Pathologies fréquentes de la main Flashcards
Quels sont les os de la main?
Un total de 27 os forme le poignet et la main.
Le poignet contient 8 os que l’on nomme les os du carpe. La première rangée contient le scaphoïde, le lunatum, le triquetrum et le pisiforme. La 2e rangée contient le trapèze, le trapèzoïde, le capitatum et l’hamatum.
Plus distalement, à la hauteur de la paume, on retrouve les 5 os métacarpiens. Chaque métacarpe est en ligne avec les doigts et le pouce.
Les doigts sont formés par les phalanges. Un doigt contient 3 phalanges : une proximale (P1), une moyenne (P2) et une distale (P3)
Le pouce est formé de deux phalanges, une proximale et une distale.
Quels sont les articulations et les ligaments de la main?
- Les articulations carpo-métacarpiennes de la main:
- articulations synoviales qui unissent les os du carpe (la rangée distale) avec les métacarpes.
- le métacarpe du pouce s’articule aveec le trapèze, l’articulation est en forme de selle
- le 2e métacarpe s’articule avec le trapézoïde
- le 3e métacarpe s’articule avec le grand os
- les 4e et 5e métacarpes s’articulent avec l’os crochu
- Il y a 5 articulations métacarpo-phalangiennes (MCP) par main:
- articulation synoviale qui unit le métacarpe à la phalange proximale correspondante.
- la capsule articulaire est renforcie par les ligaments collatéraux (un radial l’autre cubital), la plaque palmaire et l’appareil extenseur dorsal
- arc de mouvement d’environ 90° de flexion et d’environ 20° d’hyperextention active (45-50° en passif)
- la tête métacarpienne présente un aspect sphérique asymétrique, secondairement, la capsule articulaire et les ligaments sont plus lâches en extension et sous tension à 90° de flexion
- par conséquent, l’articulation permet, en extension, des mouvements passifs d’abduction, d’adduction et de rotation et un peu en flexion complète
- Il y a 5 articulation interphalangienne proximales (IPP) par main:
- articulation synoviale qui unit la phalange proximale à la phalange moyenne correspondante
- la capsule articulaire est renforcie par les ligaments collatéraux (un radial et un cubital), la plaque palmaire et l’appareil extenseur en dorsal.
- arc de mouvement d’environ 110° en flexion et 0° d’extension (hyperextension de 20-30° chez les personnes avec hyperlaxité ligamentaire)
- la stabilité ligamentaire est relativement comparable en extension et en flexion
- Il y a 4 articulation interphalangienne distale (IPD) par main:
- articulation synoviale qui unit la phalange moyenne à la phalange distale correspondante
- la capsule articulaire est renforcie par les ligaments collatéraux (un radial et un cubital), la plaque palmaire et l’appareil extenseur en dorsal)
- arc de mouvement d’env. 90° en flexion et 0° en extention (20-30° chez les hyperlaxe)
- la stabilité ligamentaire est relativement comparable en extension et en flexion
Quels sont les tendons qu’on trouve dans la main?
Le tendon unit le muscle à l’os et transmet la force de la contraction musculaire à l’os. Il est composé de 3 parties : la jct myotendineuse, le tendon et l’insertion osseuse. Il consiste en de multiples faisceaux formés par des fibroblastes et des rangées de fibrilles de collagène dense et linéaire. Il y a différents types de tendons dans la main: extenseur, fléchisseur, abduceur et adducteur
1. Tendons extenseurs : superficiels (4, 1 pour chq doigt), profonds (4, 1 pr chq doigt) et le long fléchisseur du pouce (FPL)
- Ils participent à la flexion du poignet, des doigts et du pouce.
- Les tendons des fléchisseurs superficiels et profonds des doigts passent sous le ligament transverse du carpe, dans le canal carpien. Ils se dirigent vers leur doigt respectif dès leur entrée dans la loge centrale.
- À la hauteur de la phalange proximale, chacun des tendons fléchisseurs superficiels des doigts se sépare pour donner passage au tendon fléchisseur profond du même doigt
- Les deux moitiés du tendon superficiel se fixent sur la base de la phalange moyenne, alors que le tendon des muscles fléchisseurs profonds s’insère sur la phalange distale
- Ils peuvent être divisés en 5 zones:
- Zone 1 : distal à l’insertion du tendon fléchisseur superficiel
- Zone 2 : De la poulie A1 à l’insertion du tenson fléchisseur superficiel
- Zone 3 : Distal au tunnel carpien à la poulie A1
- Zone 4 : Inclus le tunnel carpien
- Zone 5 : Du muscle au début du tunnel carpien
2. Tendons extenseurs : long extenseur et court extenseur du pouce, extenseur propre de l’index, extenseur commun des doigts (4), extenseur digiti minimi, extenseur carpi radialis longus et brevis et extenseur carpi ulnaris
- Ils participend à l’extension du poignet, des doigts et du pouce
- Ils peuvent être divisés en 9 zones:
- Zone 1 : articulation IPD
- Zone 2 : phalange moyenne
- Zone 3 : articulation IPP
- Zone 4 : phalange proximale
- Zone 5 : articulation MCP
- Zone 6 : métacarpe
- Zone 7 : rétinaculum des extenseurs
- Zone 8 : portion distale de l’avant-bras
- Zone 9 : portion moyenne et proximale de l’avant-bras
- Il y a 6 compartiments dans lesquels passent les tendons extenseurs au poignet:
- 1 : tendon abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis
- 2 : tendon extensor carpi radialis longus et brevis
- 3 : tendon extensor pollicis longus
- 4 : tendon extensor indicis et extensor digitorum (4)
- 5 : tendon extensor digiti minimi
- 6 : tendon extensor carpi ulnaris
Quels sont les muscles de la main?
