Spondyloarthrites

Question 1

Qu’est-ce qu’une spondyloarthrite?

Answer 1

Les spondyloarthrites sont un groupe de maladies articulaires qui se caractérisent par une atteinte inflammatoire chronique de la membrane synoviale et des enthèses. Les enthèses sont les sites d’insertion des ligaments, des tendons et des capsules articulaires sur l’os.

Les quatre principales entités de cette famille de maladies sont:

1. la spondylite ankylosante,
2. l’arthrite psoriasique,
3. l’arthrite réactive,
4. l’arthrite associée aux maladies inflammatoires de l’intestin.

Question 2

Que veut-dire “spondylo” ?

Answer 2

Comme le nom l’indique (spondylos = vertèbre), l’atteinte la plus habituelle est la forme dite axiale (affectant le rachis, les sacro-iliaques, la paroi thoracique antérieure…) mais il existe aussi des formes périphériques, à type d’arthrite, d’oligoarthrite ou de polyarthrite (à différencier de la polyarthrite rhumatoïde).

Question 3

Quelles sont les caractéristiques communes des spondyloarthrites ?

Answer 3

Les spondyloarthrites sont regroupées dans une même catégorie d’arthrite parce qu’elles ont des caractéristiques communes. Typiquement, ce sont des atteintes articulaires de quelques articulations périphériques (oligoarthrite), touchant davantage les membres inférieurs que les membres supérieurs et de façon asymétrique.

Les articulations sacro-iliaques sont souvent touchées, bien que parfois de façon asymptomatique. Certaines manifestations extra-articulaires sont fréquentes comme l’uvéite.

Également, les patients n’ont pas de facteur rhumatoïde, de nodules rhumatoïdes ou d’autres manifestations articulaires typiques de la PAR. Étant donné la composante héréditaire, plusieurs patients ont des antécédents familiaux de spondylite ankylosante, de psoriasis, d’uvéite, d’arthrite réactive ou de maladie inflammatoire de l’intestin. Cette composante génétique se traduit même par l’association avec le gène HLA-B27. Le pourcentage de présence de ce gène est variable selon l’entité, mais toujours plus prévalent dans cette population que dans la population générale.

Il est important de souligner qu’environ 8% de la population saine caucasienne est positive pour le gène HLA-B27. Ce test ne doit donc pas être demandé à moins d’avoir un doute raisonnable pour une spondyloarthrite sous peine d’obtenir un résultat positif qui pourrait induire en erreur quant au diagnostic.

Également, l’atteinte de l’oeil n’est pas la même avec chaque entité : en effet, la conjonctivite s’associe surtout avec l’arthrite réactive et l’arthrite psoriasique, alors que l’uvéite antérieure s’associe à l’arthrite associée aux maladies inflammatoires de l’intestin et à la spondylite ankylosante.

Question 4

Qu’est-ce que la sacro-iliite?

Answer 4

La sacro-iliite est l’inflammation de l’articulation sacro-iliaque, on la voit souvent dans les spondyloarthrites. Ce diagnostic entre dans le diagnostic différentiel de la douleur lombaire. Il est donc important de savoir reconnaître ses caractéristiques. Elle peut être unilatérale ou bilatérale.

Elle se présente habituellement par une douleur à caractère inflammatoire au niveau des fesses, alternant d’un côté à l’autre et soulagée ou améliorée par l’exercice physique, et non le repos. Très bonne réponse aux AINS.

Elle s’accompagne généralement d’enraidissement matinal. Le début en est le plus souvent insidieux et avant l’âge de 45 ans et doit durer depuis plus de trois mois pour être significatif.

Question 5

Quels sont des indices qui peuvent nous aider pr le diagnostic des spondyloarthrites?

