Polyarthrite rhumatoïde Flashcards
Qu’est-ce que la polyarthrite rhumatoide?
La polyarthrite rhumatoïde (PAR) est une maladie inflammatoire chronique qui touche les articulations. Elle se caractérise cliniquement par des gonflements articulaires symétriques. Elle peut aussi s’accompagner de manifestations extra-articulaires et de complications systémiques.
Quelle est l’épidémiologie de la PAR?
La PAR est l’arthrite inflammatoire la plus fréquente. Elle atteint environ un pourcent (1%) de la population générale, en majorité des femmes, dans une proportion de deux à trois femmes pour un homme.
Quelle est la différence entre une arthrite et une arthralgie?
Afin de mieux comprendre les termes qui vont être utilisés ici, voici quelques définitions préliminaires. Tout d’abord, il faut différencier une arthrite d’une arthralgie.
L’arthrite est le terme utilisé pour décrire un gonflement articulaire qui est le plus souvent douloureux; on peut aussi dire synovite.
Le terme arthralgie englobe toutes les douleurs au niveau des articulations. L’arthralgie peut être d’origine mécanique, suite à des efforts répétés, ou inflammatoire, auquel cas elle est présente dès le lever et est associée à des raideurs musculaires.
Quelles sont les caractéristiques d’une dlr d’origine inflammatoire?
- Douleur prépondérante la nuit et le matin
- Raideur matinale de plus d’une heure
- Amélioré par l’exercice ou «se réchauffe à l’exercice…»
- Gonflement articulaire
- Érythème (goutte, septique) (+/-)
- Fatigue, asthénie
Quelles sont les caractéristiques d’une dlr d’origine mécanique?
- Douleur diurne
- Raideur de moins d’une heure «gelling»
- Douleur prédomine en après-midi ou en soirée
- Peu de gonflement
- Pas d’érythème
- Amélioré par le repos
- Peu d’atteinte de l’état général
Quelles sont d’autres définitions importantes à connaitre au sujet de l’arthrite?
L’atteinte articulaire sera décrite en fonction du nombre d’articulations touchées. Ainsi:
- une atteinte monoarticulaire touche une seule articulation,
- une atteinte oligoarticulaire touche entre deux et quatre articulations,
- une atteinte polyarticulaire touche cinq articulations ou plus.
On dit de l’atteinte qu’elle est symétrique quand une même articulation ou groupe d’articulation (par exemple les articulations interphalangiennes proximales) sont touché de façon bilatérale. Il n’est pas nécessaire que ce soit exactement la même articulation quand elle fait partie d’un groupe articulaire; par exemple, une atteinte de la deuxième et troisième IPP droite et de la quatrième et cinquième IPP gauches est dite symétrique.
La PAR peut se présenter de différentes façons. Les trois modes de présentation typiques sont la présentation polyarticulaire, l’arthrite palindromique et la présentation initiale par une atteinte extra-articulaire. En quoi consiste la présentation polyarticulaire?
Le mode de présentation le plus classique est le mode polyarticulaire symétrique. Typiquement, les patients développent des synovites symétriques de façon insidieuse sur quelques semaines à mois ou encore de façon aiguë, parfois du jour au lendemain.
Les patients présentent souvent une atteinte de l’état général significative avec:
- fatigue,
- diminution de l’appétit,
- perte de poids,
- fièvre.
La présence d’un enraidissement matinal d’au moins une heure est également caractéristique. Plus rarement, une PAR peut débuter par une atteinte mono ou oligoarticulaire, mais évoluera toujours vers une atteinte polyarticulaire avec le temps.
En quoi consiste la présentation palindromique?
La présentation sous forme de palindrome (ou palindromique) se caractérise par des épisodes d’arthrite mono ou oligoarticulaire aigus, d’une durée de quelques heures à quelques jours, entrecoupés d’intervalles asymptomatiques.
L’évolution sera pour ces patients selon la règle des tiers :
- un tiers sera autorésolutif,
- un tiers évoluera en PAR
- un tiers en une autre pathologie (connectivite, vasculites, spondyloarthropathie).
En quoi consiste la présentation extra-articulaire?
La présentation extra-articulaire qui précède l’atteinte articulaire est tout de même rare représentant moins de cinq pourcent (<5%) des cas.
Le plus souvent, ce sera par une péricardite ou un épanchement pleural. Les autres manifestations extra-articulaires seront revues plus loin.
Quelles sont les articulations typiquement touchées par la PAR?
Les articulations typiquement touchées par la PAR sont :
- les MCP (métacarpophalangiennes),
- les IPP (interphalangiennes proximales),
- les poignets,
- les MTP (métatarsophalangiennes).
Les coudes, les épaules, les chevilles, les genoux et les hanches sont aussi fréquemment atteints dans la PAR, mais avec une fréquence moins élevée comparativement aux mains et aux pieds.
Il faut retenir que la PAR épargne les IPD (interphalangiennes distales), le rachis dorso-lombaire et les sacroiliaques. L’atteinte du rachis dans la PAR se limite au rachis cervical, principalement aux premières vertèbres (atlas et l’odontoïde).
En plus des articulations, les gaines tendineuses et les bourses peuvent être atteintes. L’inflammation entraine également une sous-utilisation de certains groupes musculaires avec une atrophie musculaire secondaire.
Éventuellement, les déformations surviennent:
- subluxations,
- contractures en flexion,
- déformation en boutonnière (flexion fixe de l’IPP et hyperextension de l’IPD),
- déformation en col de cygne (hyperextension de l’IPP et flexion de l’IPD)
- déviation cubitale des doigts.
