Principes de base des fractures? Flashcards

Question

Quels sont les différents types de fixation osseuse?

Answer 1

**1. Fixation interne rigide** Il s'agit d'un type de fixation ou les fragments osseux sont repositionnés dans leur position anatomique. Par la suite, la fracture est fixée avec une combinaison de vis et de plaque de métal. Comme la fixation est rigide, l'immobilisation plâtrée post-op n'est habituellement pas nécessaire et la réadaptation musculo-squelettique peut débuter rapidement. De plus, il s'agit d'une guérison osseuse primaire et sans formation de cal osseux. **2. Fixation interne dynamique** Comme son nom l'indique, ce mode de fixation permet un certain degré de mouvement aux fragments osseux. Un cal osseux sera former pour ponter les différents fragments osseux présents au site de la fracture. **3. Fixation interne par clou intramédullaire** L'avantage majeur de cette technique est qu'il préserve l'hématome original au site de fracture, permettant un meilleur taux d'union par cal osseux. Le désavantage principal est qu'il faut accepter une réduction imparfaite car le foyer de fracture n'est pas exposé chirurgicalement. Il peut donc persister un déplacement au site de fracture, mais ceci est toléré dans ce type de fixation. **4. Fixation externe** Le principe de fixation externe vise à ponter le site de fracture de façon extracorporelle. Un système de tiges intraosseuses avec connecteurs externes est utilisé. Ce principe de fixation est habituellement utilisé pour les fractures ouvertes avec délabrement tissulaire important.

Answer 2

Selon les données américaines, plus de 90% des fractures de la hanche sont la conséquence directe d'une chute. Avec le vieillissement de la population, une hausse importante du volume de fractures gériatriques est a prévoir. Les femmes ont un risque 2-3x plus élevé de subir une fracture de la hanche. Les femmes de race blanche post-ménopausées ont 1 chance sur 7 d'avoir une fracture au cours de leur vie. Le taux de facture de la hanche augmente après 50 ans et continue de doubler chaque 5 ans. Parmis les femmes vivant plus de 90 ans, 50% auront une fracture de la hanche. * seuls 25% des patients avec une fracture de la hanche auront une récupération complète * 40% des patients auront besoin d'une réadaptation multidisciplinaire ds un URFI * 50% des patients nécessitent une aide à la marche suite à leur fracture * 24% des patients de \> 50 ans décete dans les 12 mois suivant la fracture suite à des complications médicales.

Answer 3

**1. Fracture du col fémoral** * entre la tête fémorale et la ligne intertrochantérienne * vascularisation de la tête fémorale interrompue * risque de nécrose avasculaire d'environ 30% * tx par vis, DHS (dynamic hip screw) ou prothèse **2. Fracture intertrochantérienne** * fracture extra-capsulaire située entre les 2 trochanters * vascularisation intacte de la tête fémorale * tx par DHS ou clo-céphalo-médullaire **3. Fracture sous-trochantérienne** * fracture entièrement distale au petit et grand trochanters * aucun risque de nécrose avasculaire * tx standard par clou-céphalo-médullaire