Answer 5

1. Douleurs rachidiennes inflammatoires
2. Mono ou oligoarthrite, arthrite périphérique asymétrique
3. Enthésopathies, tendinites, ostéites
4. Dactylite (inflammation du doigt)
   
   • Plus fréquent dans l’arthrite psoriasique
5. Manifestations extra-articulaires
   
   • Psoriasis
   • Uvéite
   • Urétrite, cervicite, ou entérite
   • Diarrhées et/ou rectorragies

Question 6

Comment se comparent grossièrement les 4 types de spondyloarthrites?

Answer 6

Question 7

Qu’est-ce que la spondylite ankylosante?

Answer 7

La spondylite ankylosante (SA) est une maladie inflammatoire chronique qui affecte le rachis et les sacro-iliaques.

La sacro-iliite est nécessaire au diagnostic.

Il existe une très forte association avec le HLA-B27 présent chez environ 90% des patients. C’est une atteinte qui part du bas et monte tranquillement habituellement.

Question 8

Quelle est la présentation clinique de la spondylite ankylosante?

Answer 8

La spondylite ankylosante se présente typiquement par une douleur lombaire chronique de type inflammatoire. Étant donné la forte prévalence chez la population adulte de douleur lombaire de type mécanique, il est important de savoir bien différencier les deux au questionnaire. La douleur inflammatoire se présente habituellement chez le jeune adulte de façon insidieuse, alors que la douleur mécanique peut se présenter à tout âge et de façon aiguë ou chronique.

La présence d’enraidissement matinal de plus de 60 minutes ou de douleurs nocturnes doit faire suspecter fortement une atteinte inflammatoire.

Typiquement, toutes les douleurs articulaires inflammatoires sont améliorées à l’exercice physique.

À l’examen physique, il est fréquent de pouvoir mettre en évidence une sensibilité à la palpation des sacro-iliaques et la mobilité de la colonne lombaire est habituellement affectée dans tous les plans, alors que typiquement, surtout la flexion est affectée dans les douleurs mécaniques.

Également, l’expansion thoracique peut être diminuée si la colonne thoracique est affectée par l’inflammation, ce qui n’est jamais vu avec une douleur mécanique lombaire. Par ailleurs, il n’y aura pas de déficit neurologique en lien avec l’atteinte inflammatoire, mais ils sont possibles avec l’atteinte mécanique.

L’atteinte extra-articulaire typique de la spondylite ankylosante est l’uvéite antérieure dans 25-30% des cas.

Question 9

Quelles sont les différences entre une dlr rachidienne d’origine inflammatoire vs mécanique?

Answer 9

Question 10

Quels sont les critères de classification de la spondylite ankylosante?

Answer 10

Le groupe ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society) a publié des critères de classification en 2009. Ces critères sont applicables chez des patients souffrant d’une lombalgie inflammatoire depuis au moins trois mois et qui étaient âgés de moins de 45 ans au début des symptômes.

Question 11

Quelle est la pathophysiologie de la spondylite ankylosante?

Answer 11

La maladie débute par une réaction inflammatoire à la jonction entre le disque et la vertèbre. Cette inflammation entraine l’érosion de l’os et ensuite un équarrissement de la vertèbre (le coin de la vertèbre devient carré).

Éventuellement, l’ossification se prolonge à la portion périphérique du disque vertébral, formant ainsi des syndesmophytes.

Éventuellement, l’inflammation du rachis peut mener à une ossification complète de la colonne que l’on nomme « colonne de bambou ».

Question 12

Quelle est la différence entre un syndesmophyte et un ostéophyte?

Answer 12

Il est important de différencier les syndesmophytes de la spondylite ankylosante des ostéophytes de l’arthrose.

Dans l’arthrose, l’espace intervertébral est diminué et les prolongements osseux sont horizontaux, alors que dans les spondyloarthrites, l’espace intervertébral est normal et les prolongements osseux sont verticaux.

Question 13

En quoi consiste l’examen physique d’une spondylite ankylosante?

