Lésions traumatiques du membre supérieur Flashcards
Qu’est-ce qu’une entorse?
Les entorses impliquent une atteinte ligamentaire partielle ou complète. On les classe en 3 grades:
Entorse de grade 1 : Étirement des fibres ligamentaires sans discontinuité; on ne retrouve donc pas d’instabilité clinique mais plutôt une dlr lors de la mise en tension du ligament atteint
Entorse de grade 2 : Implique un bris partiel dans la continuité des fibres ligamentaires; donc une certainw laxité à la mise en tension du ligament atteint.
Entorse de grade 3 : Implique un bris complet des fibres ligamentaires et une instabilité clinique importante.
Quelles sont les différences entre une subluxation et une luxation?
Lorsqu’il persiste une certaine apposition des surfaces cartilagineuses d’une articulation, on parle de subluxation. Elle peut être retrouvée dans les entorses de grade 2 ou 3.
Une incongruence articulaire complète signe plutôt une luxation. La présence d’une luxation implique nécessairement la présence d’une entorse de grade 3. À l’inverse, quelqu’un peut s’infliger une entorse de grade 3 sans qu’une luxation soit présente lors de l’évaluation clinique ou radiologique.
Par convention, lorsqu’on décrit le déplacement d’une luxation ou encore d’une fracture, on décrit le déplacement du segment distal par rapport au segment proximal.
Une entorse de grade 1 ne crée pas d’instabilité, ainsi, on ne retrouvera pas de subluxation ou de luxation associée.
Pourquoi doit-on connaitre les mécanismes de production des luxations du MS?
Afin de les traiter adéquatement. En effet, les techniques de réduction fermée utilisent généralement un mouvement opposé afin de rétablir la congruence articulaire.
De plus, il est primordial de bien évaluer l’intégrité des structures neuro-vasculaires en pré et post-réduction. Effectivement, la proximité de ces structures et le déplacement majeur de certaines luxation mettent en péril l’intégrité des vaisseaux ou des nerfs périphériques.
Qu’est-ce que la ceinture scapulaire?
C’est ce qui permet de relier le MS au tronc. Elle est composée de 2 os, la clavicule et la scapula; ainsi que de 4 articulations:
- acromio-claviculaire
- sterno-claviculaire
- gléno-humérale
- scapulo-thoracique
Qu’est-ce que l’articulation acromio-claviculaire?
Elle relie l’extrémité distale de la clavicule à l’acromion . La stabilité est maintenue par les ligaments acromio-claviculaires au pourtour de l’articulation, mais aussi par les ligaments coraco-claviculaire (trapézoïde et conoïde.
Les ligaments acromio-claviculaires sont responsables de la stabilité dans le plan antéro-postérieur, alors que les ligaments coraco-claviculaire sont les plus importants pour la stabilité verticale.
Quel est le mécanisme de luxation / entorse le plus fréquent de l’articulation acromio-claviculaire?
Le mécanisme de production le plus fréquent est un traumatisme direct au sommet de l’épaule, lors d’une chute par exemple. Plus rarement, un mécanisme indirect est en cause, suite à une chute avec la main ipsilatérale qui absorbe le choc. On appelle ca FOOSH : fall on outstreched hand). La force est donc transmise proximalement jusqu’à l’acromion.
Quelle est la présentation clinique d’une luxation ou entorse acromio-claviculaire?
Cliniquement, on retrouve de la dlr à la palpation de l’articulation et, selon la gravité de la lésion, on peut observer une déformation en note de piano à la lésion (clavicule plus haute que l’acromion).
La présence d’une dlr à la mise sous-tension de l’articulation en demandant de placer la main du côté atteint sur l’épaule controlatérale constitue un signe du foulard positif.
Les entorses et luxations acromio-claviculaires se divisent en 6 grades, selon leur gravité. Comment divise-t-on ces stades?
Stade 1
- Entorse de grade 1-2 des ligaments acromio-claviculaire (AC)
- Ligaments coraco-claviculaire (CC) normaux
- Articulation stable
- RX normaux
Stade 2
- Entorse de grade 3 des ligaments AC
- Entorse de grade 1-2 des ligaments CC
- Instabilité horizontale (antéro-post) de l’articulation
- RX normaux ou légère subluxation
Stade 3
- Entorse de grade 3 des ligaments AC et CC
- Subluxation ou luxation supérieure de l’articulation (jusqu’à 100% de déplacement)
Stade 4
- Entorse de grade 3 des ligaments AC et CC
- Luxation postérieure de l’articulation
Stade 5
- Entorse de grade 3 des ligaments AC et CC
- Luxation supérieure de l’articulation de plus de 100%
Stade 6
- Entorse de grade 3 des ligaments AC et CC
- Luxation inférieure de l’articulation
- vrm rare, genre c’est un case report
Que trouvera-t-on à la radiologie d’une entorse acromio-claviculaire?
