Spondyloarthrites Flashcards
Qu’est-ce qu’une spondyloarthrite?
Les spondyloarthrites sont un groupe de maladies articulaires qui se caractérisent par une atteinte inflammatoire chronique de la membrane synoviale et des enthèses. Les enthèses sont les sites d’insertion des ligaments, des tendons et des capsules articulaires sur l’os.
Les quatre principales entités de cette famille de maladies sont:
- la spondylite ankylosante,
- l’arthrite psoriasique,
- l’arthrite réactive,
- l’arthrite associée aux maladies inflammatoires de l’intestin.
Que veut-dire “spondylo” ?
Comme le nom l’indique (spondylos = vertèbre), l’atteinte la plus habituelle est la forme dite axiale (affectant le rachis, les sacro-iliaques, la paroi thoracique antérieure…) mais il existe aussi des formes périphériques, à type d’arthrite, d’oligoarthrite ou de polyarthrite (à différencier de la polyarthrite rhumatoïde).
Quelles sont les caractéristiques communes des spondyloarthrites ?
Les spondyloarthrites sont regroupées dans une même catégorie d’arthrite parce qu’elles ont des caractéristiques communes. Typiquement, ce sont des atteintes articulaires de quelques articulations périphériques (oligoarthrite), touchant davantage les membres inférieurs que les membres supérieurs et de façon asymétrique.
Les articulations sacro-iliaques sont souvent touchées, bien que parfois de façon asymptomatique. Certaines manifestations extra-articulaires sont fréquentes comme l’uvéite.
Également, les patients n’ont pas de facteur rhumatoïde, de nodules rhumatoïdes ou d’autres manifestations articulaires typiques de la PAR. Étant donné la composante héréditaire, plusieurs patients ont des antécédents familiaux de spondylite ankylosante, de psoriasis, d’uvéite, d’arthrite réactive ou de maladie inflammatoire de l’intestin. Cette composante génétique se traduit même par l’association avec le gène HLA-B27. Le pourcentage de présence de ce gène est variable selon l’entité, mais toujours plus prévalent dans cette population que dans la population générale.
Il est important de souligner qu’environ 8% de la population saine caucasienne est positive pour le gène HLA-B27. Ce test ne doit donc pas être demandé à moins d’avoir un doute raisonnable pour une spondyloarthrite sous peine d’obtenir un résultat positif qui pourrait induire en erreur quant au diagnostic.
Également, l’atteinte de l’oeil n’est pas la même avec chaque entité : en effet, la conjonctivite s’associe surtout avec l’arthrite réactive et l’arthrite psoriasique, alors que l’uvéite antérieure s’associe à l’arthrite associée aux maladies inflammatoires de l’intestin et à la spondylite ankylosante.
Qu’est-ce que la sacro-iliite?
La sacro-iliite est l’inflammation de l’articulation sacro-iliaque, on la voit souvent dans les spondyloarthrites. Ce diagnostic entre dans le diagnostic différentiel de la douleur lombaire. Il est donc important de savoir reconnaître ses caractéristiques. Elle peut être unilatérale ou bilatérale.
Elle se présente habituellement par une douleur à caractère inflammatoire au niveau des fesses, alternant d’un côté à l’autre et soulagée ou améliorée par l’exercice physique, et non le repos. Très bonne réponse aux AINS.
Elle s’accompagne généralement d’enraidissement matinal. Le début en est le plus souvent insidieux et avant l’âge de 45 ans et doit durer depuis plus de trois mois pour être significatif.
Quels sont des indices qui peuvent nous aider pr le diagnostic des spondyloarthrites?
- Douleurs rachidiennes inflammatoires
- Mono ou oligoarthrite, arthrite périphérique asymétrique
- Enthésopathies, tendinites, ostéites
- Dactylite (inflammation du doigt)
- Plus fréquent dans l’arthrite psoriasique
- Manifestations extra-articulaires
- Psoriasis
- Uvéite
- Urétrite, cervicite, ou entérite
- Diarrhées et/ou rectorragies
Comment se comparent grossièrement les 4 types de spondyloarthrites?
Qu’est-ce que la spondylite ankylosante?
La spondylite ankylosante (SA) est une maladie inflammatoire chronique qui affecte le rachis et les sacro-iliaques.
La sacro-iliite est nécessaire au diagnostic.
Il existe une très forte association avec le HLA-B27 présent chez environ 90% des patients. C’est une atteinte qui part du bas et monte tranquillement habituellement.