Les muscles intrinsèques de la main sont répartis en 4 loges.
1. Loge thénarienne : m. court abducteur du pouce, court fléchisseur du pouce et opposant du pouce
- ils sont responsables de l’abduction, de la flexion et de l’opposition du pouce
2. Loge hypothénarienne : m. abducteur du petit doigt, court fléchisseur du petit doigt et opposant du petit doigt
- ils sont responsables de l’abduction, de la flexion et de l’opposition du petit doigt
3. Loge de l’adducteur : m. adducteur du pouce
- il est responsable de l’adduction du pouce
4. Loge centrale : m. lombricaux et interosseux palmaires et dorsaux
- les lombricaux fléchissent les doigts au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes et étendent les articulations phalangiennes
- Les interosseux dorsaux (4) sont responsables de l’abduction des doigts
- Les interosseux palmaires (3) font l’adduction des doigts
Quels sont les 3 nerfs qui passent dans la main?
1. Nerf médian
- Il pénètre dans la main via le canal carpien dans sa partie centrale ou légèrement radial. Il est la structure la plus superficielle des éléments compris dans le canal carpien.
- Il innerve (moteur) les 3 muscles de la loge thénarienne et les 1er et 2e lombricaux.
- Il innerve (sensitif) la face palmaire des 3 premiers doigts, de la moitié radiale du 4e doigt et la partie distale de leur face dorsale.
2. Nerf cubital (ulnaire)
- Il donne une branche sensitive dorsale 5 cm proximale au poignet. Cette branche continue en sous-cutanée dorsal au poignet et à la main et donne la sensibilité dorsale du 5e doigt et la moitié cubitale du 4e doigt.
- Il pénètre la main du côté cubital juste au dessus du ligament transverse du carpe. Il pénètre ensuite dans le canal de Guyon, soit l’espace entre l’os pisiforme et le crochet de l’hamatum.
- Plus distal, il donne une branche nerveuse palmaire qui donne la sensibilité palmaire du 5e doigt et la moitié cubitale du 4e doigt
- La branche profonde du nerf innerve les muscles hypothénariens, le 3e et 4e lombricaux, le m. adducteur du pouce et tous les interosseux
3. Nerf radial
- Il n’innerve aucun muscle intrinsèque de la main
- À la hauteur du coude, le n. radial donne une branche sensitive, la branche terminale superficielle. Elle circule dans l’avant-bras sous le muscle bachioradial. À la partie distale de l’avant-bras, la branche émerge en sous-cutané.
- Elle continue dorsalement en radial jusqu’à la main et donne la sensibilité du dos de la main, de la face dorsale du pouce et de la face dorsale de la partie proximale des 2e et 3e doigts et de la moitié radiale du 4e doigt.
Quelles sont les 2 artères qui se rendent à la main?
1. Artère ulnaire
- Elle pénètre dans la main en avant du ligament transverse du carpe, au niveau du canal de Guyon.
- L’artère se divise en 2 branches terminales : l’arcade palmaire superficielle et la branche palmaire profonde.
- L’arcade palmaire superficielle donne naissance aux artères digitales communes palmaires qui s’anastomosent avec les artères métacarpiennes palmaires (branches de l’arcade palmaire profonde)
- Du côté radial, l’arcade palmaire superficielle s’anastomose avec la branche superficielle de l’artère radiale
- Chaque artère digitale commune palmaire se divise en 2 artères digitales propres
2. Artère radiale
- Au poignet, l’artère radiale se situe au dessus du carré pronateur et radial au tendon du fléchisseur radial du carpe. On peut la palper facilement à la partie antérieure du poignet du côté radial.
- Elle donne une branche palmaire superficielle qui irrigue les muscles de l’éminence thénarienne et s’anastomose avec l’arcade palmaire superficielle
- Elle quitte le poignet en passant sous les tendons du court extenseur et abducteur du pouce pour entrer en dorsale dans la tabatière anatomique.