Le dx d’une entorse acromio-claviculaire de grade 1 est un dx clinique. La radiographie est donc normale.
Les grades 2 et plus peuvent être diagnostiqués grâce à une radiographie simple antéro-postérieure (AP) avec une angulation céphalade de 10° (vue de Zanca). La radiographie permettra aussi d’éliminer une fracture de la clavicule distale. On va pouvoir déterminer le % de déplacement.
Les radiographies avec charge sont peu utiles car elles ne modifient pas le tx et sont source de dlr pour le patient.
Quel est le tx des entorses et des luxations acromio-claviculaires?
Les entorses acromio-claviculaire de grade 1 et 2 nécessitent un tx conservateur qui consiste en une immobilisation par écharpe ou attèle thoraco-brachiale de 1-3 semaines, une restriction temporaire des activités et une mobilisation progressive de l’épaule par la suite. On recommande l’application locale de glace pour les premières 48h et la prise d’analgésiques. Elles guérissent généralement sans séquelle douloureuse.
Le tx des luxations acromio-claviculaires de grade 3 est controversé. Le tx conservateur est généralement adéquat, cependant, la déformation en note de piano est permanente. La chx corrige la déformation en permettant une guérison des ligaments, mais au prix d’une cicatrice et d’une inactivité plus longue. Dans la littérature, il ne semble pas y avoir de différence significative au niveau des séquelles douloureuses et du taux de satisfaction entre les 2 traitements.
Les luxations de grade 4-5-6 méritent un tx chirurgical, étant donné leur déplacement important. Plusieurs techniques sont disponibles comme l’ostéosynthèse par plaque et vis (photo), l’ostéosynthèse par vis ou fils uniquement, ou encore, la résection de la clavicule distale avec reconstruction ligamentaire (procédure de Weaver Dunn)
Quelle est l’articulation sterno-claviculaire et quel est le mécanisme qui peut provoquer une entorse / luxation sterno-claviculaire?
Cette articulation relie la clavicule au sternum. Sa stabilité dépend des ligaments sterno-claviculaires (stabilité horizontale, antéro-post) et costo-claviculaire (stabilité verticale). On retrouve des structures anatomiques vitales postérieurement à l’articulation, particulièrement les troncs brachio-céphaliques, la trachée et l’oesophage.
Les entorses / luxations sterno-claviculaires sont plus rare que les entorses /luxations acromio-claviculaires. Elles surviennent généralement suite à un traumatisme indirect au niveau de l’épaule qui transmet la force jusqu’à la sterno-claviculaire. Elles sont principalement 2 types : antérieure ou postérieure.
La luxation antérieure est bcp plus fréquente et bcp moins dangereuse que la luxation postérieure étant donné l’absence de structures vitales en antérieure de la sterno-claviculaire.
Quelles peuvent être des complications suite à une entorse / luxation de l’articulation acromio-claviculaire?
Il px y avoir de la dlr résiduelle, mais elle est minimale, et sert juste à se plaindre un peu. Il peut y avoir une déformation résiduelle.
Si le tx était chx, il peut y avoir:
- infection
- 2e chx pour exérèse d’implants
Que trouvera-t-on à l’examen physique d’une entorse / luxation sterno-claviculaire?
L’e/p localise la dlr au niveau de l’articulation sterno-claviculaire. On peut noter une voussure si la luxation est antérieure et une dépression si elle est postérieure.
Avec une luxation postérieure, il est important de rechercher des signes de compression des structures postérieures à l’articulation :
- congestion veineuse du cou ou du MS
- signe d’hypoperfusion du MS
- dyspnée
- sensation d’étouffement
- difficulté à avaler (dysphagie)
Si de tels signes sont présents, la réduction de la luxation devient alors urgente à accomplir.
Que trouvera-t-on à la radiologie d’une entorse / luxation de l’articulation sterno-claviculaire?
Une radiographie simple AP avec angulation céphalique de 40° (vue de Serendipity) peut aider au dx. Par contre, la superposition des structures osseuses (thorax, côtes, vertèbres, etc) rend parfois son interprétation difficile. Une TDM axiale (TACO) permet de confirmer le diagnostic.
Sur la photo on voit une luxation postérieure sterno-claviculaire droite.
Quel est le tx des entorses / luxations de l’articulation sterno-claviculaire?
Les entorses de grade 1-2 se traitent par une écharpe pour le confort, des analgésiques et de la glace localement. C’est donc un tx conservateur.
