Principes de base des fractures? Flashcards
Quelles sont quelques généralités bonnes à savoir au sujet des fractures?
L’augmentation de la prévalence des traumatismes et des fractures au cours des dernières années a incité l’OMS à nommer la décennie 2000-2010 celle de la Décennie des Os et des Articulations.
À l’échelle mondiale, le nb absolu de traumatismes mineurs et majeurs a augmenté de façon importante. Aux ÉU seulement, les traumatismes sont responsables de 140 000 décès par année et représentent la première cause de décès chez les 1-34 ans.
La prise en charge d’un patient avec une fracture est donc un problème fréquent qui doit être maitrisé par l’ensemble de la population médicale.
Au Québec, le nb de fracture augmente; surtout chez le patient gériatrique. Il y a une certaine prévalence avec l’ostéoporose. Il y a > 50 000 fractures / an au Québec. C’est aussi bcp du aux sports extrêmes, ou à des caves qui se prennent pr Jackass.
Il y a toutefois une diminution des polytraumatismes, srm à cause des lois plus sévères : alcool, vitesse, etc
Qu’est-ce qu’une fracture?
La fracture est définie comme le brus de continuité de l’os métaboliquement actif, impliquant la moelle osseuse, le périoste et les tissus mous adjacents. Il est important de prendre en considération l’importance du traumatisme subit par les tissus mous lors d’une fracture.
La prise en charge initiale d’une fracture est de :
- réaligner
- couvrir si c’est une fracture ouverte
- immobilisation provisoire
Le but de la prise en charge initiale est de diminuer la dlr et de prévenir les dommages secondaires (tégument, nerf, vaisseaux)
Quels sont les différents types de fracture?
- Fracture traumatique
- Fracture de stress
- Fracture pathologique
- Fracture en bois-vert
Qu’est-ce qu’un fracture traumatique?
C’est la fracture classique. Il y a 3 modes de productions des fractures traumatiques.
1. Traumatisme direct
Ca entraîne une fracture transverse. Des exemples serait le nightstick fracture du cubitus, ou bien un coup de bâton bloqué par l’avant-bras.
2. Traumatisme indirect (torsion)
Ca entraîne une fracture oblique ou spiralée. Un exemple serait une fracture du radius distal ou bien une chute sur la main.
3. Traumatisme par arrachement (avulsion osseuse)
Un ligament s’arrache et ca va arracher une partie de l’os. Un exemple serait une fracture de la base de la phalange moyenne où il y a eu un arrachement ligamento-capsulaire.
Qu’est-ce qu’une fracture de stress?
C’est une fracture secondaire à un micro-traumatisme répété. C’est fréquent chez les athlètes et les militaires. Elles sont très fréquentes aux métatarses, et bcp plus rares au MS.
Qu’est-ce qu’une fracture pathologique?
C’est une fracture dans un os avec une condition sous-jacente (néoplasie, maladie de Paget, métastases, lymphome, myélome, ostéoporose sévère, etc)
Qu’est-ce que la fracture en bois-vert?
C’est une fracture incomplète pédiatrique; les os sont donc encore en contact. Dans les fractures pédiatriques, il y a aussi la fracture en torus, dans laquelle on voit un gonflemment du cortex; elle survient principalement dans les MS.
On va souvent penser que les fractures chez les enfants sont des entorses, mais une entorse chez un enfant < 12 ans, c’est souvent des fractures
Les fractures en bois-vert peuvent atteindre la plaque de croissance. On les classe donc selon la classification Salter-Harris en 5 types. Que sont-ils?
Type 1 : atteinte isolée de la plaque de croissance
Type 2 : atteinte métaphysaire et de la plaque de croissance
Type 3 : atteinte épiphysaire et de la plaque de croissance (intra-articulaire)
Type 4 : atteinte métaphysaire, épiphysaire et de la plaque de croissance (intra-articulaire)
Type 5 : écrasement de la plaque de croissance, elle sera invisible à la radiographie simple (c’est genre le pire, ya pu de croissance qui va continuer, le pronostic est pas super)
*Plus l’enfant est jeune, plus il a de chance d’avoir des déformations importantes. La classification de Salter permet de statuer une atteinte éventuelle de la croissance osseuse. Le grade 1 est un risque faible et le grade 5 est un risque élevé.
Une fermeture complète de la physe va donner une inégalité dans la longueur des membres alors qu’une fermeture incomplète va donner une déformation angulaire.
Comment se fait le remodelage osseux chez l’enfant?
Il va dépendre de l’âge, la proximité de la physe, l’activité de la physe et de la déformation dans le plan du mouvement.
Plus la partie cassée bouge bcp, mieux elle guéri.
