Traumatismes des tissus mous du membre inférieur Flashcards
Pourquoi faut-il comprendre le traumatisme chez un patient qui se présente à l’urgence pour un traumatisme au niveau du genou?
Il sera très important de revoir le mécanisme du trauma chez ce patient. Ceci pourra grandement nous aider. La première chose à considérer est l’incapacité du patient à continuer son activité lorsqu’il y a traumatisme.
Ex:
a) Le patient fait une chute en ski et tout de suite après sa chute, se relève mais retombe en ressentant son genou mou sous lui-même, ne peut continuer de descendre la piste. Cela représente un traumatisme ligamentaire majeur au niveau du genou, soit probablement une atteinte du ligament croisé antérieur ou du ligament croisé postérieur.
b) Le patient a ressenti une vive dlr lors d’une torsion au niveau du genou en jouant au hockey, mais a pu continuer à jouer toute la période et a ressenti une dlr à la fin du jeu. Il présente srm un problème méniscal ou une entorse du ligament collatéral externe.
Quels sont les mécanismes typiques d’une rupture du ligament croisé antérieur?
- Traumatisme en abduction, valgus et rotation externe
- Traumatisme en hyperextension
- Traumatisme en hyperflexion avec contraction des quadriceps
Quel est le mécanisme typique d’une atteinte du ligament croisé postérieur?
Un impact direct à la face antérieure du genou avec celui-ci fléchi à 90°. Par exemple, lors d’un face à face en voiture (dash board injury)
Quels sont les traumatismes typiques d’entorse des ligaments collatéraux?
Ligament collatéral interne : traumatisme en valgus
Ligament collatéral externe : traumatisme en varus
Chez qui trouve-t-on principalement des luxations de la rotule?
Cela se produit fréquemment chez les adolescent et les jeunes adultes. Il n’y a la plupart du temps pas de traumatisme majeur. Souvent, ceci se produit à la marche, ou lors d’une torsion modérée du genou. Rarement, cela peut être du à une activité physique intense, comme on rencontre souvent lors des lésions ligamentaires du genou.
Quelles informations nous donne le gonflement après un traumatisme au genou?
Si après le traumatisme, il y a eu un gonflement rapide dans les heures qui suivent avec un genou qui augmente 2-3x son volume, ceci nous fera penser à une luxation de la rotule avec possibilité d’une fracture ostéochondrale à la rotule ou d’une rupture du ligament croisé antérieur.
Par contre, s’il y a un gonflement progressif lors du réveil du patient le lendemain de son traumatisme, gonflement modéré, nous penserons plutôt à une lésion méniscale. Nous demanderons aussi au patient si, lors de son traumatisme, il a ressenti une sensation de blocage avec l’impossibilité de bouger son genou semi-fléchi et si, pour débloquer son genou, il devait faire un mouvement de torsion brusque. Cela penchera encore vers une lésion méniscale.
À quoi doit-on penser si le patient dit qu’il a entendu un “pop” lors du traumatisme?
Lorsque le patient a subi un traumatisme et qu’il a entendu un bruit (pop), cela signifie dans 80% des cas que le patient présente une rupture du ligament croisé antérieur. Ce pop représenterait le bruit qu’a produit le croisé en se brisant.
Un patient a subi une torsion en ski avec un valgus et rotation externe. Il a entendu un bruit sourd et était incapable de retourner à l’activité physique. Il y a eu un gonflement immédiat. Le genou est fléchi et très douloureux à l’examen. Quel est notre diagnostic présomptif?
Rupture du ligament croisé antérieur avec possibilité d’une entorse aux ligaments collatéraux représentant un traumatisme majeur au niveau du genou
Un patient se présente car, lors d’une partie de hockey, il a subi une torsion du genou avec une dlr à la face interne. Il a continuer à jouer et la dlr a augmenté le soir. Au réveil, le lendemain, il avait un petit épanchement et une boiterie, ce pour quoi il est venu consulté. Quel est le dx présomptif?
