Ostéoporose Flashcards
Qu’est-ce que l’ostéoporose?
L’organisation mondiale de la santé (OMS) définit l’ostéoporose comme suit :
« L’ostéoporose est une maladie généralisée du squelette, caractérisée par une densité osseuse basse et des altérations de la microarchitecture osseuse, responsable d’une fragilité osseuse exagérée et donc d’un risque élevé de fracture ».
La définition ostéodensitométrique de l’ostéoporose selon l’OMS, ne s’applique qu’aux femmes caucasiennes ménopausées et utilise le score T. Le score T est un paramètre statistique comparant le nombre d’écart-types entre l’individu testé et la valeur moyenne des adultes jeunes entre 25 et 30 ans, de même sexe et de même ethnie. Ainsi, un score T ≥-1 est considéré comme normal, un score ≥-2,5 comme de l’ostéoporose, et entre ces deux scores on parle d’ostéopénie.
En l’absence de données, on interprète de la même façon le score T pour les hommes surtout après 50 ans. Dans tous les autres cas, femmes avant la ménopause, enfants, etc., il est préférable de regarder le score Z, qui compare le nombre d’écart-types entre l’individu testé et la valeur moyenne des individus de même sexe, âge et ethnie.
Bien que la densité minérale osseuse soit un déterminant majeur de la fragilité osseuse, d’autres facteurs sont à prendre en compte, même s’il n’est pas possible actuellement de les évaluer en pratique clinique, principalement la microarchitecture osseuse et la géométrie des os.
La fracture de fragilisation demeure la complication la plus grave de l’ostéoporose et elle peut survenir y compris chez des personnes ayant un score T pas encore au stade de l’ostéoporose. Toutefois, cela ne remet pas en cause le fait qu’il s’agisse alors d’une ostéoporose véritable fracturaire.
Quelle est l’épidémiologie de l’ostéoporose?
L’ostéoporose est un problème de santé publique majeur, en raison de la morbidité et de la mortalité associée à la survenue des fractures de fragilisation. Dans la population caucasienne, on estime que 50% des femmes et 20 % des hommes qui auront atteint l’âge de 50 ans feront au moins une fracture de fragilisation dans le reste de leur vie.
Deux millions de Canadiens sont atteints d’ostéoporose, soit 25% des femmes et plus de 10% des hommes, âgés de 50 ans et plus. L’ostéoporose représente un enjeu de société et de santé publique, en raison des coûts humains et financiers associés à sa prise en charge. Environ 30 000 fractures de la hanche surviennent chaque année au Canada, dont 80% en lien avec l’ostéoporose. Ces fractures s’accompagnent d’un taux de mortalité allant jusqu’à 30%. Au Canada, en 2008, le coût annuel de la prise en charge de l’ostéoporose et des fractures de fragilisation est d’environ 2,3 milliards de dollars et cette estimation irait jusqu’à 3,9 milliards si l’on supposait qu’une proportion vivait en centre de soins de longue durée.
À quel âge atteint-on la masse osseuse maximale?
Actuellement, on considère que la masse osseuse maximale, appelé pic de masse osseuse, est atteinte entre 20 et 30 ans puis décroit ensuite régulièrement au cours de la vie chez les hommes et les femmes.
Chez ces dernières, la perte osseuse connait de plus une décroissance accélérée dans les 5 à 7 ans suivant la ménopause.
Les fractures du poignet apparaissent tôt dans la vie, le plus souvent avant l’âge de la ménopause chez les femmes, alors qu’elles sont rares chez l’homme. L’incidence des fractures vertébrales augmente rapidement dès la fin de la cinquantaine, notamment chez la femme, alors que les fractures de la hanche surviennent plus tardivement mais sont associées à une forte mortalité, 20 à 30% de mortalité dans l’année suivant cette fracture chez la femme et jusqu’à 50% chez l’homme.
De quoi est composé l’os?
Les os humain sont composés de deux types d’os :
- l’os cortical ou compact qui représente 80% de la masse osseuse chez l’adulte et
- l’os trabéculaire ou spongieux.
L’os cortical se trouve principalement dans la diaphyse des os longs et à la surface des os plats. Son architecture est composée d’ostéons disposés parallèlement.