- L’artère radiale entre dans le main en pénétrant le 1er muscle interosseux dorsal et le muscle adducteur du pouce pour donner l’arcade palmaire profonde
Qu’est-ce que le doigt à ressaut?
C’est ce qu’on appelle en anglais le “trigger finger”. C’est une pathologie qui affecte un ou des tendons fléchisseurs de la main. C’est une raison de consultation très fréquente; elle peut affecter tous les doigts, tout comme le pouce. Elle peut être aquise (+++) ou bien congénitale (-)
Dans le fond les tendons fléchisseurs sont retenue sur les os de la main par une série de ligaments appelés poulies. Il y a 2 types de poulies : poulies annulaires (A) et poulies cruciformes (C). Chaque doigt contient 5 poulies A et 3 poulies C. Ces poulies forment un tunnel dans lequel le tendon glisse.
Les tendons sont recouvert d’une enveloppe, membrane ténosynoviale, qui permet un meilleur glissement dans le tunnel.
L’intégrité des poulies A2 et A4 permet d’éviter l’effet en corde d’arc du tendon fléchisseur.
Normalement, le tendon glisse librement et facilement dans le tunnel formé par les différentes poulies. Un épaississement du tendon peut nuire à ce mécanisme. L’épaississement peut être secondaire à :
- idiopathique
- micro-trauma répété
- infection
- maladie systémique (diabète, PAR, hypothyroïdie, etc)
Le développement d’un nodule dans le tendon cause le blocage dans la poulie A1 et se manifeste cliniquement par des sx caractéristiques.
Quelle est la présentation clinique du doigt à ressaut?
Il y a un sx de blocage ou accrochage du doigt durant le mouvement actif de flexion-extension. Dans les stades plus avancés, le patient a besoin de manipuler passivement le doigt pour en obtenir l’extension complète. Il y a aussi une dlr palmaire distale avec plus ou moins une irradiation dans le doigt.
À l’examen physique, on trouve un ressaut du doigt à l’extension active ou passive du patient. Il y a une dlr à la palpation de la poulie A1. On peut aussi palper un nodule en ligne avec le tendon fléchisseur, légèrement distal à l’articulation MCP. On peut palper un déclic, ou des crépitements à la poulie A1 lors de l’extension du doigt.
Enfin, dans les cas tardifs, on peut voir une déformation en flexion fixe.
Le doigt à ressaut est un dx clinique! Une radiographie est rarement nécessaire
Quel est le tx du doigt à ressaut?
Il n’y a pas de programme de physiothérapie reconnu pour traiter un doigt à ressaut. La physiothérapie est surtout utile après une infiltration ou la chx pour la récupération des mouvements et de la force.
L’injection de stéroïdes à l’intérieur de la gaine tendineuse présente de bons résultats cliniques (80-90% de succès). On utilise typiquement une aiguille #25 avec un mélange de 0.5-1 ml de corticostéroïdes et 0.5 ml sw xylocaïne. Les AINS oraux ou topiques n’ont pas démontré d’efficacité significative. On peut aussi donner une orthèse de nuit, et conseiller une modification des activités pendant un certain temps.
Il va y avoir une indication chx s’il y a échec au tx conservateur, lors d’un doigt à ressaut irréductible et fixe ou chez un pouce à ressaut chez l’enfant (congénital).
La technique chirgurgicale se fait sous anesthésie générale, régionnale ou locale. On utilise un garrot pneumatique. On fait une incision transverse (environ 1cm) vis-à-vis la poulie A1. On incise longitudinalement la poulie A1 tout en faisant attention aux structures sous-jacent et aux structures neuro-vasculaires. On va ensuitre fermer la plaie et mettre un pansement. Un plâtre n’est pas nécessaire.
Qu’est-ce que la ténosynovite des fléchisseurs (TF), + anatomie ?
C’est une atteinte de la fonction normale d’un ou des tendons fléchisseurs de la main. Il y a plusieurs étiologies possibles. La présentation peut varier de cas aigus comme la TF infectieuse à des cas plus chroniques secondaires au diabète ou à la surutilisation.
Les tendons fléchisseurs sont recouverts au poignet et à la main d’une gaine synoviale. Celle-ci est une bourse tubulaire qui entoure le tendon pour faciliter le mouvement et diminuer la friction. Elle contient du liquide synovial et contribue aussi à la nutrition du tendon. Elle est divisée en 2 feuillets : le feuillet viscéral (interne) et le feuillet pariétal (externe). Le liquide synovial est entre les 2 feuillets.
Au poignet, il y a la gaine synoviale commune des tendons fléchisseurs. Elle entoure les tendons fléchisseurs profonds et superficiels des doigts. Elle débute environ 2.5cm proximal au ligament transverse du carpe et se termine à la diaphyse des métacarpes pour les 2e, 3e et 4e doigts. Pour le 5e doigt, elle reste en continuité avec la gaine synoviale commune des tendons fléchisseurs.