Answer 4

**1. Atteinte nerveuse** Au moment du traumatisme, les structures nerveuses à proximité de l'os fracturé peuvent être blessées. On parlera de neuroapraxie si le nerf est tjrs continu mais présente un déficit de conduction focale. Le potentiel de récupération dans ce type de blessure est bon. Le 2e stade d'atteinte nerveuse est appelé l'axonotmèse et représente une déchirure partielle du tissu nerveux. Le pronostic de guérison est alors faible / modéré. Le 3e type est appelé la neurotmèse et est caractérisé par une section complète du nerf. Le pronostic de récupération est nulle et des anastomoses nerveuses avec greffe peuvent être pratiquées dans le but de restaurer la fct musculaire. Malheureusement, les résultats ne sont pas tjrs encourageants. Parmi les structures nerveuses atteintes fréquemments, il y a le nerf radial dans les fractures de la diaphyse humérale et le nerf sciatique dans les luxations postérieures de la hanche et les fractures du bassin. **2. Atteinte vasculaire** De façon similaire, le réseau artériel et veineux peut être endommagé lors d'une fracture. Par définition, ces fractures correspondent à la catégorie 3 de la classification des fractures ouvertes. Elles sont normalement associées à un délabrement tissulaire majeur. L'aide d'un chirurgien vasculaire est nécessaire afin de rétablir la circulation dans le membre ischémique. **3. Choc hypovolémique** On admet classiquement qu'une fracture fermée du fémur peut provoquer un hématome d'un litre de sang dans la cuisse. En cas d'autres fractures associées et/ou d'hémorragie externe, ou chez un patient en condition précaire, les pertes sanguines peuvent donc être très importantes et, en l'absence de compensation, conduire à une défaillance cardio-vasculaire et au décès par choc hypovolémique. En dehors de la fracture du fémur, les fractures complexes du bassin peuvent donner le même tableau. Le tx consiste à remplacer les pertes sanguines par un soluté isotonique et des transfusions de sang. **4. Thrombophlébite** Cette complication est très fréquente lorsqu'un membre fracturé est immobilisé. Les facteurs de risque de maladie thrombo-embolique sont l'âge, l'immobilisation, le traumatisme locale et la prise de CO. Devant une suspicion de thrombophlébite au MI, une immobilisation plâtrée devrait être retirée en accord avec le chirurgien orthopédique pour procéder à une investigation par échographie Doppler. Si le résultat est +, un tx à la warfarine d'une durée de 3 mois est habituellement recommandé. **5. Embolie pulmonaire** Elle est souvent associée à la thrombophlébite et représente une obstruction du lit artériel pulmonaire par un thrombus provenant des MI. Les sx classiques sont la dyspnée, la désaturation, la dlr thoracique, la tachycardie et l'hypotension. Le dx peut être effectué à l'aide d'un angio-TDM axiale ou encore avec une scintigraphie pulmonaire ventilation-perfusion. Le tx est l'anticoagulation et le support respiratoire. **6. Embolie graisseuse** La migration des graisses à partir du foyer de fracture peut être responsable d'un tableau clinique d'embolie graisseuse. Heureusement rare, ceci survient le plus souvent après une fracture du fémur (\> 80%) ou du bassin. Il existe classiquement un intervalle libre entre le trauma et l'apparition des sx, mais ceux-ci peuvent survenir avant, pendant ou après la chx (jusqu'à 8j) La clinique comprend une phase initiale (fièvre élevée non expliquée, agitation, trouble du comportement, polypnée, pétéchies), et une phase plus tardive (syndrome cutanéo-muqueux avec hémorragie sous-conjonctivale et purpura, détresse respiratoire, troubles de la conscience et végétatifs, syndrome oculaire). Le fond d'oeil est caractérisé par l'association de taches blanches cotonneuses, d'hémorragies rétiniennes et d'oedème maculaire. Le tx consiste à un support ventilatoire et à une réanimation liquidienne appropriée. Le pronostic est variable, puisque certaines embolies graisseuses sont cliniquement asx alors que dans d'autres cas, il s'agira d'un dx d'autopsie devant une mort brutale. La prévention repose sur un remplissage vasculaire, une immobilisation de la fracture, des antalgiques et surtout une chirurgie en semi urgence (24-72h) **7. Gangrène gazeuse** Complication grave provoquée par le clostridium welchii. La contamination s'effectue par une plaie souillée, le délai d'incubation allant de quelques h à 6 jours. Le signe clinique pathognomonique est la crépitation gazeuse sous cutanée percue à la palpation. Le tx curatif est médico-chirurgical **8. Tétanos** Également secondaire à une plaie souillée, le clostridium tetani se retrouve dans les matières végétales (terre noire, compost, etc). Il provoque une vive réaction de contractions musculaires intenses (trismus) qui peuvent être fatales. Le tx consiste à prévenir cette complication en vaccinant les patients avec fractures ouvertes contaminées. Un rappel du vaccin est recommandé si la dernière vaccination du patient remonte à plus de 10 ans. **9. Syndrome compartimental** Il constitue une ischémie musculaire par interruption de la circulation capillaire par augmentation de la pression intra-compartimentale dans une loge musculaire inextensible. Les fractures de la jambe représentent 60-80% de l'ensemble des syndromes du compartiment et l'incidence après une fracture de la jambe varie de 5-30% selon les études. Deux théories physiopathologiques s'opposent: * ischémie de stase, par gêne de la circulation de retour dans une loge inextensible * diminution de l'apport sanguin local en amont de la loge musculaire par augmentation de la pression intra-compartimentale. Lorsque l'apport sanguin devient insuffisant pour répondre aux besoins métaboliques, il s'ensuit une ischémie. Secondairement, cette ischémie entraine un oedème cellulaire qui agit alors comme un processus d'auto-aggravation. Sur le plan clinique, le premier sx est la dlr puis celle-ci se complète par des troubles sensitifs et moteurs. Chaque loge musculaire peut être atteinte isolément ou en association avec une ou plusieurs loges. En fct de la topographie de l'atteinte, le tableau clinique différera. Le dx repose sur la mesure de la pression intra-compartimentale. Cette mesure peut s'effectuer à l'aide d'un appareil automatisé ou d'une ligne artérielle anesthésique. Il est confirmé par l'obtention de l'une des valeurs suivantes: * PAD - Pintra-compartimentale \< 30 * P intracompartimentale isolée \> 30 Le tx est chirurgical et repose sur la fasciotomie de décompression en urgence. Si la mesure de la pression intra-musculaire est impossible ou discordante, la simple suspicion clinique doit conduire à amener le patient sans délai au bloc opératoire.