L’os spongieux, plus actif sur le plan métabolique, est situé aux extrémités des longs et à l’intérieur des os plats comme les vertèbres. La matrice osseuse est composée en majorité de collagène de type I, enroulé dans une triple hélice puis recouverte d’hydroxyapatite (correspond à la minéralisation de l’os).
Quel est le rôle des différentes cellules osseuses dans le remodelage osseux?
En dehors des cellules bordantes situées à la surface de l’os et dont on sait peu de choses, il existe 3 types de cellules osseuses :
- les ostéoclastes, cellules de grande taille chargées de dissoudre la matrice minérale osseuse,
- les ostéoblastes chargés de déposer du nouvel os (os ostéoïde) puis de le minéraliser, et
- les ostéocytes, moins connus car peu accessibles puisqu’ils sont emmurés dans la matrice minérale et reliés à l’extérieur par un système de canalicules.
Les ostéoclastes et les ostéoblastes représentent environ 10% du nombre total des cellules osseuses. Ces cellules sont les mieux connues car elles sont en charge du remodelage osseux, qui est un processus dynamique permettant en permanence le renouvellement de l’os devenu trop ancien.
L’action des ostéoclastes et ostéoblastes est physiologiquement couplée, ce qui permet d’assurer un maintien optimal de la masse osseuse. Les ostéocytes représentent près de 90% des cellules osseuses. Ils peuvent vivre jusqu’à 50 ans et exercent de nombreuses fonctions régulatrices et endocriniennes.
Quels sont les marqueurs biochimiques en lien avec le remodelage osseux?
Il est possible de doser certains marqueurs biochimiques du remodelage osseux dans le sang, notamment l’ostéocalcine et les phosphatases alcalines qui reflètent la formation osseuse résultant de l’action des ostéoblastes et le C-télopeptide (CTX) qui reflète l’action des ostéoclastes, c’est-à-dire la résorption osseuse.
Ces marqueurs sont disponibles en clinique mais leur place dans la prise en charge clinique de l’ostéoporose demeure à préciser.
Quelles sont les modifications osseuses lors de l’ostéoporose post-ménopausique?
Au cours de l’ostéoporose post-ménopausique, des modifications osseuses vont survenir due à la privation oestrogénique, notamment lors du remodelage osseux, où la résorption osseuse est très active mais la formation osseuse peine à combler les cavités laissées par les ostéoclastes.
Cela conduit au fil du temps à accumuler une perte osseuse généralisée, avec un amincissement progressif voire des perforations des travées osseuses, qui vont compromettre sérieusement la solidité osseuse.
Que doit-on chercher à l’anamnèse de l’ostéoporose?
L’anamnèse permet dans un premier temps d’identifier les principaux facteurs de risque, comme des antécédents personnels et/ou familiaux de fracture de fragilisation, un tabagisme, une consommation excessive d’alcool, la prise de glucocorticoïdes, et la polyarthrite rhumatoïde. C’est aussi l’occasion d’évaluer les facteurs de risque de chute.
Que doit-on chercher à l’examen clinique de l’ostéoporose?
L’examen clinique doit toujours comprendre une mesure du poids et de la taille. Une perte de 10% ou plus de la masse corporelle par rapport à l’âge de 25 ans est considérée comme importante. Une perte de taille de 2 cm par rapport à la mesure précédente ou de 6 cm par rapport à la taille historique doit faire rechercher une fracture vertébrale.
On recherche aussi d’autres signes indirects de fractures vertébrales, notamment une diminution de la distance costo-iliaque et une augmentation de la distance occiput-mur en lien avec une cyphose.
Quelles sont les causes secondaires d’ostéoporose?
Les causes secondaires d’ostéoporose correspondent aux autres maladies et aux médicaments qui peuvent contribuer à augmenter la perte osseuse et donc le risque de fractures de fragilisation.
Des signes cliniques en rapport avec ces causes peuvent parfois être observés, principalement:
- les causes endocriniennes (comme l’hyperthyroïdie ou l’hyperparathyroïdie),
- l’hypogonadisme,
- les médicaments (principalement les glucocorticoïdes),
- les maladies hématologiques (surtout le myélome multiple),
- les désordres nutritionnels et gasto-intestinaux (tels que les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin),
- certaines maladies neurologiques,
- la polyarthrite rhumatoïde,
- la spondylite ankylosante,
- la maladie pulmonaire obstructive
- l’insuffisance rénale chronique
Quels sont les facteurs de risque de fracture de fragilisation?