La luxation sterno-claviculaire antérieure (entorse de grade 3) nécessite une réduction fermée si détectée précocement (voir photo). Par contre, l’articulation demeure souvent instable et aucune chx n’est indiquée si la réduction se révèle infructueuse.
La luxation postérieure (entorse de grade 3) nécessite une réduction fermée en salle d’op et l’articulation est généralement stable par la suite. On procède de façon urgente en cas de sx compressifs.
La présence d’un chirurgien vasculaire à proximité du patient lors de la tentative de réduction est essentielle, au cas où un saignement important provenant des troncs brachio-céphaliques surviendrait. La chx ouverte est réservée aux cas irréductibles de luxation postérieure
Quelles sont les caractéristiques de l’articulation gléno-humérale?
Elle relie la tête humérale à la glénoïde. C’est l’articulation du corps humain avec le plus grand axe de mouvement. Sa stabilité dépend des stabilisateurs passifs comme le bourrelet glénoïdien (labrum) ou les ligaments gléno-huméraux, et des stabilisateurs actifs comme la coiffe des rotateurs, ou la longue portion du biceps
Elle est fréquemment le siège de luxations (45% de toutes les luxations). La luxation gléno-humérale antérieure est de loin la plus fréquente (98% ant vs 2% post)
Quel est le mécanisme de la luxation gléno-humérale antérieure, ainsi que sa présentation clinique?
C’est la luxation la plus fréquente. Elle survient généralement par un mécanisme d’abduction et de rotation externe.
La présentation clinique est classique. Le patient soutient son avant-bras avec la main controlatérale et refuse de bouger l’épaule. Le premier épisode est très douloureux et la réduction spontanée est inhabituelle. On peut palper le comblement de la face antérieure de l’épaule. Il y aura souvent des ATCD de luxations ou bien une hyperlaxité. Si c’est par hyperlaxité, c’est juste que c’est lousse, mais ya rien nécessairement qui a déchiré.
On doit chercher l’atteinte du nerf axillaire qui se manifeste par une zone d’hypoesthésie à la face latérale de l’épaule et/ou une parésie du deltoïde.
Que trouvera-t-on à la radiologie lors d’une luxation gléno-humérale antérieure?
La série traumatique consiste en trois radiographies, les mêmes que pour la série des désordres de la coiffe:
- Vraie AP (AP de Neer ou AP de Grashier)
- Vraie latérale (latérale de Neer)
- Vue axillaire
Ces vues respectent le fait que l’articulation gléno-humérale est orientée à 45° dans le plan coronal. La série traumatique permet de diagnostiquer une luxation, de confirmer son déplacement antérieur en cas de doute, et permet également d’éliminer la présence de fractures associées.
La fracture la plus fréquente dans les cas de luxation antérieure est la fracture de la grosse tubérosité, mais on peut retrouver des fractures de la glénoïde antéro-inférieure (fracture de Bankart), du col chirurgical, du col anatomique et/ou de la petite tubérosité.
Un défaut osseux peut également être observé à la partie postéro-latérale de la tête humérale, causé par l’indentation de la tête humérale sur le rebord antérieur de la glénoïde au moment de la luxation. On nomme ce défaut la lésion de Hill-Sach
Quel est le tx d’une luxation gléno-humérale antérieure ?
Une réduction fermée à l’urgence est habituellement le tx des luxations gléno-humérales ant. La présence de fractures associées (comme la grosse tubérosité, le Hill-Sachs, ou la glénoïde antéro-inférieure) n’est pas une contre-indication à la réduction fermée.
Par contre, les fractures du col chx ou du col anatomique en sont! Un déplacement de ces fractures lors de la tentative de réduction pourrait conduire à la nécrose avasculaire des fragments et il convient alors de demander l’opinion d’un orthopédiste, qui procédera habituellement en douceur à une réduction fermée sous anesthésie générale au bloc opératoire sous contrôle fluoroscopique.
La réduction fermée à l’urgence se fait habituellement sous narcose. Plusieurs techniques de réduction ont été décrites. La technique de traction contre traction demeure simple et efficace (photo). Une radiographie de contrôle confirme la réduction et doit absolument être faite pour s’assurer de l’absence de fractures associées.
Une réduction ouverte par un chirurgien orthopédiste est nécessaire si la luxation est irréductible, mais ceci demeure très rare. Une écharpe ou une attelle thoraco-brachiale est mise en place pour 3 semaines et une référence en physiothérapie est utile pr enseigner un programme de récupération des mouvements et un programme d’exercices de renforcement de la coiffe des rotateurs, afin d’augmenter la stabilité active de l’épaule.