Les 2e, 3e et 4e doigts possèdent une gaine synoviale propre. Elle débute à la hauteur de la tête du métacarpe et se prolonge à la phalange distale respective. Elles ne sont pas en communication avec la gaine synoviale commune.
Le tendon long fléchisseur du pouce possède sa propre gaine synoviale. Elle débute environ 2.5 cm proximal au ligament transverse du carpe et se termine à la phalange distale du pouce. Elle n’est normalement pas en communication avec la gaine synoviale commune.
Quelles sont les étiologies possibles de la ténosynovite des fléchisseurs?
Il existe 2 étiologies principales:
1. La TF infectieuse
Elle est habituellement secondaire à un trauma pénétrant. La majorité des infections sont causées par des bactries de la flore habituelle de la peau, soit les familles des Staphylococcus et Streptococcus. L’organisme le plus fréquent est le staphylococcus aureus. Nombreux autres organismes peuvent être en cause:
- pasteurella multocida (morsure de chat)
- eikenella corrodens (morsure humaine)
2. La TF inflammatoire
Elle peut être due à:
- diabète
- polyarthrite rhumatoïde (PAR)
- syndromes de surutilisation
- arthrite cristalline
- lupus érythémateux disséminé
- sarcoïdose
- etc. dans le fond n’importe quelle maladie inflammatoire peut aussi aller inflammer ces gaines la.
Quelle est la pathophysiologie de la ténosynovite des fléchisseurs?
1. La TF infectieuse
L’agent infectieux se multiplie dans la gaine synoviale qui entour le tendon fléchisseur, qui est un espace fermé. Il va s’en suivre une réaction inflammatoire normale avec oedème et migration des cellules inflammatoires et des médiateurs biochimiques. Le processus inflammatoire et infectieux interfère rapidement avec le mécanisme normal de glissement du tendon dans la gaine synoviale.
Éventuellement, cela conduira vers l’adhérence du tendon avec la gaine. Avec l’oedème et l’accumulation de pus dans un espace fermé comme la gaine synoviale, la pression va augmenter. Cela va provoquer une perte de perfusion artérielle et donc une ischémie du tendon.
Ultimement, le tendon peut nécroser et causer une rupture. Cela provoquera une perte de fonction importante et la contracture du doigt.
2. La TF inflammatoire
Il y a une réaction inflammatoire à l’intérieur de la gaine synoviale du tendon qui entour le tendon du fléchisseur. Avec l’évolution chronique de cette réaction inflammatoire anormale, il y a dégénérescence du tendon et perte de fonction. Dans le syndrome de surutilisation, les microtraumatismes répétés provoquent le phénomène inflammatoire et aussi l’atteinte tendineuse.
La TF inflammatoire est donc plus progressive alors que la TF infectieuse est plus en aigue
Quelle est la présentation clinique de la ténosynovite des fléchisseurs?
1. La TF infectieuse
Il y a histoire de traumatisme pénétrant. Une dlr importante en regard de la gaine atteinte. Il y aura une rougeur variable ainsi qu’une T° élevée. Les signes cliniques peuvent toutefois être atténués chez certains patients! Par exemple, s’il y a une prise d’ATB récente, un patient immunosupprimé ou bien des infections chronique.
À l’examen clinique, on va voir les 4 signes de Kanavel:
- 1 : doigt en position de légère flexion
- 2 : gonflement fusiforme
- 3 : sensibilité le long de la gaine du tendon fléchisseur
- 4 : dlr sévère à l’extension passive du doigt
2. La TF inflammatoire
Il y a une rupture spontanée ou suite à un trauma banal (surtout chez les PAR). La dlr est trèès variable, tout comme l’oedème. La présentation peut occasionnellement ressembler à une TF infectieuse.
À l’examen physique, on trouve souvent des signes comparables aux signes de Kanavel, mais souvent plus frustre. Occasionnellement, on peut voir une perte de flexion secondaire à une rupture tendineuse. On verra aussi une dlr à la palpation de la gaine.
Quelle est l’investigation qu’on doit faire lorsqu’on suspecte une ténosynovite des fléchisseurs?
1. La TF infectieuse
- culture et analyse du liquide de la bourse est essentielle
- FSC (augmentation des globules blancs)
- vitesse de sédimentation (souvent élevée)
- PCR (souvent élevée)
2. La TF inflammatoire
- culture et analyse du liquide de la bourse est importante pour éliminer une infection si la clinique est atypique ou pour chercher des cristaux dans le liquide (pour une ténosynovite de type cristalline)
- VS et PCR (résultat variable)
On peut aussi faire une radiographie dans les 2 cas pour éliminer une fracture, un fragment osseux ou un corps étranger.
Quel est le tx médical de la ténosynovite des fléchisseurs?