Lésion du ménisque interne
Un patient se présente car, alors qu’il dansait, il a senti son genou se dérober sous lui avec un impression que quelque chose s’était déplacé en latéral. Il a senti le tout se replacer lorsqu’il s’est relevé. Le genou a gonflé immédiatement et il s’est mis à boiter. Il est donc à l’urgence.
Quel est le dx présomptif?
Luxation de la rotule
Comment doit-on débuter notre examen physique lors d’un traumatisme pour le genou?
On commence par l’examen du genou opposé. On apprécie la laxité physiologique des ligaments pour connaitre la laxité normale.
Que cherche-t-on à l’inspection générale d’un traumatisme du genou?
On observe alors s’il y a un gonflement à la face interne du genou. Le signe du flot sera effectué en évacuant tout le liquide de la face interne vers le cul-de-sac et par la suite, la manoeuvre inverse nous permettra d’observer le retour du liquide à la face interne du genou représentant une petite vague.
Le signe du glaçon témoigne d’un épanchement plus important et se fait en effectuant une pression sur la rotule en appréciant le ballotement de celle-ci. Pour cela, il faut aussi de l’autre main, maintenir une pression au niveau du cul-de-sac pour permettre d’évacuer le liquide sous la rotule, ce qui permettra d’évaluer la ballottement de façon efficace.
On va ensuite faire l’examen de la rotule, avec la palpation de celle-ci et un mouvement supérieur, inférieur et médio-latéral pour apprécier s’il y a une dlr locale. Ceci sera complété par la manoeuvre d’appréhension, le genou fléchi à 20° avec une pression à la face interne de la rotule de façon latérale pour ainsi effectuer une force luxante sur la rotule en externe.
Si le patient a subi une luxation de la rotule, une légère force reproduira une dlr importante et une appréhension au niveau du visage lui rappelant l’épisode subi lors de son traumatisme.
En quoi consiste l’examen ligamentaire du genou?
La première chose à faire est d’observer la compétence du ligament croisé antérieure par le signe de Lachman, qui est un tiroir antérieur à 20° en flextion en maintenant une main sur le fémur stable et avec l’autre main, en effectuant un tiroir antérieur.
On devrait apprécier la différence de mouvement entre les 2 genoux ou une absence d’arrêt dur par cette manoeuvre (firm end point). La présence de ce signe du Lachman représente à 95% une lésion du ligament croisé antérieur.
La deuxième partie de l’examen est l’appréciation de la compétence du ligament croisé postérieur. On met le genou en légère flexion à 70° et on effectue une force postérieure au niveau du tibia afin de déplacer celui-ci vers l’arrière. Lors d’un problème du ligament croisé postérieur, il y aura un recul augmenté par rapport au genou normal. Celle-ci est bcp moins fréquente que la lésion du ligament croisé antérieur (6:1)
Enfin on termine l’examen avec les ligaments collatéraux interne et externe. On commence en extension avec la manoeuvre de valgus et de varus. Ensuite, on fait une flexion à 30° et on répète la manoeuvre de valgus et de varus.
Pour ce qui est du test de recurvatum signifiant une atteinte du complexe postéro-latéral du genou, celui-ci s’effectue avec le genou en extension, en soulevant la jambe par le pied. Une déformation anormale aux dépends du genou en recurvati, avec un léger varus signifiera une probable atteinte du complexe postéro-latéral du genou. Ceci est très rare et est accompagné de bcp de séquelles.
Comment peut-on différencier les grades des entorses du genou à l’examen physique?
Entorse de grade 1 : Pas de mouvement anormal au niveau des ligaments. Dlr lors de la mise en tension du ligament
Entorse de grade 2 : Rupture partielle au niveau du ligament avec mouvement anormal à 30° de flexion mais aucun mouvement anormal en extension
Entorse de grade 3 : Entorse complète avec mouvement anormal à 30° de flexion et en extension
En quoi consiste l’examen méniscal?