Les facteurs de risque de fractures de fragilisation, qui sont aussi des facteurs de risque d’ostéoporose sont principalement représentés par:
- la survenue d’une fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans,
- un antécédent de fracture de hanche chez un parent,
- une ménopause précoce avant l’âge de 45 ans,
- la prise de glucocorticoïdes à plus de 7,5 mg die pendant au moins 3 mois au cours de la dernière année,
- un tabagisme actuel,
- la consommation excessive d’alcool (plus de 3 consommations par jour),
- une perte de poids de plus de 10% de la masse corporelle,
- des apports inadéquats en calcium et vitamine D,
- la survenue d’au moins 2 chutes dans la dernière année
Quels sont les facteurs de risque de chute?
Les facteurs de risque de chute doivent aussi être recherchés avec attention, principalement:
- les antécédents de chutes dans la dernière année,
- un trouble de l’équilibre,
- une cataracte,
- la prise de médicaments sédatifs,
- un domicile peu ergonomique (ex : mauvais éclairage, tapis, fils électriques au sol).
Que devrait comprendre un bilan biologique effectué chez une personne chez qui l’on suspecte l’ostéoporose?
Le bilan biologique minimal à envisager chez une personne à risque d’ostéoporose ou ayant récemment fait une fracture de fragilisation devrait comprendre :
- un hémogramme complet (pour éliminer une hémopathie),
- une calcémie corrigée par l’albumine (pour rechercher une hyperparathyroïdie ou un cancer),
- une créatininémie (pour éliminer une maladie osseuse rénale et aussi comme bilan pré-thérapeutique),
- un dosage des phosphatases alcalines totales (augmentées en cas de cancer, maladie de Paget, ostéomalacie),
- une TSH (recherche d’hyperthyroïdie),
- une électrophorèse des protéines en cas de fracture vertébrale (recherche de gammapathie monoclonale),
- un dosage de 25OH vitamine D (carence vitaminique D à dépister avant de débuter un traitement).
En fonction du contexte clinique et des résultats de ce premier test initial, d’autres tests sont éventuellement prescrits (ex : parathormone en cas d’hypercalcémie, testostérone si signes cliniques d’hypogonadisme).
Dans quels cas va-t-on indiquer une ostéodensitométrie pour nos patients chez qui on suspecte une ostéoporose?
En pratique clinique, la densité minérale osseuse se mesure à l’aide d’un appareil d’imagerie, l’ostéodensitomètre. On mesure habituellement la densité minérale osseuse au rachis lombaire (L1 à L4 ou L2 à L4), à la hanche totale et au col fémoral et parfois à l’avant bras.
Cet examen ayant une mauvaise sensibilité, il ne peut être utilisé comme dépistage dans la population générale à tout âge.
Une ostéodensitométrie est indiquée au Canada chez tous les hommes et femmes âgés de 65 ans et plus. Cet examen est aussi indiqué chez les femmes ménopausées et les hommes entre 50 et 65 ans en présence de facteurs de risque, tels qu’une fracture de fragilisation après 40 ans, une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, l’utilisation de médicaments à haut risque (anti-aromatases prescrits dans le cancer du sein, déprivation androgénique dans le cancer de la prostate), une fracture de hanche chez un parent, une fracture vertébrale ou une ostéopénie vue à la radiographie, un tabagisme, une consommation importante d’alcool, un faible poids corporel de moins de 60 kg ou une perte de poids majeure de plus de 10 % du poids corporel à 25 ans, une polyarthrite rhumatoïde ou autres pathologies en lien étroit avec l’ostéoporose.
Une ostéodensitométrie peut aussi indiquée avant l’âge de 50 ans en cas de :
- fracture de fragilisation,
- utilisation prolongée des glucocorticoïdes ou autres médicaments à haut risque,
- hypogonadisme ou ménopause précoce avant l’âge de 45 ans,
- syndrome de malabsorption,
- hyperparathyroïdie primitive ou autres facteurs de risque important de perte osseuse ou de fractures.