1. La TF infectieuse
Si le patient se présente très précocement et que son état général le permet, on fait un tx médical rapide et agressif, pcq l’infection peut rapidement détruire son tendon. On donne des ATB IV empirique : cefazoline 1-2 g IV q 6-8h ou clindamycine 600-900 mg IV q 8h si allergie à la pénicilline. On garde ensuite la main élevée et on peut faire des exercices légers et on tente de contrôler l’oedème. On fait une observation étroite de l’évolution du tableau clinique. S’il n’y a pas d’amélioration significative dans les 12-24 premières heures, on fait un drainage chx.
Pour les patients qui se présentent tardivement, qui sont diabétiques ou qui sont immunosupprimés, on fait immédiatement un tx médical ET drainage chirurgical sans délai.
Dans les cas vrm extrêmes, on peut ouvrir le doigt pr être sur de tout enlever. On fait des coupures diagonales pcq les patients développent moins d’ankylose comme ca.
2. La TF inflammatoire
Le tx initial est médical:
- repos
- immobilisation
- glace
- AINS
- tx pharmacologique de la maladie inflammatoire de base
- si persistance, tx avec stéroïdes oraux
- si sx aigus, injection de corticostéroïdes dans la gaine peut être une option pr un soulagement rapide, il y a toutefois un nb limité d’injection, car il y a un risque de rupture tendineuse. C’est contre-indiqué s’il y a une infection ou si on doute une possible infection
Si après 3-6 mois, le tx médical est non efficace, une ténosynovectomie chirurgicale est indiquée.
Un tx chirurgical est aussi indiqué s’il y a une rupture tendineuse.
Quelles sont les indications de tx chirurgical pour la ténosynovite des fléchisseurs?
Une TF infectieuse, une rupture tendineuse, certains cas de TF inflammatoire chronique et un échec au tx conservateur chez les TF inflammatoires.
Différentes approches chirurgicales sont utilisées pour le drainage d’une TF infectieuse. La méthode dépend de l’ampleur de l’infection.
- liquide augmenté dans la gaine, liquide surtout d’allure séreux inflammatoire : drainage et irrigation via un cathéter
- liquide purulent et synovial granulomateux : drainage ouvert mini-invasif et irrigation avec un cathéter
- nécrose du tendon, poulie et/ou gaine synoviale : débridement ouvert extensif +/- amputation
Qu’est-ce que la ténosynovite de De Quervain?
C’est une maladie découverte en 1895; elle est moins fréquente que le doigt ressaut. Cette pathologie affecte les tendons extenseurs dans le premier compartiment.
Le 1er compartiment est solidement attaché contre la partie dorsale de la styloïde radiale par le rétinaculum des extenseurs. L’enveloppe du ténosynovial du 1er compartiment comprend 2 tendons: le long abducteur du pouce et le court extenseur du pouce.
Tout épaississement du tendon par traumatisme aigu ou répétitif limite le glissement des tendons à l’intérieur de la gaine du 1er compartiment. Toute mobilisation du pouce (surtout en combinaison avec la déviation cubitale ou radiale du poignet) entraine de la dlr et entretient le processus d’inflammation et d’oedème local.
La ténosynovite de De Quervain peut être due à des mouvements répétitifs (microtrauma) qui impliquent le pouce et le poignet, un traumatisme direct sur le 1er compartiment ou bien à des maladies inflammatoires, comme la PAR
Quelle est la présentation clinique de la ténosynovite de De Quervain?
Il y a une dlr associée avec la mobilisation du pouce et/ou du poignet. La dlr est en regard de la styloïde radiale (dorso-radial). Il peut y avoir un gonflement et épaississement à la styloïde radiale. Une sensation de crépitement et de blocage du tendon est rare mais possible.
Souvent, les patients sont des mères qui ont des enfants âgs entre 6-12 mois, et c’est souvent bilatéral. C’est probablement secondaire au mouvement répétitif de soulèvement des enfants. Le ratio femme:homme est élevé, de 8:1!
Il peut aussi y avoir une atteinte inflammatoire diffuse ou bien un traumatisme direct récent.
À l’examen physique, on va voir de la dlr à la palpation du 1er compartiment. Il peut y avoir un gonflement aussi au niveau du premier compartiment. Celui-ci devient épaissi et donne souvent l’impression d’une petite masse localisée et relativement ferme.
On peut faire le test de Finkelstein. Le patient ferme le poing avec le pouce à l’intérieur de la main. On mobilise passivement le poignet en déviation cubitale. Le test est positif s’il reproduit les sx du patient (dlr en dorso-radial du poignet vis-à-vis le premier compartiment).
Il faut évaluer l’articulation carpo-métacarpienne du pouce, pour éliminer d’autres pathologies possible. Un examen neuro-vasculaire complet du MS doit aussi être fait pour éliminer une atteinte au nerf radial, médian, ou une radiculopathie cervicale.
La ténosynovite de De Quervain est un dx clinique. La radiographie est donc rarement nécessaire, mais peut être utile pour éliminer d’autres dx.