Si lors de l’examen préalable, tous les ligaments sont stables, on peut procéder à l’examen méniscal. S’il y a une lésion ligamentaire, on devrait arrêter notre évaluation là et évaluer les lésions méniscales après la guérison ligamentaire ou bien de façon plus précoce à l’aide d’un examen par arthroscopie sous anesthésie générale.
L’examen des ménisques interne et externe s’effectue à l’aide d’un test que nous appellerons le test 2 pour 1. Ce test sera plus utile dans la clinique que le test de Mac Murray qui est décrit de diverses façons et reproduit de diverses façon. Il ne représente qu’une fiabilité de 30% selon les études. Le test 2 pour 1 comporte 2 test: un test fonctionnel et un test diagnostic.
Le test diagnostique s’effectue par la mise en compression de la lésion méniscale soupçonnée par le test de Appley. De plus, pour le ménisque interne, on met l’index au niveau de l’interligne et on fait un varus au niveau du genou avec une rotation interne au niveau du pied afin de relâcher la tension sur les structures ligamentaires internes. On fait une manoeuvre de flexion de 90° à 135° afin de coincer le ménisque interne. S’il y a lésion méniscale, le patient ressentira une dlr et on lui demandera de pointer le site de la dlr qui sera au niveau de l’interligne.
Pour ce qui est du ménisque externe, le test diagnostique se fait de la même façon, mais inversement, soit en valgus, rotation externe et compression de 90° à 135°. S’il y a encore une fois dlr méniscale avec le patient qui point la zone méniscale, nous somme en présence d’une lésion du ménisque externe.
Quant au test fonctionnel, on demande au patient de se mettre debout et en position accroupie. Lors de cette mise en position accroupie, on lui demande de pointer l’endroit où il a des dlr (s’il y a lieu). On a un test positif si le pt pointe l’interligne interne lorsqu’on soupçonne une lésion méniscale interne lors du test dx. On aura un test fonctionnel positif pr le ménisque externe si le patient pointe l’interligne externe quand on soupçonne une lésion méniscale externe.
Ceci complète l’examen physique.
Quel est l’examen radiologique qu’on doit demander lors d’un traumatisme au niveau du genou?
L’examen radiologique demandera 3 incidences:
- Une radiographie PA debout à 45° afin de bien apprécier l’interligne articulaire interne et externe. Des études récentes ont bien démontré que l’espace articulaire normal est de 4 mm en médian et 5 mm en latéral dans cette position. Les changements dégénératifs précoces seront notés lors de cet examen radiologique et permettront de poser un dx de chondropathie (arthrose légère) plutôt que de lésion méniscale chez ce type de patient.
- Une incidence latérale permettra d’apprécier les ostéophytes au niveau de la rotule et des compartiments interne et externe.
- Une incidence infrapatellaire permettra de mieux apprécier s’il y a arthrose au niveau patello-fémoral ou subluxation au niveau de la rotule.
Quelles sont les 3 classes diagnostiques du traumatisme du genou?
- Luxation de la rotule
- Lésion méniscale
- Lésion ligamentaire
Quelle est la conduite à tenir lorsqu’on diagnostique une luxation de la rotule?
Lorsque vous faites un diagnostique de luxation de la rotule et que vous êtes devant un genou hémarthrosique, le tx recommandé est de faire porter au patient une orthèse stabilisatrice de la rotule pendant 3 sem, qui permettra des mouvements progressifs de flexion-extension avec renforcement isométrique au niveau du quadriceps.
La clef du succès lors de la rééducation d’une luxation de la rotule est un traitement de physiothérapie agressif qui sera centré sur la rééducation musculaire au niveau du quadriceps et surtout au niveau du vaste interne qui s’occupe de la stabilité de la rotule.
Il y a un risque de récidive de 30% chez les patients, mais avec un bon tx de physiothérapie, l’évolution est souvent bonne. Avant de procéder à une chx pour stabiliser une rotule qui luxe, nous devons attendre au moins 3 épisodes.
Quelle est la conduite à tenir lorsqu’on diagnostique une lésion méniscale?
