Problèmes fréquents du membre inférieur Flashcards
Quels sont les éléments particuliers à retenir à l’histoire pour un problème en locomoteur?
- chronologie de la lésion
- mécanisme de la lésion
- nature de la dlr
- habitudes de travail, loisirs et sports
- équipement utilisé
- environnement des activités
- impact du problème sur la fonction
- impact psychologique de la lésion
Quels sont les éléments particulier à recueillir lors de l’examen physique?
- examen statique en position debout
- examen de la marche et épreuves dynamiques
- examen de la chaussure
- inspection du membre
- palpation du membre
- mobilité articulaire (active et passive)
- mouvements résistés
- manoeuvres spécifiques
- examen neurologique et vasculaire
- examen des articulations sus et sous-jacentes (dlr référées)
- examen sur podoscope.
Quels sont les principes généraux du tx conservateur?
- Établir un dx adéquat
- Tx aigu : PRICE
- Protect
- Rest
- Ice
- Compression
- Elevation
- Réadaptation
- Identification des problèmes biomécaniques
- Promotion d’un regénérescence adéquate du collagène (étirements)
- Restauration du mouvement (amplitudes articulaires)
- Correction des déséquilibres musculaires (renforcement isométrique, concentrique puis excentrique, exercices de proprioception, conditionnement aérobique)
- Retour progressif aux activités spéficiques.
En quoi consiste l’appareil capsulo-ligamentaire?
La capsule articulaire augmente la stabilité de l’articulation.
Il y a 3 ligaments qui unissent le pelvis au fémur:
- ligament ilio-fémoral
- ligament pubo-fémoral
- ligament ischio-fémoral
Le ligament fémoral entre la tête et l’acétabulum permet le passage de vaisseaux sanguins vers la tête fémorale.
Quelles sont les pathologies fréquentes de la hanche et de la cuisse?
- Coxarthrose (discuté dans un autre cours)
- Tendino-bursopathies de la hanche
- Hanche à ressaut
- Nécrose avasculaire de la tête fémorale
- Claquage musculaire
Que sont les tendino-bursopathies de la hanche?
Ce sont des problèmes inflammatoires et dégénératifs des tendons et/ou des bourses. Ils sont la plupart du temps associés à des déséquilibres musculaires, des problèmes biomécaniques et à une atteinte intrinsèque du tendon.
C’est un peu plus fréquent chez la femme, un peu moins en forme avec un surplus pondéral. Ca arrive plus souvent chez les femmes à cause de la forme des hanches.
On les divise en 4 selon leurs régions:
- région latérale : tendino-bursopathie trochantériennes)
- région médiale : tendino-bursopathie des adducteurs
- région antérieure : tendino-bursopathie de l’ilio-psoas
- région postérieure : tendino-bursopathie des ischio-jambiers
Quelles sont les caractéristiques des tendino-bursopathies trochantériennes?
C’est une tendino-bursopathie du petit, moyen ou grand fessier, dans la région latérale. Elles sont causées par une surutilisation, un traumatisme ou une altération biomécanique. L’incidence maximale se situe entre 40-60 ans. On note une prépondérance femme-homme de 2-4 : 1.
La dlr irradie la plupart du temps à la face latérale de la jambe. Elle est augmentée par la marche, les escaliers, le passage de la position assise à debout et le décubitus latéral.
À l’examen, la dlr est le plus souvent reproduite par la palpation de la région trochantérienne, l’étirement en flexion-adduction et la contraction résiste des muscles moyens ou grand fessiers en abduction ou en extension. On va souvent voir aussi un Trendelenburg (être incapable de rester debout sur une jambe et que les hanches restent droites, soit horizontales).
La radiographie simple peut montrer des calcifications locales. L’échographie et l’IRM peuvent permettre de confirmer le dx en démontrant une bursite ou une tendinose (dégénérescence des tendons), ou bien une déchirure des tendons. L’investigation par imagerie n’est toutefois pas vraiment nécessaire, c’est vrm plus un dx clinique.
Le tx de base consiste principalement en une rééducation musculaire (étirement et renforcement). On peut parfois utiliser des AINS et des infiltration cortisonées. L’utilisation transitoire d’une canne simple peut aider à diminuer le stress sur les tendons du petit et moyen fessier et ainsi améliorer le confort du patient lors de la marche. En dernier recours, une thérapie par ondes de choc pulsées ou par infiltration de sang autologues ou de plasma riche en plaquettes peut être tentée.