Qu’est-ce que le CAROC?
CAROC = Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada Risk Assessment Tool.
Le CAROC résulte d’une initiative de l’association des radiologues canadiens et d’Ostéoporose Canada. Cette méthode semi-quantitative d’évaluation du risque absolu de fracture ostéoporotique majeure à 10 ans est applicable aux femmes ménopausées et aux hommes de plus de 50 ans.
Le risque est stratifié en 3 groupes, moins de 10% (risque faible), entre 10 et 20 % (risque modéré) et plus de 20% (risque élevé), en utilisant l’âge, le sexe et le score T au col fémoral.
Une fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans ou une prise de glucocorticoïdes font augmenter le risque d’une catégorie.
Qu’est-ce que le FRAX?
Le FRAX est un outil d’évaluation du risque fracturaire à 10 ans de l’OMS, adapté selon chaque pays. Il repose sur l’âge, le sexe, le score T au col fémoral (optionnel, alors remplacé par l’indice de masse corporelle) et plusieurs facteurs de risque : antécédent de fracture, fracture de hanche chez un parent, tabagisme, glucocorticoïdes, forte consommation d’alcool, polyarthrite rhumatoïde.
Cet outil, tout comme le CAROC, ne permet de calculer le risque que chez des personnes n’ayant jamais été traitées, il ne peut donc être utilisé en suivi d’un traitement.
Qu’est-ce qu’une fracture de fragilisation?
Une fracture de fragilisation se définit une fracture spontanée ou consécutive à un traumatisme mineur (ex : chute dans un escalier de moins de 3 marches), comme une chute de la position debout ou d’une hauteur moindre, à l’exclusion des fractures crânio-faciales, de la main, la cheville et du pied.
Les sites fracturaires les plus fréquents sont le poignet, l’humérus proximal, les vertèbres, le col du fémur, et le bassin. Les fractures vertébrales peuvent être vues sur les radiographies standard, y compris parfois sur une radiographie pulmonaire de profil. Une perte de hauteur d’au moins 20 à 25% est nécessaire pour considérer qu’il s’agit d’une fracture vertébrale significative en termes d’ostéoporose.
Il est important de savoir que la moitié des fractures vertébrales ostéoporotiques sont totalement asymptomatiques et vont être découvertes fortuitement à la radiographie de dépistage ou suite à une perte de taille. De plus, la plupart des fractures ostéoporotiques surviennent chez des personnes n’ayant pas atteint le score T inférieur à -2,5, qui correspond à la définition densitométrique de l’ostéoporose de l’OMS.
En d’autres termes, beaucoup de patients vont avoir une ostéoporose fracturaire sans avoir une ostéoporose densitométrique. Toutefois, après 50 ans, ces personnes devraient quand même bénéficier d’un traitement car une fracture de fragilisation est un facteur de risque majeur et prédictif de la survenue d’autres fractures à moyen terme.
Quelles sont les lignes directrices pour le diagnostique et le tx de l’ostéoporose au Canada?
Les lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose au Canada ont été établies à partir de consultations auprès d’experts et de revues systématiques de la littérature.
La portée des lignes directrices concernent uniquement la prise en charge des hommes et des femmes âgés de 50 ans et plus. Cette version actualisée des lignes directrices de 2002 insiste plus particulièrement sur les outils de prédiction du risque de fractures à 10 ans, le CAROC, propre au Canada, et le FRAX, un outil mis au point par l’OMS et disponible pour chaque pays.
Ces lignes directrices rappellent les différentes étapes d’une consultation pour ostéoporose :
- examen clinique,
- bilan sanguin,
- indication de l’ostéodensitométrie,
- doses optimales de calcium et de vitamine D
Aussi, elles proposent un algorithme de traitement en fonction du risque fracturaire à 10 ans :
- pas de traitement pour un risque faible, c’est à dire inférieur à 10 %,
- pharmacothérapie à considérer dans certains cas pour le risque modéré entre 10 et 20%,
- traitement à considérer pour les patients ayant un risque de fractures élevé au delà de 20% à 10 ans.
Quels sont les 3 types de fractures de la colonne?
Quelles sont les possibilités de tx antirésorptifs dans l’ostéoporose?