Answer 13

Plusieurs techniques d’examen particulières sont à connaître pour bien évaluer une douleur lombaire inflammatoire chronique. Les principales techniques à connaître sont:

1. la mesure de la flèche occipitale,
2. la mesure de l’expansion thoracique,
3. la distance doigt-sol,
4. le test de Schober,
5. l’absence de lordose inversée,
6. la manoeuvre de FABER.

Question 14

En quoi consiste la mesure de la flèche occipitale?

Answer 14

La flèche occipitale est une technique qui permet de mesurer objectivement la sévérité de la cyphose dorsale.

Le patient se tient adossé au mur avec la mâchoire parallèle au plancher: la flèche occipitale est la mesure entre le mur et l’occiput de façon perpendiculaire au mur.

Question 15

En quoi consiste la mesure de l’expansion thoracique?

Answer 15

La mesure de l’expansion thoracique se fait avec un gallon à mesurer en mesurant la circonférence du thorax en expiration complète puis en inspiration complète au niveau du quatrième espace intercostal.

La valeur normale de l’expansion thoracique est de plus de 2,5cm et l’expansion est considérée anormale en deçà de cette valeur.

Question 16

En quoi consiste le test de la distance doigt-sol?

Answer 16

La distance doigt-sol se mesure tout simplement en faisant pencher le patient le plus possible vers l’avant, puis la mesure est prise entre l’extrémité du majeur et le sol.

Question 17

Qu’est-ce que le test de Schober?

Answer 17

Le test de Schober est un test qui permet d’objectiver la perte de flexibilité de la colonne lombaire. Une marque est faite au niveau des fossettes lombaires, puis dix (10) cm plus haut. Par la suite, le patient se penche vers l’avant et la mesure est reprise entre les deux repaires.

Une flexibilité normale de la colonne est démontrée si la distance entre les deux points augmente de quatre (4) cm.

Un test de Schober modifié peut également être fait. La variante est qu’une marque est également faite cinq (5) cm plus bas que les fossettes lombaires, puis le patient se penche vers l’avant et la mesure est reprise entre les deux points. Une flexibilité normale de la colonne est démontrée si la distance entre les deux points augmente de cinq (5) cm.

Question 18

Quelle information nous donnera l’absence de lordose inversée?

Answer 18

L’absence de lordose inversée signe une perte de flexibilité de la colonne lombaire.

Elle est observée si l’aspect lordotique de la colonne lombaire est maintenu quand le patient se penche vers l’avant.

Question 19

Qu’est-ce que la manoeuvre de FABER?

Answer 19

La manoeuvre de FABER et un acronyme qui signifie Flexion, ABduction, Rotation Externe. Le patient place son talon sur le genou de la jambe controlatérale, puis une pression est exercée vers le bas sur le genou ipsilatéral tout en maintenant la hanche controlatérale immobilisée. La manoeuvre est dite positive si une douleur est provoquée au niveau de la sacro-iliaque (au niveau de la fesse et non au niveau de l’aine).

Question 20

Quelle est l’investigation laboratoire à faire en cas de spondylite ankylosante?

Answer 20

Question 21

L’approche thérapeutique des spondyloarthrites est similaire pour les quatre principales entités de cette famille de maladies. Elle se divise en approche pharmacologique et non pharmacologique. En quoi consiste le tx non pharmacologique?

Answer 21

L’approche non pharmacologique est très importante dans les spondyloarthrites tout comme dans la plupart des maladies inflammatoires articulaires. En effet, l’enseignement au patient des symptômes, de l’évolution naturelle de la maladie, des effets bénéfiques et secondaires des traitements est primordial.

Également, l’implication d’un physiothérapeute pour la posture, les exercices d’étirement et de maintien de l’amplitude articulaire et l’implication d’un ergothérapeute pour les attelles ou les aides fonctionnelles par exemple sont primordiaux.