Quelles sont les caractéristiques des tendino-bursopathies des adducteurs?
Elles sont la plupart du temps causées par un traumatisme ou une surutilisation lors d’activité sportive principalement (équitation, soccer, ski, patin, course à pied).
La dlr se situe à la région inguinale ou pubienne et irradie à la face médiale de la cuisse, ou bien vers les organes génitaux. Elle est reproduite à l’examen physique par la palpation, l’étirement en abduction et par la mise en tension des muscles adducteurs.
La radiograpgie peut encore une fois montrer une calcification et l’échographie et l’IRM peuvent montrer une atteinte des tendons.
Le tx suit les mêmes principes que pour les tendino-bursopathies trochantériennes. Il faut aussi éviter le facteur causal.
Quelles sont les caractéristiques des tendino-bursopathies de l’ilio-psoas?
C’est une tendino-bursopathie de la région antérieure. Les activités associées à des flexions actives répétées ou des étirements passifs en extension de la hanche peuvent être en cause (+++ la course, soccer, rugby, tennis, natation, athlétisme)
La palpation de la jct musculo-tendineuse de l’ilio-psoas se fait au niveau du triangle fémoral, immédiatement en latéral du paquet vasculo-nerveux, c’est à la région inguinale. Cette dlr augmente à l’activité. À l’examen physique, la dlr est augmentée par la flexion résistée de la hanche et par l’extension passive. Lever le genou contre la gravité peut être suffisant et faire vrm mal.
L’investigation, si nécessaire (c’est surtout pcq le ddx des dlr inguinale est large donc si on doute, on est mieux de faire une écho ou un IRM), se fait par échographie ou IRM. L’IRM peut montrer une communication entre la bourse de l’ilio-psoas et l’articulation coxo-fémorale.
Le tx suit les mêmes entités que les tendino-bursopathies trochantériennes.
Quelles sont les caractéristiques des tendino-bursopathies des ischio-jambiers?
Ce sont des tendino-bursopathies de la région postérieure. Elles surviennent suite à des activités sportives soutenues (ex: course à pied, sprint, saut), des traumas (chutes), ou des positions assises prolongées.
La dlr est augmentée en position assise, lors de la marche ou bien de la montée de côtes ou d’escaliers. La dlr est vrm au niveau de l’os sur lequel on s’assoit.
La palpation de la tubérosité ischiatique est douloureuse, de même que l’extension résistée et la flexion passive de la hanche.
L’IRM et l’échographie peuvent préciser le dx, bien qu’ils ne soient habituellement pas nécessaire. Le tx est le même que pr la tendino-bursopathies trochantérienne.
Qu’est-ce que la “hanche à ressaut” ?
C’est un déclic à la mobilisation active de la hanche, souvent non associé à la dlr.
Quelles sont les causes extra-articulaire de la hanche à ressaut?
- Bandelette ilio-tibiale
Cette dernière frotte lorsqu’elle passe au dessus du grand trochanter
- Tendon ilio-psoas
Une des hypothèses laisse présager que le tendon produit un frottement sur l’éminence ilio-pectinée. Récemment, il fut démontré que le tendon de l’iliopsoas s’invagine dans le muscle psoas-iliaque lors de la flexion de la hanche, puis provoque un bruit lorsqu’il reprend sa position anatomique.
Dans ces 2 cas, l’investigation de choix (si jugée nécessaire) est l’échographie. Le tx consiste en des exercices d’étirement des tendons contracturés.
Quelles sont les causes intra-articulaire pouvant expliquer une hanche à ressaut?
- Lésion labrales
- Ostéochondrite disséquante (fragments ostéocartilagineux intra-articulaire)
Lorsque ces problèmes sont suspectés, l’investigation de choix est la TDM ou l’arthro-IRM.
Quelles sont les causes les plus fréquentes de la nécrose avasculaire de la tête fémorale?
Toute condition pathologique qui entrave le système circulatoire de la tête fémorale peut provoquer la nécrose aseptique.
Les causes les plus fréquentes sont:
- Idiopathique
- Traumatique
- fracture du col fémoral
- luxation de l’articulation coxo-fémorale
- Non traumatique
- anémie ferriprive
- alcool
- radiothérapie
- corticothérapie
- maladie de Gaucher
- maladie des caissons
- lupus
- post-arthrite
- transplantation
Quelle est la présentation de la nécrose avasculaire de la tête fémorale?