Quel est le tx de la ténosynovite de De Quervain?
On conseille de la physiothérapie, de l’ergothérapie, une modification des activités / travail / tâches répétitives.
On peut donner une attelle ou un plâtre, ou bien une orthèse de repos pour favoriser l’immobilisation, super important. On peut donner des AINS oraux ou topiques pour soulager.
L’injection de stéroïdes à l’intérieur de la gaine tendineuse du 1er compartiment présente de bons résultats cliniques (60-85% de succès). Typiquement, on utilise un mélage de 0.5-1 ml de corticostéroïdes et 0.5 ml d’un anesthésique local. Elle peut être répétée une seconde fois avec un minimum de 1 mois d’intervalle entre les 2 injections. Il est important de faire l’injection dans la gaine tensineuse et non dans le tendon ou les tissus sous-cutanés.
S’il y a échec au tx conservateur, on peut alors passer au tx chirurgical. On va donc faire une anesthésie générale, régionale ou locale. On va utiliser un garrot pneumatique. On fait une incision longitudinale (environ 3cm) vis-à-vis la tuméfaction du 1er compartiment. On identifie et protège la branche sensitive du nerf radial. On incise longitudinalement la gaine du premier compartiment sur environ 2cm. On inspecte et libère les deux tendons dans la gaine (on sectionne le septum entre les deux si présent). Finalement, on ferme la plaie, on met un pansement. Un plâtre n’est pas nécessaire.
Qu’est-ce que le kyste arthrosynovial?
En anglais, on appelle ca le “ganglion ou ganglionic cyst”. Habituellement il est simple, mais peut aussi être multilobulé. Il est 3x plus fréquent chez les femmes. 70% surviennent entre 20-40 ans. 60% des tumeurs bénignes de la main sont des kystes.
La théorie pathophysiologique la plus commune et acceptée est une dégénérescence du tissu conjonctif et la formation d’un espace kystique. La cavité est remplie d’un liquide clair et gélatineux.
Où trouve-t-on souvent des kystes arthrosynoviaux?
Ils sont très fréquents au poignet et à la main, et moins fréquents au genou, à la cheville et au pied.
Le kyste dorsal du poignet représente 60-70% de tous les kystes du poignet et de la main. Il est présent au dessus du ligament scapho-lunaire.
Le kyste palmaire au poignet est le plus souvent entre le tendon du fléchisseur radial du carpe et le tendon long abducteur du pouce à l’articulation scapho-trapèzoïde. Il faut juste faire attention car l’artère radiale passe entre ces deux tendons, donc on doit s’assurer que ce n’est pas un anévrysme de l’artère radial car en drainant on pourrait rapidement remplir notre seringue de sang.
Quelle est la présentation clinique du kyste arthrosynovial?
Il y a une dlr de type mécanique. On trouve aussi une tuméfaction à croissance lente et bien délimitée. Un engourdissement secondaire aux kystes palmaires qui peuvent faire compression sur le nerf médian ou ulnaire est rare mais pas impossible.
À l’examen physique, le kyste est habituellement ferme, bien délimité, rond et légèrement mobile. À l’occasion, il est douloureux à la palpation. Il sera non pulsatile. Il peut être plus mobile s’il implique la graisse tendineuse.
La transillumination est positive. Il y aura d’ailleurs absence de signe infectieux
Au niveau de l’investigation, la radiographie sera souvent négative. Dans certains cas de kystes dorsaux, une dissociation sapho-lunaire peut être découverte. Une échographie de surface peut être utile mais n’est pas vrm nécessaire.
Qu’est-ce que la neuropathie cubitale (ulnaire) ?
C’est la 2e plus fréquente neuropathie compressive du MS après celle du nerf médian. Les deux sites anatomiques les plus fréquents de compression du nerf ulnaire sont au coude et au poignet.
En raison de sa position anatomique, le site le plus fréquent du nerf ulnaire est le coude, plus précisement dans le canal ulnaire. Au poignet, le site de compression est habituellement dans le canal de Guyon.
Quelle est la présentation clinique d’une neuropathie cubitale?
La présentation peut varier d’un patient avec une paresthésie transitoire du 4e et 5e doigt à un autre avec la main en griffe et une sévère atrophie des muscles intrinsèques de la main.
Certains patients vont présenter de la dlr au poignet avec parfois irratiation au coude, à l’épaule et/ou au cou. Les patients vont exprimer de la difficulté à ouvrir un pot ou à tourner une poignée de porte.
D’autres vont se plaindre de fatigue ou de faiblesse pour exécuter des mouvements répétés impliquant la main.
Que doit-on chercher à l’examen physique lorsqu’on soupçonne une neuropathie cubitale?
- Examiner la colonne cervicale, l’épaule et le coude.