La photo donne une idée de la contribution de chq physe dans la croissance de l’os. Si ca touche une physe qui contribue bcp, ca va être mieux pcq elles sont déjà faites pour remodeler l’os
Que faut-il tjrs soupçonner chez un enfant qui a une fracture?
Un abus physique. Il faut tjrs être suspect, personne n’est à l’abris. Les indicateurs d’abus physiques sont les suivants:
- verbalisation de l’enfant
- délai de consultation
- histoire absente, vague ou contradictoire
- histoire de traumatismes multiples
- présence de facteurs de risques sociaux-familiaux
- lésions typiques de mauvais traitement
- lésions multiples d’âge différents
- discordance entre l’histoire et la lésion
Lorsqu’une fracture se présente, il est important d’être capable d’en faire une description radiologique détaillée. Quels éléments devrait inclure une description systématique?
- Anatomie
- Extension articulaire
- Déplacement
- Angulation
- Rotation
- Raccourcissement
- Fragmentation
- Atteinte des tissus mous
Que doit-on mentionner sur l’anatomie lors de la description radiologique d’une fracture?
La fracture est décrite en fct de l’os atteint et de la localisation dans l’os lui-même.
- diaphyse : martie médiane d’un os long
- métaphyse : région intermédiaire situeé entre la diaphyse et l’épiphyse
- épiphyse : extrémité d’un os long
- physe : région où s’effectue la croissance osseuse (présente chez l’enfant seulement)
Que doit-on mentionner quant à l’extension articulaire lors de la description radiologique d’une fracture?
Si la fracture est épiphysaire, y a-t-il extension de la fracture dans l’articulation? Y a-t-il un déplacement intra-articulaire?
Si oui, il y a un risque d’arthrose et d’ankylose articulaire. Par exemple, sur la photo on a une fracture infra-articulaire du radius distal avec une marche d’escalier (pcq il devrait pas y avoir de ligne dans le centre)
Que doit-on mentionner quant au déplacement lors de la description radiologique d’une fracture?
On décrit tjrs la relation du fragment distal par rapport au fragment proximal. On veut décrire la distance du déplacement ou la perte de contact osseux entre les fragments.
Ex: ici on a un déplacement en postérieur de l’ordre de 90°.
Pour ce qui est du déplacement, ca inclut aussi l’angulation et la translation. Il y a angulation quand l’os est encore un peu en contact. On les définit selon 3 plans : coronal, sagital (vue LAT) et axial.
Dans le plan coronal, l’angulation peut être en varus (partie distale va plus au centre) ou en valgus (partie distale va plus en lat) et la translation peut être en médiale ou en latérale.
Dans le plan sagital, l’angulation peut être en flexion ou en extension. La translation peut être antérieure ou postérieure.
Dans le plan axial, l’angulation peut être une malrotation. Par exemple, si on a une radio en AP mais qu’on voit la cheville comme si elle était en LAT, c’est une malrotation. La translation sera un raccourcissement, on verra donc un chevauchement entre les 2 parties d’os, c’est causé par la contraction musculaire.
Que doit-on mentionner quant à la fragmentation lors de la description radiologique d’une fracture?
La fragmentation est liée à la qte d’énergie liée au traumatisme, et à la qualité osseuse.
La fragmentation peut être:
- simple : fracture transverse avec 2 fragments osseux
- fragment papillon : avec un peu plus de bout cassés
- segmentaire : il y a 2 fractures sur le même os
- comminutive : décalissée (> 2 fragments)
Que faut-il mentionner quant à l’atteinte des tissus mous lors de la description radiologique d’une fracture?
La fracture est-elle ouverte ou fermée? Y a-t-il de l’air dans les tissus mous sur la radiographie? Y a-t-il une atteinte neurologique ou vasculaire associée? Y a-t-il un dommage musculaire ou un syndrome compartimental associé?
La classification de Gustilo permet de bien différencier les fractures ouvertes.
Type 1 : Plaie propre, <= 1 cm. Représente un traumatisme à basse énergie. On trouve surtout ca avec des os sous-cutanés (ex: tibia)
Type 2 : Plaie non contaminée >= 1 cm, sans dommage majeur aux tissus mous. Elle représente aussi un traumatisme à basse énergie. On va qd mm donner des ATB juste pour être sur qu’il y ait pas d’infection.
Type 3 : Plaie contaminée >=1 cm avec dommage majeur aux tissus mous. Elle représente un traumatisme à haute énergie, résultat en une fracture instable avec un degré variable de fragmentation. Les fractures avec ischémie du membre impliqué font également partie de cette catégorie.
Pour une fracture ouverte, on donne un tx de tétanos et d’ATB IV le plus vite pcq on vx pas que ca infecte partout. C’est une urgence orthopédique. Il faut couvrir et nettoyer les plaies, on va faire le débridement et le vrai lavage en salle d’op. On va tenter de faire une stabilisation chirurgicale de la fracture.