La conduite est déterminée par la validité de notre test 2 pour 1. Si le patient présente une dlr au niveau de l’interligne interne pour les 2 tests, on est en présence d’une lésion méniscale d’importance qui a peu de chances de procéder vers une guérison. À ce moment la, on recommande l’arthroscopie-méniscectomie.
Si le patient présente une dlr à l’interligne interne lors du test diagnostique mais aucune dlr lors du test fonctionnel, il a donc une lésion méniscale de moindre importance qui pourrait évoluer vers une guérison naturelle. On recommande ici un tx conservateur avec AINS au besoin et renforcement musculaire au niveau du quadriceps, surtout le vaste interne. Si les sx persistent ou s’aggravent dans les 2-3 mois suivants, il y aura lieu de consulter pour considérer une arthroscopie.
Lorsque les deux tests sont négatifs pour le test 2 pour 1, le diagnostic est surement erroné. On doit faire un nouvel examen.
Une lésion ligamentaire peut être isolée ou bien combinée. Quel est le tx d’une lésion ligamentaire isolée?
La lésion isolée du ligament collatéral interne est la plus fréquente. Le tx dépend de la gravité de la blessure. Face à une entorse mineure (grade 1 ou 2), un tx conservateur avec béquilles sans mise en charge durant 1 sem avec glace et par la suite, mobilisation progressive avec mise en charge sera effectuée. Ces lésions ligamentaires récupèrent complètement en 3-4 sem. Il est important d’insister sur le renforcement musculaire au niveau du quadriceps et du vaste interne pour permettre une récupération complète. Le retour au sport s’effectuera lorsqu’il y aura un mouvement ocmplet et que 80% de la force du quadriceps opposé aura été récupérée.
Une entorse de grade 3 (majeur et complète) se traite de façon fonctionnelle, sans chx, avec un tx plus agressif. Le patient portera donc une orthèse dynamique au niveau du genou. Il procèdera tout d’abord à une immobilisation à 50° de flexion durant 15 jours, sans mise en charge avec, par la suite, une augmentation progressive de l’amplitude articulaire au niveau de l’orthèse avec une mise en charge progressive et protection par l’orthèse pour une période de 6 sem.
À la 6e semaine, le patient sera référé en physiothérapie pour compléter l’amplitude articulaire et le renforcement musculaire intensif au niveau du membre blessé. La récupération sera complète habituellement entre 8-10 sem avec retour au sport lorsqu’il y aura un mouvement complet et que 80% de la force du quadriceps opposé aura été récupérée.
Quel est le tx d’une lésion ligamentaire du complexe postéro-latéral?
Le complexe postéro-latéral (ligament collatéral externe) est une structure qui guérie de façon bcp moins prévisible que le ligament collatéral interne. C’est aussi une structure qui est mise en tension à chaque pas de marche, sa guérison devra donc être complète.
Entorse mineure de grade 1
Ces entorses se caractérisent à l’examen clinique par une dlr locale avec un absence de laxité et se traitent de façon conservatrice avec des béquilles, sans mise en charge durant une semaine, par la suite, une mise en charge progressive avec renforcement musculaire.
Entorse plus sévère (grade 2 et 3)
Ces entorses se manifestent à l’examen clinique par une dlr locale associée à une laxité plus ou moins importante. Elles sont considérées comme étant très difficiles à guérir de façon conservatrice et lorsqu’il y a présence d’une entorse de grade 2, la réflexion s’impose quant à la pertinence d’une réparation ligamentaire même si cette chx est délicate. Si le patient est jeune et sportif, nous favoriserons une réparation ligamentaire.
Si le patient est plus âgé et sédentaire, un tx conservateur pourra quand même être effectué à l’aide d’une orthèse fonctionnelle avec une immobilisation à 50° de flexion durant 15 jr et par la suite une mise en charge progressive et une amplitude articulaire progressive. À la 6e semaine, l’orthèse sera discontinuée et le retour sera favorisé par une référence en physiothérapie et renforcement musculaire et amplitude articulaire progressive.