- Éliminer un syndrome du défilé thoracique
- Atrophie musculaire à l’inspection
Chercher à l’éminence hypothénarienne, on verrait plus ca dans un cas chronique
- Posture de la main (main en griffe)
- Examen moteur
Il faut évaluer la force des muscles intrinsèques de la main. Une méthode simple est de demander au patient de croiser le majeur au dessus de l’index (crossed finger test). Il n’y a que 2 muscles qui peuvent être vérifiés avec précision dans la main : l’abducteur du petit doigt et le premier interosseux dorsal. L’atrophie musculaire et la déformation en griffe sont des indicateurs d’une atteinte chronique.
On peut ensuite faire le signe de froment:
- on demande au patient de tenir une feuille ou une carte entre le pouce et l’index (on vérifie l’adducteur du pouce innervé par le nerf cubital)
- le signe de froment est positif quand il y a présence de faiblesse et/ou compensation du patient via la flexion de l’interphalangienne du pouce (utilise le muscle long fléchisseur du pouce)
- Examen sensitif
On cherche des engourdissements/paresthésies dans le territoire du nerf ulnaire. L’atteinte sensitive est d’ailleurs plus précoce que l’atteinte motrice.
- Test de provocation
C’est le signe de Tinel. L’examinateur frappe doucement le long du trajet du nerf ulnaire en débutant au coude. Le test est positif si une paresthésie se développe dans le territoire du nerf cubital. Aussi, le test peut nous aider à localiser sommairement le site de compression.
- Examen vasculaire de la main
Quel est le tx de la neuropathie cubitale?
Le tx médical est surtout utile pour les cas légers et modérés. Il faut faire une éducation du patient. On va corriger l’ergonomie du poste de travail dans certains cas. On peut donner des AINS pour soulager et une orthèse de repos.
Il y a indication chirurgicale s’il n’y a aucune amélioration des sx après 6-12 semaines de tx conservateur, ou s’il y a progression de la faiblesse ou bien s’il y a un signe clinique d’atteinte chronique (ex: atrophie musculaire).
Le tx chirurgical consiste en une décompression du nerf cubital. La chx sera modulée selon la cause de compression.
Quelle est la présentation clinique de la maladie de Dupuytren?
Le patient typique est âgé de >= 50 ans. L’atteinte est habituellement bilatérale. Les 4e et 5e doigts sont les plus souvent affectés.
Le patient présente des nodules et bandes fibreuses palmaires adhérentes à la peau. Il présente aussi des contractures variables en flexion d’un ou de plusieurs doigts.
La maladie de Dupuytren est un dx clinique. Aucun laboratoir spécifique ni de radiologie ne sont nécessaire pour poser le dx.
Quel est le tx de la maladie de Dupuytren?
C’est vrm un tx chirurgical, le tx médical n’est pas efficace. Le but du tx est d’améliorer la fct, réduire la déformation en flexion et prévenir la récidive. Le tx le plus commun est l’excision chirurgicale. La décision de procéder à une chx dépend de plusieurs facteurs : l’âge du patient, la sévérité de la contracture, le gain fonctionnel désiré, l’atteinte articulaire, etc.
En général, le tx chirurgical n’est pas nécessaire si le patient ne présente pas de contractures. On va plutôt observer, on peut donner de la physiothérapie. Les indications de procéder à une chx sont donc les suivantes:
- contracture en flexion de l’articulation MCP >= 30°
- toute contracture de l’articulation IPP
- compression nerveuse ou vasculaire secondaire à la maladie de Dupuytren
On peut soit faire une fasciectomie régionale ou limitée ou bien une fasciectomie extensive ou totale.
La polyarthrite rhumatoide peut donner une ténosynovite de la main. Quelles en sont les caractéristiques?
La PAR peut atteindre les tendons fléchisseurs et/ou extenseurs. La synovite anormale de la gaine tendineuse cause chez la personne de la dlr, de la dysfonction et éventuellement une rupture tendineuse.
1. Ténosynovite des extenseurs
Il y a une présence de gonflement sur la face dorsale du poignet. La dlr est variable mais souvent minimale. À la palpation, il y a des crépitements et un effet de boudinage de la gaine tendineuse.
Le tx médical consiste en :
- repos, orthèse
- injection de corticostéroïdes
- physiothérapie
Le tx chirurgical (ténosynovectomie) est indiqué s’il n’y a pas d’amélioration après 4-6 mois de tx conservateur, ou bien lors d’une rupture tendineuse.
2. Ténosynovite des fléchisseurs
Le gonflement est plus difficile à évaluer. Avec le gonflement, certains patients vont se présenter avec les sx d’un syndrome du tunnel carpien. S’il y a une échec au tx conservateur, la chx de relache du tunnel carpien et ténosynovectomie des fléchisseurs doit être effectuée.
Les tendons peuvent développer de l’adhérence et éventuellement une rupture et, par conséquence, une perte de fct importante.