Il est important que les patients demeurent actifs et la natation est un excellent sport à leur conseiller. Étant donné la prévalence génétique, il peut être intéressant également de dépister les cas familiaux.

Question 22

En quoi consiste le tx pharmacologique des spondylites ankylosantes?

Answer 22

L’approche thérapeutique sera différente en fonction de la localisation de l’atteinte articulaire : périphérique vs axiale.

Si l’atteinte rachidienne (atteinte axiale) prédomine au niveau clinique, la première médication utilisée est la classe des AINS. Les agents de rémission non biologique (sulfasalazine ou méthotrexate) ne sont pas efficaces pour traiter une atteinte axiale inflammatoire et ne sont pratiquement jamais utilisés pour traiter cette condition. Quand les AINS sont inefficaces malgré au moins quatre (4) semaines de traitement à bonne dose, des agents de rémission biologiques de type anti-TNF sont le traitement de choix chez les patients qui ont une atteinte axiale.

Lorsque l’atteinte périphérique prédomine, les agents non biologiques tels que le méthotrexate, la sulfazalazine et le léflunomide sont efficaces pour contrôler les signes et symptômes articulaires. Les dactylites et les enthésites peuvent aussi répondent aux agents de rémission non biologiques. En général, un agent biologique de type anti-TNF sera utilisé après un échec à 2 agents de rémission non biologiques.

Question 23

Quel est le pronostic des patients atteints de spondylite ankylosante?

Answer 23

Le pronostic de la spondylite ankylosante est en général bon tant sur le plan du contrôle des symptômes que du maintien de la fonction articulaire.

Certaines complications rares peuvent altérer ce pronostic, telles que l’uvéite, l’aortite et l’atteinte valvulaire cardiaque.

1. Évolution très variable
   
   • Poussé et rémission
   • Formes limitées aux SI ankylose complète du rachis sur quelques années
2. Ankylose
   
   • Limitation du rachis
   • Anomalie de la posture
   • Restriction de l’expansion thoracique
3. Ostéoporose (fractures vertébrale)
4. Atteinte des épaules et des hanches
   
   • Mauvais pronostique
   • Cause majeure handicap fonctionnel
   • Prothèse totale de hanche
5. Manifestations extra-articulaires

Question 24

Quelle est l’épidémiologie de l’arthrite psoriasique?

Answer 24

Vingt à quarante pourcent (20-40%) des personnes atteintes de psoriasis développent une atteinte articulaire, et ce, sans corrélation avec la sévérité du psoriasis.

Ceci signifie qu’un patient avec une atteinte cutanée sévère n’a pas plus de chance de développer une arthrite secondaire qu’un patient avec une atteinte cutanée légère.

Question 25

L’arthrite psoriasique se divise en cinq principales catégories entre lesquelles il existe un certain chevauchement. Quelles sont ces 5 catégories?

Answer 25

1. Arthrite des interphalangiennes distales (IPD) des mains et des pieds 2. Arthrite mutilante 3. Polyarthrite symétrique (pseudo PAR) 4. Oligoarthrite asymétrique 5. Spondylite avec ou sans atteinte périphérique

Question 26

Quelle est la présentation clinique de l'arthrite psoriasique?