Il y a habituellement une dlr inguinale progressive à la mise en charge, une raideur et une limitation des amplitudes articulaires. La nécrose de la tête fémorale peut engendrer une ostéoporose de l’os sous-jacent et éventuellement des fissures de l’os sous-chondral. Il se produit par la suite un effondrement de l’os nécrosé (qui va donner le signe du croissant) , qui entraine une déformation et un dommage cartilagineux.
La nécrose ne devient apparente sur le plan radiologique qu’après quelques semaines d’évolution. On recommande comme investigation une radiographie simple, une scintigraphie osseuse et une IRM.
Quel est le tx de la nécrose avasculaire de la tête fémorale?
Le tx consiste à éviter la mise en charge pour ne pas déformer la tête fémorale. Une chx de forage-décompression ou une greffe fibulaire est parfois effectuée pour diminuer la pression ds la tête fémorale et possiblement permettre une revascularisation avec l’ajout auto-greffe d’os spongieux ou d’une allogreffe. On pourrait utiliser du biphosphate pr diminuer la résorption osseuse mais c’est très peu utilisé.
S’il se produit une déformation irréversible de la tête fémorale, qui s’associe éventuellement à des changements arthrosiques, une prothèse de la hanche sera envisagée.
On pense aussi qu’on serait pt capable de sauver quelques nécroses avasculaire avec une chambre hyperbare.
Qu’est-ce que le claquage musculaire (élongation, déchirure, rupture, désinsertion) ?
Ces problèmes se présentent par une sensation de claquement accompagnée d’une dlr brutale imposant l’arrêt immédiat de l’effort. Ils surviennent principalement lors d’activité sportives, et habituellement au niveau des muscles qui traversent 2 articulation : les ischio-jambiers et le muscle droit fémoral.
La déchirure est le plus souvent localisée à la région myo-tendineuse. Il y a souvent rétraction des fibres avec parfois dépression palpable et diminution de la force musculaire et de l’amplitude.
Il existe 3 stades:
- stade 1 : élongation avec micro-déchirure
- stade 2 : déchirure partielle
- stade 3 : déchirure complète
Le tx initial suit les principes du PRICE. Les AINS peuvent être utilisés pour quelques jours. Lorsque l’hématome est volumineux, une ponction de cet hématome peut être envisagée, habituellement sous guidage échographique.
Par la suite, le muscle déchiré sera progressivement rééduqué avec des exercices d’étirement et de renforcement.
La chx est rarement indiquée, sauf pour l’avulsion de la tubérosité ischiale de plus de 2 cm.
Quel est le tx du syndrome fémoro-patellaire?
On essaie d’éviter les escalier, la marche sur terrain en pente, la position accroupie prolongée ou toute position qui fait apparaitre des dlr.
Il faut favoriser les sports ne provoquant pas de dlr ou bien modifier la pratique de ceux qui en produisent.
Il faut :
- un assouplissement des chaînes musculo-tendineuses biarticulaires (ischio-jambier, gastrocnémien, droit ant)
- un renforcement des muscles déficitaires (quadriceps, fessier, abdominaux)
Un bandage de la patella ou une orthèse de stabilisation de la patella peuvent être très utile. On peut aussi recommander dans certains cas des orthèse plantaire. Enfin, le patient peut prendre des analgésiques et des AINS pr la dlr.
Qu’est-ce que le syndrome de la bandelette ilio-tibiale?
La bandelette recouvre la portion antrieure du muscle moyen fessier, passe en dehors de la face latérale du grand trochanter et descend le long de la face latérale de la cuisse sous forme d’une bandelette tendineuse jusqu’au tubercule de Gerdy.
Entre la bandelette et le condyle fémoral latéral existe un espace virtuel appelé “bourse” ou “pseudo-bourse” car aucune bourse proprement dite n’est retrouvée à l’état physiologique.
Le syndrome de la bandelette ilio-tibiale correspond à un conflit entre la face profonde du tractus ilio-tibial et le condyle fémoral latéral, susceptible d’induire un processus inflammatoire local. La contrainte survient habituellement à la phase d’appui initiale chez les coureurs, le genou étant légèrement fléchi.
Le problème touche surtout les sportifs (coureurs, cyclistes, randonneurs, skieurs de fond). Il prédomine chez les femmes (2:1)
Quelle est la présentation clinique du syndrome de la bandelette ilio-tibiale?