La guérison secondaire osseuse implique la succession de 5 étapes. En quoi consiste ces étapes?
1. Fracture et phase inflammatoire
La fracture osseuse entraine une blessure de la moelle osseuse, du cortex, du périoste et des tissus mous environnants. L’étape la plus importante dans le processus de guérison osseuse est la phase inflamatoire et la formation subséquente d’un hématome. C’est pendant cette étape que les mécanismes d’activation cellulaire se déclenchent via le processus appelé chimiotaxie. Les médiateurs cellulaires ainsi libérés par l’hématome attirent les principales cellules qui initieront le processus de réparation. Cette étape dure de 7-21 jours.
2. Formation du tissu de granulation
Dans la première semaine, l’organisme produit du tissu de granulation entre les différents fragments de la fracture. Plusieurs molécules d’activation cellulaire sont responsables de la formation de ce tissu de granulation, qui dure environ 2 semaines. Il y a aussi en même temps une organisation de l’hématome.
3. Formation du cal osseux
Pendant la formation du cal osseux, les cellules prolifèrent et se différencient pour produire des ostéoblastes et des chondroblastes dans la matrice du tissu de granulation. Les ostéoclastes et les chondroblastes sont responsables respectivement de la synthèse de la matrice organique extracellulaire de l’os immature et du cartilage. Il y a donc production de cartilage hyalin. Par la suite, l’os immature se minéralise suite au dépôt phosphocalcique. C’est à ce moment que la fracture dev ient stable. Ce processus requiert entre 4-16 semaines pour sa complétion. On peut commencer à voir le cal osseux à partir de 6 semaines à la radiographie.
4. Déposition de l’os lamellaire
La 4e étape est caractérisée par la transformation de l’os immature calcifié en os lamellaire. L’os lamellaire possède une architecture orientée parallèlement au long axe de l’os. C’est la loi de Wolf : l’os se calcifie dans la direction où le stress est appliqué. Ainsi, plus un os est soumis à du stress, plus il se calcifiera. Cette étape dure entre 4-6 semaines.
5. Remodelage
Le dernier stade est un processus de maturation osseuse orchestré par plusieurs types de cellules. Les ostéoclastes ont un rôle très important de résorption osseuse durant ce processus. Les phases de déposition de l’os lamellaire et de remodelage peuvent durer entre 1 et 4 ans!
Quels facteurs peuvent influencer le processus normal de guérison osseuse?
- âge du patient
- ACTD médicaux
- rx
- habitudes sociales
- statut nutritionnel
- type de fracture
- sévérité du trauma
- atteinte des tissus mous
- infection
Les patients qui présentent un ou plusieurs facteurs de mauvais pronostic présentent un risque plus élevé de complications.
Quels sont les principes généraux d’immobilisation plâtrée?
La prise en charge initiale d’une fracture consiste à réaligner sommairement le membre affecté. Ceci aura pour effet de diminuer considérablement la tension sur les tissus mous environnants, diminuant les risques de ncrose cutanée et apportant un certain confort au patient. Cette étape est normalement effectuée après administration d’une narcose IV, ou suite à un bloc d’hématome.
La narcose IV s’effectue de façon sécuritaire en salle de réanimation d’urgence de façon à avoir à portée de main tout le matériel d’intibation en cas de dépression respiratoire. Le bloc d’hématome est effectué en injectant un anesthésique local, comme la lidocaïne directement dans la fracture de façon à anesthésier uniquement le site fracturaire. Par exemple, une luxation de l’épaule nécessite habituellement une narcose IV et une fracture du radius distal peut très bien être réduite avec un bloc d’hématome.
Suite à la réduction d’une fracture ou dans le cas d’une fracture non déplacée ou peu déplacée, il est important de procéder à l’immobilisation du membre par plâtre. Il existe 2 principaux type d’immobilisation : les attelles plâtrées et les plâtres circulaires.
1. Attelles plâtrées
Elles sont par définition semi-circulaire. Elles permettent une certaine expansion du membre en cas d’oedème suivant leur application et sont rapidement mise en place. Par contre, elles sont moins résistantes.
Elles sont indiquées pour les immobilisations temporaires ou de courte durée, pour un membre hautement à risque d’oedème ou encore pour un membre récemment opéré
2. Les plâtres complets
Ils ont l’avantage d’être bcp plus résistants et sont indiqués pour le tx définitif d’une fracture dans un membre qui comporte peu de risque d’oedème. Ils peuvent être faits en plâtre de Paris (traditionnel) ou encore en fibre de verre, qui est bcp plus léger.