1. Les bisphosphanates
Les bisphosphonates tels que l’alendronate, le risédronate et l’acide zolédronique sont des agents antirésorptifs indiqués dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Ces médicaments permettent d’augmenter la résistance mécanique de l’os et réduire jusqu’à 60% le risque de fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche. Ils agissent en inhibant l’activité des ostéoclastes dont ils augmentent l’apoptose, ce qui contribue à réduire la résorption osseuse et ainsi augmenter la densité minérale osseuse. Le bisphosphonate va par la suite s’ancrer à la matrice minérale de l’os et avoir un effet rémanent localement sur les ostéoclastes pendant 1 à 3 ans environ.
Les formulations en comprimés à prendre une fois par semaine sont les plus utilisées : alendronate 70 mg par semaine, risédronate 35 mg par semaine.
Il existe d’autres formulations en comprimés à prise mensuelle ou combiné avec une dose fixe de vitamine D. Compte tenu de leur faible absorption (moins de 1%), ces médicaments doivent être pris à jeun avec un verre d’eau peu minéralisée, au moins 30 minutes avant le repas et les autres médicaments.
La formule intraveineuse d’acide zolédronique à 5mg IV une fois par année peut être intéressante pour maximiser l’observance thérapeutique et l’absorption médicamenteuse, notamment les patients ayant un antécédent de chirurgie bariatrique ou toute autre cause de malabsorption. Ces médicaments sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale avec un DFG ≤ 30ml/min.
2. Le raloxifène
Le raloxifène est un _modulateur sélectif du récepteur des oestrogène_s, un agent non-stéroïdien qui se lie au récepteur des oestrogènes et agit tantôt comme un agoniste et antagoniste des oestrogènes selon le tissu cible. Ce traitement prescrit à la dose de 60 mg, en comprimé, est indiqué dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique et efficace à prévenir les fractures vertébrales uniquement.
Ce traitement augmente le risque thromboembolique veineux. Il convient de rappeler ici que le traitement hormonal substitutif de la ménopause prescrit pendant des années pour diminuer le risque de fractures vertébrales et non-vertébrales n’est plus autorisé dans cette indication en raison d’un risque augmenté à long terme de cancer du sein, de maladies cardio-vasculaires et accidents vasculaires cérébraux.
3. Le denosumab
Le denosumab est l’antirésorptif le plus récemment commercialisé. Il s’agit d’un anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le RANK ligand, une cytokine majeure dans le processus de différenciation, d’activation et de survie des ostéoclastes. Ce traitement s’administre par voie sous-cutanée à raison de 60mg aux 6 mois.
Il est très efficace à prévenir les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche. Ce médicament ne s’accumule pas dans la matrice minérale osseuse et n’a pas d’effet rémanent à l’arrêt du traitement. Un rebond de fractures, notamment vertébrales, pourrait survenir en cas d’interruption inopinée de ce traitement.
Il existe aussi un tx ostéoformateur, ou anabolique. En quoi consiste-t-il?
Il existe actuellement un seul traitement ostéoformateur ou anabolique au Canada. La tériparatide, qui est un analogue 1-34 de la parathormone.
L’excès continu de la parathormone, comme dans l’hyperparathyroïdie, va occasionner un excès de résorption osseuse et une ostéoporose, alors que l’administration intermittente une fois par jour va stimuler puissamment les ostéoblastes et donc la formation osseuse et la minéralisation.
Ce traitement s’administre par voie sous-cutanée quotidiennement pour une durée maximale de 18 à 24 mois à vie. Il est très efficace à prévenir les fractures vertébrales et non-vertébrales, y compris après échec d’un bisphosphonate.
Ce traitement a conduit aux développements d’ostéosarcome chez les animaux de laboratoire en croissance et traités avec de fortes doses. C’est la raison pour laquelle ce traitement coûteux est utilisé en deuxième intention. Afin d’éviter tout risque chez le patient, les contre-indications doivent être scrupuleusement recherchées et respectées :
- hypercalcémie préexistante,
- hyperparathyroïdie primitive,
- maladie de Paget,
- élévation inexpliquée des phosphatases alcalines,
- antécédent de radiothérapie,
- patients à risque de métastases osseuses,
- grossesse,
- individus en croissance.