Quel est le tx d’une rupture isolée complète du ligament croisé postérieur?
Ces ruptures sont bcp moins fréquentes que les lésions du ligament croisé antérieur (6:1). Elles sont diagnostiquées de façon moins précoce. Cependant, l’évolution à long terme des lésions isolées du ligament croisé postérieur a démontré que dans la majorité des cas (> 70%), il y avait une excellente récupération avec un entrainement intensif et un renforcement des quadriceps.
Lorsque le dx a été porté, le patient doit subir dans les premières semaines un tx d’immobilisation avec attelle sans mise en charge pendant 1 sem à 15 j et, par la suite, une aplitude articulaire progressive et une mise en charge progressive. Le problème sera axé sur une réadaptation complète du quadriceps.
Ces patients seront donc traité initialement avec un tx conservateur axé sur le renforcement musculaire. Si par la suite, le patient développait une instabilité lors des sports ou dans la descente des escaliers, un tx chirurgical sera alors suggéré avec une reconstruction ligamentaire intra-articulaire du ligament croisé postérieur. MAIS, le tx INITIAL est CONSERVATEUR. La chx est expérimentale avec des résultats moins prévisibles.
Quel est le tx d’une rupture isolée du ligament croisé antérieur ?
Ces lésions sont bcp plus fréquentes. Le patient se présente avec un traumatisme entendant un bruit au niveau de son genou. Il y a un gonflement immédiat. À l’examen, on trouve un signe de Lachman +; c’est le signe le plus sensible. L’histoire naturelle de ces lésions est très néfaste pour le genou. La majorité des patients se présentent 1 an après l’entorse avec dans 80% des cas une déchirure méniscale et à long terme, une évolution fréquente vers une instabilité progressive au niveau des sports.
Le tx définitir de cette lésion dépendra du type de patient qui se présente à nous. Chez un patient jeune et sportif qui présente une hyperlaxité ligamentaire physiologique ou une lésion méniscale, on est très agressif et on recommande une reconstruction du ligament croisé antérieur par tendon rotulien. La chx présente d’excellents résultats et permet de redonner au genou sa stabilité. Elle permettra au patient de poursuivre ses activités sans séquelle permanente.
Chez un patient plus âgé, plus sédentaire, un tx conservateur est appliqué avec, au départ, une immobilisation et une attelle. Par la suite, il y aura une amplitude articulaire progressive et un renforcement musculaire en physiothérapie et orthèse pour le sport. Chez ce patient, le tx sera certainement adéquat. S’il développait des problèmes d’instabilité plus tard, on pourrait tjrs procéder à une reconstruction à ce moment-là.
Quel est le tx d’une entorse combinée?
L’évolution dans la littérature pour ce qui a trait aux entorses combinées, c-à-d rupture d’un des deux ligaments croisés du genou associée à une rupture d’un des deux ligaments périphérique du genou, a montré bcp de soubresaut au cours des années.
Lorsque le patient se présente avec une entorse combinée au niveau du genou, le premier but du tx en aigu sera de procéder à la guérison du ligament collatéral atteint par un tx fonctionnel comme dans les entorses de grade 3 (orthèse avec immobilisation sans mise en charge x 2 sem). Par la suite, il y aura une amplitude articulaire progressive et mise en charge progressive avec port d’une orthèse jusqu’à 6 sem. Le tx arrivera à promouvoir une guérison au niveau du ligment collatéral.
Par la suite, lorsqu’il y aura cette guérison, l’évaluation définitive du sujet sera faite afin de recommander, s’il y a lieu, une reconstruction au niveau du croisé ou un tx fonctionnel avec orthèse et physiothérapie.
Cette approche nous semble être la meilleure actuellement pour permettre une meilleure réadaptation et éviter les complications chx chez certains patients tout en demeurant conscient que certaines personnes pourraient encore recommander un tx chx précoce avec réparation de tous les ligaments.