Quels sont des dangers d’un plâtre trop petit?
Un syndrome compartimental et des phlytènes, et des plaies de pression.
Les plaies de pression sont fréquentes chez les patients qui sont atteints de troubles sensitifs périphériques, comme la neuropathie diabétique. Afin de minimiser les lésions cutanées, il est primordial de bien coussiner les proéminences osseuses chez ce type de patient. Un patient qui se plain de dlr sous son plâtre devrait être pris très au sérieux. Une fenêtre peut alors être faite dans le plâtre pour procéder à une inspection cutanée sans défaire le plâtre en entier et perdre la réduction.
Les brulures cutanées surviennent essentiellement lorsque le coussinage cutané est trop mince ou si l’eau ayant servi pour le plâtre est trop chaude. Afin de minimiser le risque, l’utilisation d’eau tiède et le coussinage adéquat sont essentiels.
Le syndrome compartimental représente la complication la plus sérieuse suite à l’application d’une immobilisation plâtrée. Il peut survenir suite à l’application d’une attelle platrée même si le risque demeure plus faible. Si un syndrome compartimental est suspecté, il est obligatoire de retirer tout le matériel ayant servi au plâtre (ouate, plâtre, pansement) dans les plus bref délais. Si les sx du patient ne s’améliorent pas, une consultation d’urgence en orthopédie pour des fasciotomies devient alors nécessaire.
Quels sont les plâtres fréquemment utilisés pour le membre inférieur?
1. Plâtre cruro-pédieux
Jusqu’à la cuisse genre. Il est utilisé pour les fractures du tibia. Il est majoritairement utilisé en pédiatrie. Le genou a une flexion de 20-30° et la cheville est à 90°.
2. Botte plâtrée
Elle est utilisée pour les fractures du tibia distal, de la cheville, de l’astragale/calcanéum et des métatarses. Elle est disponible avec ou sans talon. La cheville est à 90°.
Quels sont les plâtres fréquemment utilisés pour le membre supérieur?
1. Plâtre antébrachial
Il est utilisé pour le radius distal, le cubitus distal et les os du carpe (excepté le scaphoïde, mais à squi parait c’est pas vrai ca). Le poignet est en position neutre.
2. Plâtre spica du pouce
Il est utilisé pour le scaphoïce et le premier métacarpe. Le poignet et le pouce sont en position neutre.
3. Plâtre brachial-antébrachial
Il est utilisé pour les fractures de l’humérus distal, du radius/cubitus proximal et de fracture ou luxation du coude. Le coude est à 90°. La pro-supination est neutre. On le donne surtout pour les enfants.
Quels sont les différents types de fixation osseuse?
1. Fixation interne rigide
Il s’agit d’un type de fixation ou les fragments osseux sont repositionnés dans leur position anatomique. Par la suite, la fracture est fixée avec une combinaison de vis et de plaque de métal. Comme la fixation est rigide, l’immobilisation plâtrée post-op n’est habituellement pas nécessaire et la réadaptation musculo-squelettique peut débuter rapidement. De plus, il s’agit d’une guérison osseuse primaire et sans formation de cal osseux.
2. Fixation interne dynamique
Comme son nom l’indique, ce mode de fixation permet un certain degré de mouvement aux fragments osseux. Un cal osseux sera former pour ponter les différents fragments osseux présents au site de la fracture.
3. Fixation interne par clou intramédullaire
L’avantage majeur de cette technique est qu’il préserve l’hématome original au site de fracture, permettant un meilleur taux d’union par cal osseux. Le désavantage principal est qu’il faut accepter une réduction imparfaite car le foyer de fracture n’est pas exposé chirurgicalement. Il peut donc persister un déplacement au site de fracture, mais ceci est toléré dans ce type de fixation.
4. Fixation externe
Le principe de fixation externe vise à ponter le site de fracture de façon extracorporelle. Un système de tiges intraosseuses avec connecteurs externes est utilisé. Ce principe de fixation est habituellement utilisé pour les fractures ouvertes avec délabrement tissulaire important.
Quels sont les 3 types de fractures de la hanche?
1. Fracture du col fémoral
- entre la tête fémorale et la ligne intertrochantérienne
- vascularisation de la tête fémorale interrompue
- risque de nécrose avasculaire d’environ 30%
- tx par vis, DHS (dynamic hip screw) ou prothèse
2. Fracture intertrochantérienne
- fracture extra-capsulaire située entre les 2 trochanters
- vascularisation intacte de la tête fémorale
- tx par DHS ou clo-céphalo-médullaire
3. Fracture sous-trochantérienne
- fracture entièrement distale au petit et grand trochanters
- aucun risque de nécrose avasculaire
- tx standard par clou-céphalo-médullaire