Quelle est la présentation clinique de la spondylite ankylosante?
La spondylite ankylosante se présente typiquement par une douleur lombaire chronique de type inflammatoire. Étant donné la forte prévalence chez la population adulte de douleur lombaire de type mécanique, il est important de savoir bien différencier les deux au questionnaire. La douleur inflammatoire se présente habituellement chez le jeune adulte de façon insidieuse, alors que la douleur mécanique peut se présenter à tout âge et de façon aiguë ou chronique.
La présence d’enraidissement matinal de plus de 60 minutes ou de douleurs nocturnes doit faire suspecter fortement une atteinte inflammatoire.
Typiquement, toutes les douleurs articulaires inflammatoires sont améliorées à l’exercice physique.
À l’examen physique, il est fréquent de pouvoir mettre en évidence une sensibilité à la palpation des sacro-iliaques et la mobilité de la colonne lombaire est habituellement affectée dans tous les plans, alors que typiquement, surtout la flexion est affectée dans les douleurs mécaniques.
Également, l’expansion thoracique peut être diminuée si la colonne thoracique est affectée par l’inflammation, ce qui n’est jamais vu avec une douleur mécanique lombaire. Par ailleurs, il n’y aura pas de déficit neurologique en lien avec l’atteinte inflammatoire, mais ils sont possibles avec l’atteinte mécanique.
L’atteinte extra-articulaire typique de la spondylite ankylosante est l’uvéite antérieure dans 25-30% des cas.
Quelles sont les différences entre une dlr rachidienne d’origine inflammatoire vs mécanique?
Quels sont les critères de classification de la spondylite ankylosante?
Le groupe ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society) a publié des critères de classification en 2009. Ces critères sont applicables chez des patients souffrant d’une lombalgie inflammatoire depuis au moins trois mois et qui étaient âgés de moins de 45 ans au début des symptômes.
Quelle est la pathophysiologie de la spondylite ankylosante?
La maladie débute par une réaction inflammatoire à la jonction entre le disque et la vertèbre. Cette inflammation entraine l’érosion de l’os et ensuite un équarrissement de la vertèbre (le coin de la vertèbre devient carré).
Éventuellement, l’ossification se prolonge à la portion périphérique du disque vertébral, formant ainsi des syndesmophytes.
Éventuellement, l’inflammation du rachis peut mener à une ossification complète de la colonne que l’on nomme « colonne de bambou ».
Quelle est la différence entre un syndesmophyte et un ostéophyte?
Il est important de différencier les syndesmophytes de la spondylite ankylosante des ostéophytes de l’arthrose.
Dans l’arthrose, l’espace intervertébral est diminué et les prolongements osseux sont horizontaux, alors que dans les spondyloarthrites, l’espace intervertébral est normal et les prolongements osseux sont verticaux.
En quoi consiste l’examen physique d’une spondylite ankylosante?
Plusieurs techniques d’examen particulières sont à connaître pour bien évaluer une douleur lombaire inflammatoire chronique. Les principales techniques à connaître sont:
- la mesure de la flèche occipitale,
- la mesure de l’expansion thoracique,
- la distance doigt-sol,
- le test de Schober,
- l’absence de lordose inversée,
- la manoeuvre de FABER.
En quoi consiste la mesure de la flèche occipitale?
La flèche occipitale est une technique qui permet de mesurer objectivement la sévérité de la cyphose dorsale.
Le patient se tient adossé au mur avec la mâchoire parallèle au plancher: la flèche occipitale est la mesure entre le mur et l’occiput de façon perpendiculaire au mur.
En quoi consiste la mesure de l’expansion thoracique?
La mesure de l’expansion thoracique se fait avec un gallon à mesurer en mesurant la circonférence du thorax en expiration complète puis en inspiration complète au niveau du quatrième espace intercostal.
La valeur normale de l’expansion thoracique est de plus de 2,5cm et l’expansion est considérée anormale en deçà de cette valeur.
Qu’est-ce que le test de Schober?
Le test de Schober est un test qui permet d’objectiver la perte de flexibilité de la colonne lombaire. Une marque est faite au niveau des fossettes lombaires, puis dix (10) cm plus haut. Par la suite, le patient se penche vers l’avant et la mesure est reprise entre les deux repaires.
Une flexibilité normale de la colonne est démontrée si la distance entre les deux points augmente de quatre (4) cm.