3. Ténosynovite des fléchisseurs des doigts
La prolifération synoviale produit des nodules rhumatoïdes discrets sur les tendons, ce qui peut provoquer des doigts à ressaut. La zone de blocage et la taille du nodule détermine le type de doigt à ressaut.
Le type 1 est comparable à celui-vu plus tôt.
Les autres types vont entraîner la même symptomatologie mais le blocage sera plus distal dans le doigt. S’il y a échec au tx conservateur, la chx d’excision du nodule, relâche et ténosynovectomie du tendon fléchisseur atteint doit être effectuée.
À quoi ressemble une rupture du tendon extenseur causée par la PAR?
Les deux causes de ruptures tendineuses chez le patient PAR sont :
1) L’attrition chronique du tendon par friction sur une proéminence osseuse
2) Prolifération synoviale avec invasion du tendon
Les 2 sites les plus fréquents de rupture des tendons extenseurs sont au cubitus distal et au tubercule de Lister (un petit tubercule osseux sur la surface dorsale du radius, que le long tendon fléchisseur du pouce contourne)
Il y aura une perte soudaine d’extension ou de flexion d’un doigt; c’est le signe cardinal. Habituellement ce n’est pas douloureux. Ca survient souvent après une utilisation normale de la main.
Les tendons les plus souvent atteints sont:
- tendon long extenseur du pouce
- tendon extenseur propre du petit doigt (sa rupture cause un manque d’extension de la MCP du 5e doit d’environ 30-40°. Une perte de mouvement plus importante suggère une atteinte du tendon extenseur commun du 5e doigt associé)
- tendon extenseur commun des doigts
On va procéder à un tx chirurgical s’il y a une déformation significative ou bien s’il y a une perte de fonction significative. Comme chx, on put faire:
- réparation bout-à-bout (peu souvent réalisable dû à la dégénérescence du tendon et au délai de consultation)
- greffe tendineuse
- ténodèse sur tendon adjacent
- transfer tendinon (utiliser le tendon de l’extenseur propre de l’index ou de l’extenseur radial du carpe)
La lésion de Vaughn-Jackson est une perte d’extension des 4e et 5e doigts secondaire à la rupture de leur tendon extenseur respectifs. La rupture survient à la hauteur de la tête du cubitus, souvent secondaire au syndrome du caput ulna.
Que voit-on dans une atteinte du poignet dans la PAR?
L’atteinte du poignet est relativement prévisible et suit une progression caractéristique. Le côté cubital du poignet est le plus souvent affecté.
Syndrome de caput ulna
C’est une synovite de l’articulation radio-ulnaire distale (DRUJ) et une prolifération synoviale. Éventuellement, il y a un étirement et une atténuation de la capsule et des ligaments. Aussi il y a un dommage au cartilage et à l’os de l’articulation. Les ligaments du carpe du côté ulnaire et le complexe fibrocartilagineux triangulaire (TFCC) deviennent atténués. Il va en résulter une subluxation dorsale du cubitus distal, une subluxation palmaire du tendon extenseur ulnaire du carpe et une supination de la rangée proximale du carpe.
Il peut y avoir une atteinte du coté radial du poignet aussi. La synovite et la prolifération synoviale du coté radial provoquent une atténuation du ligament radioscaphocapitate et entraine une subluxation rotatoire du scaphoïde. Cela entraine aussi une translocation cubitale des os du carpe.
Éventuellement, une perte de hauteur du carpe et une destruction osseuse des os du carpe se produit. Cliniquement, la main va donc présenter une déviation radiale et une position en supination. Cette déformation contribue à la dérive cubitale des phalanges sur les métacarpes, via le léger déplacement cubital de la force extrinsèque des tendons fléchisseurs et extenseurs.
Le poignet a donc une influence significative sur la déformation des doigts. Ainsi, dans la planification du tx chirurgical, il est prudent de corriger initialement l’atteinte au poignet avant de corriger l’atteinte aux doigts, sinon la déformation aux doigts aura tendance à récidiver.
Quelle est l’anatomie et la pathophysiologie du STC?
Le TC est un tunnel fibro-osseux. Il est bordé en dorsal par les os du carpe, et en palmaire par le ligament transverse du carpe. Le ligament se fixe sur les parties saillantes du pisiforme, du scaphoïde, de l’os crochu et du trapèze.
Le TC a une épaisseur qui varie entre 10-13 mm. Il contient 10 structures : neuf tendons fléchisseurs et le nerf médian. Le nerf médian est la structure la plus superficielle. Il pénètre le TC dans sa partie centrale ou légèrement radiale.
Le nerf médian est susceptible d’être comprimé dans le TC car les limites sont ridiges (osseuses et fibreuses). La pression normale dans le TC est de 2.5 mm Hg. Si la pression est entre 20 et 30 mmHg, une diminution de la circulation sanguine épineurale et un oedème surviennent. Si la pression est > 30 mmHg, la conduction nerveuse diminue. Un pression élevée prolongée peut entrainer un bloc nerveux complet.