Pour ce qui est des luxations antérieures récidivantes, on peut faire:
- réparation capsulo-ligamentaire ouverte ou arthroscopique (Bankart)
- greffe osseuse glénoïde (Bristow ou Latarjet)
Quel est le pronostic d’une luxation gléno-humérale antérieure?
Il dépend de l’âge. Chez les patients < 20 ans, on estime les chances de récidive d’instabilité à 90%. Ce pourcentage diminue progressivement avec l’âge, alors qu’à l’opposé, les patients de > 40 ans sont bcp plus susceptibles de faire une capsulite que de l’instabilité récidivante suivant leur épisode de luxation(15% de chance de récidive).
Également, les patients > 40 ans sont plus à risque de souffrir d’une déchirure de la coiffe des rotateurs au moment de leur luxation. Ceci passe généralement inaperçu initialement, les radiographies étant négatives. Mais il faut soupçonner la déchirure de la coiffe chez un patient qui présente un tableau douloureux persistant.
Il peut aussi y avoir une lésion du nerf / artère axillaire ou du plexus brachial
Quel est habituellement le mécanisme ainsi que la présentation clinique de la luxation gléno-humérale postérieure?
Elle est bcp plus rare que la luxation antérieure, mais demeure une pathologie dont il faut se méfier, car le diagnostic est souvent manqué. 50% des luxations postérieures qui se présentent à l’urgence ne sont pas diagnostiquées.
Il faut la rechercher chez un patient victime d’un traumatisme direct à la face antérieure de l’épaule (ex: accident de la route), d’une chûte avec le MS positionné en flexion/adduction/rotation interne, ou d’une contraction musculaire violente (ex: électrocutions, convulsions). C’est les 3E : electricité, éthanol (ROH), epilepsie
La dlr est prédominante à la clinique car il y a peu de déformation visible à l’inspection. L’apophyse coracoïde est plus proéminente qu’à l’habitude à l’examen de l’épaule. Le signe clinique le plus fiable et suspect demeure la limitation de la rotation externe par rapport à l’épaule controlatérale.
Que trouvera-t-on à la radiologie d’une luxation gléno-humérale postérieure?
La série traumatique, particulièrement la vue axillaire, permet de faire le dx. Si le moindre doute persiste, une TDM est demandée. Elle permet de confirmer le dx et de dépister des défauts osseux créés par la luxation. Comme le dx de luxation postérieur est souvent fait tardivement, il est fréquent de rencontrer de tels défauts osseux significatifs.
Quel est le tx de la luxation gléno-humérale postérieure?
La réduction fermée se fait sous narcose à l’urgence. Une radiographie de controle est faite pr confirmer la réduction. Une immobilisation en rotation externe est prescrite pour 3 semaines. Ensuite, on peut référer le patient en physiothérapie pour un programme de récupération des mouvements et un programme de renforcement de la coiffe des rotateurs.
Comme le dx est souvent manqué initialement, il faut cependant se méfier lorsqu’on rencontre une luxation postérieure. Il faut questionner le patient et s’assurer qu’il s’agit bien d’un épisode aigu, car en cas de luxation chronique, la réduction fermée sera infructueuse et pourrait même causer des fractures additionnelles. Un chirurgien orthopédiste devra alors procéder à une réduction ouverte, et dépendamment du défaut osseux reverse Hill-Sachs rencontré, une greffe osseuse ou même un remplacement articulaire avec prothèse pourra être fourni.
- reverse Hill-Sachs 30-50% : greffe osseuse
- reverse Hill-Sachs > 50% : prothèse d’épaule
Quelles sont des caractéristiques de la rupture de la coiffe des rotateurs?
La cause des ruptures de la coiffe des rotateurs est habituellement dégénérative, mais elle peut être traumatique à l’occasion. Le patient rapportera alors un traumatisme important, impliquant soit un coup direct sur l’épaule ou un moment de force indirect sur le MS ipsilatéral. S’ils consultent à l’urgence, les radiographies initiales étamt négatives pour une fracture, les patients se voient alors attribuer un dx de contusion ou d’entorse à l’épaule, et sont renvoyés à la maison avec une prescription de glace, d’analgésiques et de physiothérapie.
Ce n’est que l’évolution clinique subséquente qui permettra de soupçonner une déchirure de la coiffe des rotateurs. Effectivement, le patient ne notera aucune amélioration de ses sx douloureux et pourra même rapporter une faiblesse lors de l’utilisation de l’épaule.
L’examen physique et le dépistage radiologique sont identiques à ceux d’une rupture de la coiffe des rotateurs d’origine dégénérative.