Un test de Schober modifié peut également être fait. La variante est qu’une marque est également faite cinq (5) cm plus bas que les fossettes lombaires, puis le patient se penche vers l’avant et la mesure est reprise entre les deux points. Une flexibilité normale de la colonne est démontrée si la distance entre les deux points augmente de cinq (5) cm.
Quelle information nous donnera l’absence de lordose inversée?
L’absence de lordose inversée signe une perte de flexibilité de la colonne lombaire.
Elle est observée si l’aspect lordotique de la colonne lombaire est maintenu quand le patient se penche vers l’avant.
Qu’est-ce que la manoeuvre de FABER?
La manoeuvre de FABER et un acronyme qui signifie Flexion, ABduction, Rotation Externe. Le patient place son talon sur le genou de la jambe controlatérale, puis une pression est exercée vers le bas sur le genou ipsilatéral tout en maintenant la hanche controlatérale immobilisée. La manoeuvre est dite positive si une douleur est provoquée au niveau de la sacro-iliaque (au niveau de la fesse et non au niveau de l’aine).
Quelle est l’investigation laboratoire à faire en cas de spondylite ankylosante?
En quoi consiste le tx pharmacologique des spondylites ankylosantes?
L’approche thérapeutique sera différente en fonction de la localisation de l’atteinte articulaire : périphérique vs axiale.
Si l’atteinte rachidienne (atteinte axiale) prédomine au niveau clinique, la première médication utilisée est la classe des AINS. Les agents de rémission non biologique (sulfasalazine ou méthotrexate) ne sont pas efficaces pour traiter une atteinte axiale inflammatoire et ne sont pratiquement jamais utilisés pour traiter cette condition. Quand les AINS sont inefficaces malgré au moins quatre (4) semaines de traitement à bonne dose, des agents de rémission biologiques de type anti-TNF sont le traitement de choix chez les patients qui ont une atteinte axiale.
Lorsque l’atteinte périphérique prédomine, les agents non biologiques tels que le méthotrexate, la sulfazalazine et le léflunomide sont efficaces pour contrôler les signes et symptômes articulaires. Les dactylites et les enthésites peuvent aussi répondent aux agents de rémission non biologiques. En général, un agent biologique de type anti-TNF sera utilisé après un échec à 2 agents de rémission non biologiques.
L’arthrite psoriasique se divise en cinq principales catégories entre lesquelles il existe un certain chevauchement. Quelles sont ces 5 catégories?
- Arthrite des interphalangiennes distales (IPD) des mains et des pieds
- Arthrite mutilante
- Polyarthrite symétrique (pseudo PAR)
- Oligoarthrite asymétrique
- Spondylite avec ou sans atteinte périphérique
Quelle est la présentation clinique de l’arthrite psoriasique?
Chacune des sous-classes d’arthrite se reconnaît par des critères cliniques.
L’oligoarthrite asymétrique est la présentation la plus commune de l’arthrite psoriasique (70%). Avec le temps si la maladie n’est pas contrôlée de façon adéquate, la majorité des patients évolueront vers une forme polyarticulaire asymétrique ou symétrique.
L’arthrite des IPD des mains et des pieds, comme son nom l’indique, atteint les IPD des mains et des pieds. Elle s’associe fréquemment à une atteinte des ongles sous forme de pitting, de sillons transverses, de leuconychies ou d’onycholyse.
La forme polyarticulaire symétrique ou pseudo PAR atteint souvent les mêmes articulations que la PAR et de façon symétrique. Les façons de différencier les deux maladies sont d’abord l’absence de nodules rhumatoïdes, l’absence de facteur rhumatoïde et l’absence de manifestations extra-articulaires propres à la PAR. Également, les IPD ne sont JAMAIS touchées dans la PAR.
La forme mutilante se caractérise par des déformations importantes des doigts que l’on nomme doigts en lorgnette.
La dactylite est une manifestation caractéristique et fréquente de l’arthrite psoriasique (40 à 50% des patients). Une dactylite est une inflammation d’un doigt (ou d’un rayon) en entier, incluant les articulations et les tendons ce qui donne un gonflement concentrique d’un doigt ou d’un orteil qu’on dit «en saucisse ou en saucisson».
La spondylite se caractérise par l’atteinte inflammatoire du rachis.
Les manifestations extra-articulaires de l’arthrite psoriasique (excluant le psoriasis) se manifestent au niveau des yeux. Jusqu’à 20% des patients auront une atteinte oculaire de type conjonctivite, épisclérite ou kératoconjonctivite sèche. L’uvéite est rarement associée à l’arthrite psoriasique.