Answer 26

Chacune des sous-classes d’arthrite se reconnaît par des critères cliniques. L’**oligoarthrite asymétrique** est la présentation la plus commune de l’arthrite psoriasique (70%). Avec le temps si la maladie n’est pas contrôlée de façon adéquate, la majorité des patients évolueront vers une forme polyarticulaire asymétrique ou symétrique. L’**arthrite des IPD** des mains et des pieds, comme son nom l’indique, atteint les IPD des mains et des pieds. Elle s’associe fréquemment à une **atteinte des ongles** sous forme de pitting, de sillons transverses, de leuconychies ou d’onycholyse. La **forme polyarticulaire symétrique** ou pseudo PAR atteint souvent les mêmes articulations que la PAR et de façon symétrique. Les façons de différencier les deux maladies sont d’abord l’**absence de nodules rhumatoïde**s, l’**absence de facteur rhumatoïde** et l’**absence de manifestations extra-articulaires propres à la PAR**. Également, les IPD ne sont JAMAIS touchées dans la PAR. La **forme mutilante** se caractérise par des déformations importantes des doigts que l’on nomme **doigts en lorgnette**. La **dactylite** est une manifestation caractéristique et fréquente de l’arthrite psoriasique (40 à 50% des patients). Une dactylite est une inflammation d’un doigt (ou d’un rayon) en entier, incluant les articulations et les tendons ce qui donne un gonflement concentrique d’un doigt ou d’un orteil qu’on dit «en saucisse ou en saucisson». La **spondylite** se caractérise par l’atteinte inflammatoire du rachis. Les manifestations extra-articulaires de l’arthrite psoriasique (excluant le psoriasis) se manifestent au niveau des **yeux**. Jusqu’à 20% des patients auront une atteinte oculaire de type **conjonctivite, épisclérite ou kératoconjonctivite sèche**. L’uvéite est rarement associée à l’arthrite psoriasique.

Question 27

Quel est le tx de l'arthrite psoriasique

Answer 27

L’approche non pharmacologique est la même que pour la spondylite ankylosante. L’approche pharmacologique est très semblable également à la spondylite ankylosante : AINS si atteinte axiale, un agent de rémission non biologique si atteinte articulaire périphérique (méthotrexate, sufasalazyne ou léflunomide) et un agent biologique de type anti-TNF si les échecs aux AINS ou aux agents non biologiques. Un autre agent biologique disponible dans le traitement de l’arthrite psoriasique est l’**ustékinumab**, un anticorps monoclonal entièrement humain qui se lie avec une forte affinité et spécificité à la sous-unité protéique p40 des cytokines humaines IL-12 et IL- 23. Il est indiqué pour le **traitement du psoriasis** et de l’arthrite psoriasique après un échec avec les traitements standard.

Question 28

Qu'est-ce que l'arthrite réactive?

Answer 28

L’arthrite réactive est une arthrite survenant **à la suite d’une infection**. Les infections incriminées sont le plus souvent des infections de la **sphère génito-urinaire** (comme la chlamydia secondaire au Chlamydia trachomatis) ou de la **sphère gastro-intestinale** (comme les diarrhées hémorragiques). Les germes les plus fréquemment impliqués dans les diarrhées hémorragiques sont : * Campylobacter, * Shigella, * Salmonella, * Yersinia. Anciennement, l’arthrite réactive était une **triade d’arthrite, urétrite et conjonctivite** que l’on nommait le syndrome de Reiter. Cet éponyme n’est maintenant plus utilisé, car le Dr Hans Reiter, qui avait initialement décrit la triade, a été reconnu coupable d’avoir tué plus de 250 prisonniers dans des camps de concentration durant la deuxième guerre mondiale, en plus d’avoir participé à la stérilisation raciale et à l’euthanasie et d’avoir inoculé la typhoïde à des fins expérimentales. La controverse durait depuis 1977 afin de changer le nom de cette forme d’arthrite.

Question 29

Quelle est la pathophysiologie de l'arthrite réactive?

Answer 29

Le fait que l’arthrite soit déclenchée par un épisode infectieux, ainsi que la forte prévalence du HLA-B27 entraîne une recherche très active pour découvrir le lien entre l’agent infectieux et l’antigène B27. Ce lien n’est pas encore établi.

Question 30

Quelle est la présentation clinique de l'arthrite réactive?

