar 1 morte e 4 pacientes para obter um sobrevivente com escala de Rankin menor ou igual a III (III: conseguir andar sozinho + adaptação com vestuário)
Evidência forte para craniectomia segundo estudos citados
- entre 18 e 60 anos
- até 48h de instalação do AVCi
- nas demais situações decisão individual
>1/3 cerebral média acometido!!!
Hemorragia subaracnóidea (5% dos AVCs)
causa, letalidade e fatores de risco
principal causa : ruptura de aneurisma
letalidade de 45% e há significativa morbidade entre sobreviventes (> AVC hemorrágico parenquimatoso)
principais fatores de risco pra romper: HAS, tabagismo e etilismo pesado
Escala de Hunt & Hess/Clínica
I
I: assintomático, cefaleia discreta, discreta rigidez de nuca
Principal sintoma HSA
cefaleia de início súbito/padrão diferente
Escala Hunt & Hess II
cefaleia moderada a intensa, rigidez de nuca, sem deficit focal
Escala Hunt & Hess III
sonolência, confusão, sinais focais leves
Escala Hunt & Hess IV
torpor, hemiparesia moderada a grave, distúrbios vegetativos (como alt. pressórica)
Escala Hunt & Hess V
coma profundo, rigidez de descerebração
principais complicações
ressangramento (+ comum): letalidade de 70%
vasoespasmo (que pode causar infarto cerebral)
hidrocefalia
crises epiléticas (6-18%) - impacto duvidoso no prognóstico
após identificar HSA qual exame fazer
arteriografia.. depois encaminha embolização ou clipagem
Risco de ressangramento no 1º pos HAS
4% no 1º dia
1-2% por dia (a mais?) nas 4 semanas subsequentes
risco de 20-30% de ressangramento no 1º mês apos tto conservador (quase não vê hj)
Prevenção de ressagramento: condutas
repouso absoluto
sempre que possível, tratar o aneurisma precocemente (cirurgia ou embolização)
evitar HAS em pct com aneurismas não ttdos
terapia antifibrinolítica (ác. tranexamínico)? controvers
Tempo de Aparecimento de Hidrocefalia (bloqueio de drenagem liquórica) ?Associações?
pode ser precoce - geralmente (primeiras 72h), frequentemente associada à hemoventrículo ou escore elevado na escala de Fischer (20-30% dos pcts)
Nem sempre sintomático!!!
crônica em 18-26% dos pcts
Escala de Fischer
1: sem sangue
2: lâmina de sangue fina (<1mm)
3: lâmina >1mm
4: hemorragia intracerebral/ventricular
TTO Hidrocefalia: em quais pacientes?
em pacientes sintomáticos: DVE ou DVP
obs: não parece haver aumento do risco de ressangramento quando se indica DVE na fase precoce da HSA
Efeitos colaterais usar anti-convulsivantes?
(disfunção cognitiva a longo prazo/sonolência)
Após TTO do aneurisma (cirurgia ou embolização), sem relato de crise epilética/pct baixo risco: conduta
suspender
Ainda não tratou aneurisma: anti-convulsivante profilático?
sim, pelo risco de ressangramento
indicação de uso prolongado de anticonvulsivantes
teve crise epilética ou
alto risco:
convulsão prévia/hematoma ou infarto cerebral/aneurisma de ACM
definição de obnubilado/confuso
termo impreciso, denotando alteração da consciência, mas com algum grau de alerta
def torporoso
dificuldade de manter o estado alerta, necessitando de estimulação constante para permanecer desperto
def coma
paciente incapaz de se manter alerta mesmo com estímulos externos ou para satisfazer as necessidades orgânicas
principais causas de coma nas emergências
AVC, TCE e alcoolismo!!!
causas de coma primárias do SNC
TCE
HSA
AVCi ou hemorrágico de tronco cerebral ou hemisférico extenso
meningoencefalite
epilepsia - status epilepticus convulsivo ou não
causas de coma de origem sistêmica
hipóxia cerebral difuso (ex.: PCR) hipoglicemia insuf. hepática, renal, respiratória hipotireoidismo (quadro mais crônico) sd de addison diabetes melitus (cetoacidose/coma hiperosmolar) sepse alteração do eq. ácido-base hipotermia hipertermia grave
causas de coma - intoxicações
alcool e sedativos
psicotrópicos: opioides, neurolépticos, lítio
anticonvulsivantes
anestésicos
Importante no exame físico do paciente com coma
Sinais vitais
ritmo respiratório
avaliação da pele (ferimentos, pontos de injeção, lesão com coloração vermelho cereja - intoxicação por CO), púrpura
hálito (alcóolico, cetoacidose diabética)
Cheyne stokes
Kussmaul
Biot
Cheyne stokes: IC/Lesão cerebral
Kussmaul: hiperglicemia extrema
Biot (anárquico): lesão de bulbo
anisocoria pode indicar..
herniação cerebral (lesão 1ª SNC)
Desvio conjugado do olhar: lesão hemisférica cerebral x Lesão pontina
Lesão hemisférica cerebral (geralmente córtex frontal):
- Olhos desviam na direção contrária à hemiplegia (ou seja: no lado na lesão)
Lesão pontina unilateral:
- Olhos desviam na direção da hemiplegia (lado oposto da lesão)
postura de descerebração
“tronco cerebral separado do resto do cérebro”
extensão dos 4 membros, com rotação interna dos braços e flexão plantar dos pés
postura de decorticaçao
lesão na altura dos núcleos da base
flexão e adução dos membros superiores com extensão dos membros inferiores
Glasgow - criada para TCE (3-15): parâmetros
abertura ocular (4) resposta verbal (5) resposta motora (6)
pontuação abertura ocular GLASGOW
1- sem abertura
2- abertura à dor
3- abertura ao chamado verbal
4- abertura espontânea
resposta motora pontuação GLASGOW
1- sem resposta 2- descerebracão à dor 3- decorticação à dor 4- flexão inespecífica à dor 5- localiza dor 6- obedece comandos verbais
resposta verbal GLASGOW
1-sem resposta 2- emite sons 3- fala palavras desconexas 4-fala mas com desorientação 5- fala, orientado adequadamente
reflexos de tronco
fotomotor direto e consensual (luz e avalia se contrai o outro lado): II e III
córneo-palpebral (gase na córnea): III e VII
óculo-cefalógiro (olhar conjugado): VIII e III/ núcleos do mesencéfalo
óculo-vestibular (o da água): gelado - lado contrário/água morna - mesmo lado
cílio-espinhal (contração pupilar na dor de pescoço): de nervo craniano e vias simpáticas ascendentes
nauseoso (reflexo de vômito)
tosse: sinal de bulbo afetado
respiração espontânea
TTO empírico no coma
repor glicose IV
repor tiamina (B1)
administrar naloxone (opioide) e flumazenil (bzpn)
medidas de suporte geral: proteção de via aérea, O2, sinais vitais, proteção de córneas, hidratação e nutrição, prevenção de TVP, prevenção de úlcera de decúbito.