Il y a une dlr à la face latérale du genou, 2-3 cm au dessus de l’interligne articulaire, avec irradiation possible à la face latérale de la cuisse et de la jambe. Elle survient chez les coureurs après une certaine distance, habituellement constante pour un même individu. Elle persiste pendant moins de 48h après l’effort.
On peut faire le test de Nobles et le test de Thomas pour confirmer le dx.
Le dx est habituellement clinique. Les examens complémentaires pourraient avoir pour but d’éliminer les autres causes de dlr latérale.
Qu’est-ce qu’un kyste de Baker?
C’est un kyste poplité secondaire à la distention de la bourse située entre le tendon du chef médial du gastrocnémien et le corps musculaire du semi-membraneux. Le kyste s’étend distalement au pli de flexion du genou.
Chez l’adulte, le kyste est généralement associé à une atteinte intra-articulaire. Il y a communication de la bourse avec la cavité articulaire chez plus de 50% des adultes.
Le patient ressent un gonflement, une masse ou une sensation de raideur et de la dlr à la face postérieure du genou. Les dlr sont souvent exacerbée à l’effort.
À l’examen, on observe une masse dans la fosse poplitée. Elle est parfois palpable et a une consistance molle. Le kyste est parfois asx (la plupart du temps) et peut ne pas être détectable cliniquement.
Qu’est-ce que la tendino-bursopathie d’Achille?
Le tendon d’Achille est le plus volumineux et le plus résistant des tendons du corps humain. Il est entouré de bourses séreuses de nombre variable. L’apparition de lésion est en général progressive et sur une base de surutilisation.
Elle survient souvent après une activité physique inhabituelle ou suite à un changement de chaussure ou de terrain d’entrainement.
La dlr est ressentie à la région postérieure du pied. Elle est souvent plus importante lors des premiers pas après une immobilisation prolongée et lors de l’activité.
À l’examen, on peut voir une tuméfaction derrière le calcanéum, et même des signes inflammatoire (rougeur et chaleur). La dlr est reproduite à la palpation de la région d’insertion du tendon Achiléen sur le calcanéum, de même que par la dorsiflexion passive du pied et la plantiflexion résistée. La manoeuvre de Thompson aide aussi à détecter une tendino-bursopathie d’Achille
Quels sont les facteurs favorisant une tendino-bursopathie d’Achille?
- pied plat
- pied creux
- raideur des gastrocnémiens
- faiblesse de la musculature intrisèque du pied
- obésité
- mauvais entrainement sportif
- mauvais équipement
Qu’est-ce que l’aponévropathie plantaire (fasciite plantaire) ?
L’aponévrose plantaire est une bande de tissu conjonctif dense qui se détache du tubercule calcanéen médial et se termine sur les phalanges proximales.
L’atteinte de l’aponévrose se situe dans la très grande majorité à son insertion sur le calcanéum et est causée par une surutilisation. La dlr est souvent graduelle, pire lors des premiers pas du matin ou après une immobilisation et après les activités soutenues.
À l’examen, la dlr est reproduite à l’aspect médial du calcanéum à la palpation du fascia. Elle est augmentée par la dorsiflexion des orteils et pire à la marche sur la pointe des pieds.
La radiographie pourra montrer une épine de Lenoir, qui n’est en fait que la conséquence d’un excès de traction chronique sur le fascia et non la cause de la dlr. Cette trouvaille radiologique est présente chez 15-25% de la pop. asx. La scintigraphie osseuse n’est utile que pr éliminer une maladie inflammatoire. L’IRM et l’échographie sont les examens les plus sensibles, mais rarement nécessaire pour établir le dx.
Qu’est-ce qu’un hallux valgus?
Il s’agit d’une déviation latérale du premier orteil sur la tête métatarsienne (de plus de 10°). Le problème est plus fréquent chez les femmes.
Il est causé par des facteurs intrinsèques (génétique, arthrose, hyperlaxité) et extrinsèques (trauma, chaussures inadéquates)
Cette problématique entraine des répercussion sur tout l’avant pied. Il y a une pression accrue sur la première MTP, et des orteils marteau.
Le tx consiste en premier lieux à adopter un chaussage adéquat. Des orthèses plantaires et/ou séparateurs d’orteils peuvent être utilisés pour maintenir la bonne position des orteils. Le port de souliers à semelles de type “berceau” (comme soulier de marche) aide à diminuer la charge sur cette articulation.
Des analgésiques ou AINS pourront être prescrits pour contrôler la dlr. En dernier lieu, une chirurgie correctrice peut être effectuée.