Answer 30

Classiquement, les symptômes articulaires débutent entre **deux et six semaines après** l’épisode infectieux. L’atteinte est le plus souvent **oligoarticulaire et asymétriqu**e et touche davantage les **membres inférieurs** que dans l’arthrite psoriasique. Il peut également y avoir des **dactylites** et une **atteinte du rachis**. Les manifestations extra-articulaires les plus fréquentes sont **l’urétrite et la conjonctivite**. Certaines manifestations cutanées sont également possibles : la **kératodermie blennorhagique** qui se présente par des lésions cutanées hyperkératosiques palmo-plantaires et la **balanite circinée** qui se présente par de petites ulcérations indolores du gland ou du méat urétral. La triade classique est : * Arthrite * Urétrite * Conjonctivite

Question 31

Quel est le tx de l'arthrite réactive?

Answer 31

Le **traitement de l’infection sous-jacente** doit être fait si indiqué (par exemple une chlamydia), mais le plus souvent, l’infection digestive sera résolue au moment des symptômes articulaires. Le traitement de l’arthrite se fait par des **AINS** et des **infiltrations locales de stéroïdes**. Rarement, certains cas d’arthrite seront récidivants et il faudra envisager l’utilisation d’un agent de rémission.

Question 32

Quelle est l'évolution de l'arthrite réactive?

Answer 32

La majorité des arthrites réactives **se résolvent avec le traitement pour ne jamais récidiver**. Par contre, l’épisode peut **durer jusqu’à trois à six mois**. Certains rares patients développeront une forme chronique avec des crises récidivantes.

Question 33

Quelle est l'épidémiologie de l'arthrite associée aux MII?

Answer 33

**15 à 20%** des patients avec une maladie inflammatoire de l’intestin (MII) (maladie de Crohn ou colite ulcéreuse) vont présenter une ou des arthrites dans le décours de la maladie.

Question 34

Quelles sont les conditions pathologiques associées à l'arthrite associée aux MII?

Answer 34

* 15-20% des MII * Maladie Crohn * Colite ulcéreuse * Autres conditions digestives associées à des arthropathies inflammatoires: * Entéropathie au gluten * Maladie Whipple * Bypass intestinal

Question 35

Quelle est la présentation clinique de l'arthrite associée aux MII?

Answer 35

L’arthrite qui s’associe aux maladies inflammatoires de l’intestin est périphérique sous forme d’une **monoarthrite ou oligoarthrite asymétrique** avec ou sans atteinte des sacroiliaques et du rachis. L’atteinte périphérique de type 1 touche plus souvent les **genoux** et les **chevilles** et est **non érosive** (c’est-à-dire qu’il n’y a pas d’érosion visible à la radiographie contrairement à la PAR). L’atteinte périphérique est associée à l’activité de la MII en général et la prévalence du HLA-B27 est la même que dans la population générale. Il y a un risque augmenté de manifestation extra-articulaire et d'uvéite Par contre, dans l’atteinte du rachis et des sacro-iliaques (arthrite périphérique type 2) on note une forte association avec le HLA-B27 (35- 75%), mais une absence de lien avec l’activité de la MII. L'atteinte sera polyarticulaire et souvent associée à une uvéite. La sacro-iliite sera aussi souvent asymptomatique.

Question 36

Donc quelle serait une belle petite conclusion sur les spondyloarthrites?

Answer 36

Les spondyloarthrites sont des pathologies articulaires inflammatoires fréquentes qui se caractérisent par l’atteinte du rachis et des sacro-iliaques. Les autres manifestations typiques de cette classe d’arthrite sont l’atteinte articulaire périphérique de type monooligoarthrite ou polyarticulaire asymétrique, la dactylite, l’enthésite et certaines manifestations extra-articulaires telles que le psoriasis, l’uvéite et les maladies inflammatoires de l’intestin. Étant donné la prévalence élevée des douleurs rachidiennes, il est primordial d’apprendre à différencier une douleur mécanique d’une douleur inflammatoire. Il est aussi important de se souvenir que le dosage du HLA-B27 peut être trompeur s’il est fait pour de mauvaises raisons (par exemple une douleur lombaire mécanique).