Answer 5

**1. Non union (pseudoarthrose)** Lorsqu'une fracture n'obtient pas de consolidation osseuse après un délai correspondant à au moins 2x la duré normale de guérison de cette fracture, on peut poser le dx de non-union. Les radiographies sériées avec suivi de la progression du cal osseux représente le meilleur examen pour monitorer l'évolution de la guérison d'une fracture. Le tx d'une non-union consiste habituellement à procéder à une fixation ridige de la fracture et à une greffe osseuse. Le stock osseux provenant de la crête iliaque est utilisé comme greffe dans la majorité des non-union. **2. Malunion** Consolidation osseuse en position vicieuse d'une fracture. Une malunion peut entrainer des séquelles fonctionnelles et esthétiques. Le tx consiste à ostéotomiser le foyer de non-union et à réaligner les structures osseuses dans une position adéquate. **3. Ankylose articulaire** Les fractures intra-articulaires sont particulièrement à risque pour ce type de complication. La formation d'adhérences intra-articulaires et l'incongruence articulaire entraînent une ankylose qui peut nécessiter une réhabilitation agressive afin de préserver l'amplitude articulaire. De plus, l'immobilisation par plâtre ou orthèse d'une articulation sur une période prolongée peut mener à une perte d'amplitude. **4. Nécrose avasculaire** La localisation de la fracture peut avoir des conséquences importantes sur la vascularisation endostée d'un os. Par exemple, la fracture déplacée du col fémoral peut entrainer une interruption de la vascularisation du reste de la tête fémorale. Suite à ce manque d'apport sanguin, une nécrose peut se développer. Le dôme de l'astragale et le tier proximal du scaphoïde sont également des régions très à risque de développer une nécrose avasculaire. Les signes radiologiques d'une nécrose peuvent prendre jusqu'à 18 mois avant de se manifester. L'IRM permet un dx bcp plus rapide et devrait être considéré si une forte suspicion est présente. **5. Algodystrophie sympathique réflexe** Syndrome clinique secondaire à un dysfonctionnement du SNA causé par un traumatisme de toute origine. Les sx sont un oedème important et la présence de dlr, raideur, ostéopénie et changements trophiques. Le tx consiste à préserver l'amplitude articulaire du membre touché et l'association de cortisone per os et de blocs sympathiques répétés. **6. Ostéomyélite** Infection osseuse d'origine bactérienne. Plus fréquent dans les fractures ouvertes. Le tx consiste à une ATBthérapie prolongée et parfois un drainage chx.