À quoi ressemble une déformation en boutonnière et en col?
Quelles sont les articulations atteintes dans la PAR comparément à dans l’arthrose?
Que sont les nodules rhumatoïdes?
Les nodules rhumatoïdes sont des nodules sous-cutanés que l’on retrouve surtout aux points de friction: proéminences osseuses et surface des tendons extenseurs. Ils peuvent également se développer dans plusieurs organes comme les yeux, les poumons, le coeur, les valves cardiaques, le cerveau et la plèvre. Entre 20 et 35% des patients PAR en ont, le plus souvent palpables.
Il sera important de toujours y penser dans l’investigation d’un nodule, par exemple pulmonaire ou cérébral, chez un patient PAR.
En histologie, le nodule rhumatoïde est un granulome: une zone de nécrose fibrinoïde entourée d’histiocytes en palissade, le tout entouré d’une capsule de collagène, de lymphocytes et de fibroblastes.
Quels sont les critères de classification de la PAR?
Afin de mieux pouvoir étudier la PAR, des critères de classification ont été établis par l’ACR (American College of Rheumatology) en 1987. Ces critères ont été modifiés en 2010 conjointement entre l’ACR et EULAR (European League Against Rheumatism). Il y a maintenant quatre catégories qui permettent de calculer un score.
Le score total est obtenu en additionnant le score de chacune des quatre souscatégories. Un total de six et plus est nécessaire pour porter le diagnostic de PAR. Les nouveaux critères rendent possible de diagnostiquer la PAR avant six semaines et incluent l’anti-CCP, la vitesse de sédimentation et la protéine C réactive dans les critères diagnostics.
Comme nous savons que le traitement précoce aide à prévenir les déformations et érosions irréversibles, porter le diagnostic de façon plus précoce permettra d’amorcer un traitement agressif rapidement. Dans la même idée, la présence d’érosions à la radiographie n’est plus un critère de classification puisque c’est une manifestation relativement tardive de la maladie.
Quel est le ddx d’une PAR?
Le diagnostic différentiel d’une polyarthrite aiguë (de moins de six semaines) est assez large, couvrant des causes infectieuses, inflammatoires, métaboliques et d’autres causes plus rares.
Les causes infectieuses peuvent être bactériennes (gonocoque, méningocoque) ou encore dans le cadre d’un rhumatisme articulaire aigu (RAA) après une infection à streptocoque ß-hémolytique du groupe A; également les arthrites réactives après des infections gastro-intestinales ou génito-urinaires (salmonelle, shigelle, campylobacter, chlamydia). Des causes virales sont aussi possibles : hépatite B, rubéole, parvovirus B19 sont les trois plus fréquents, mais aussi adénovirus, coxsackievirus, EBV, CMV, oreillons, rétrovirus.
Les causes inflammatoires d’un diagnostic différentiel d’une polyarthrite qui s’installe sur une période de quelques semaines incluent la PAR, le LED (lupus érythémateux disséminé), les spondyloarthrites (psoriasis) et certaines vasculites comme la polymyalgia rheumatica et les vasculites des petits vaisseaux.
Les causes métaboliques sont la goutte et la pseudogoutte et les causes plus rares sont l’endocardite bactérienne subaiguë et la sarcoïdose.
Quels sont les indices cliniques pour une collagénose?
- Photosensibilité
- Rash malaire ou discoïde
- Alopécie
- Télangiectasies
- Phénomène de Raynaud
- Avortements spontanés
- Pleuropéricardite
- Ulcères buccaux
- Xérostomie et xérophtalmie
- Thromboses artérielles ou veineuses
- Myopathie
- Manifestations neuropsychiatriques
Quelles sont les manifestations extra-articulaires de la PAR?
Les manifestations extra-articulaires de la PAR sont multiples. Nous avons déjà mentionné les nodules rhumatoïdes. Il peut y avoir également des atteintes:
- de l’oeil,
- des poumons,
- du coeur,
- du système nerveux,
- une vasculite rhumatoïde
- des complications systémiques.
Toutes ces manifestations sont plus fréquentes chez les patients avec un facteur rhumatoïde sérique positif (qu’on dit «séropositifs»), chez qui environ 40% des patients ont des manifestations extra-articulaires.
À quoi ressemble une atteinte de l’oeil par la PAR?
L’atteinte de l’oeil peut être :
- une kératoconjonctivite sèche (Sjögren dans 15% des patients, le plus gros sx oculaire des pts PAR),
- une sclérite ou une épisclérite,
- une scléromalacie perforante,
- une sclérite antérieure ou nodulaire.
Quelles sont les atteintes pulmonaires causées par la PAR?
L’atteinte pulmonaire peut également être de plusieurs ordres :
- épanchement pleural (pleurésie, + fréquent) (exsudat avec élévation des protéines et baisse du glucose),
- nodules pulmonaires,
- fibrose pulmonaire (seule complication qui a pas diminué avec le temps),
- pneumopathie organisée cryptogénique (COP en anglais, anciennement BOOP),
- hypertension pulmonaire
- pneumoconiose rhumatoïde (syndrome de Caplan, silicose).
Quelles sont les atteintes cardiaques de la PAR?
L’atteinte cardiaque peut être sous forme :
- de péricardite,
- de myocardite ou
- de trouble de conduction ou dysfonction valvulaire secondaire à un nodule dans le myocarde.
Quelles sont les atteintes neurologiques de la PAR?
Les atteintes neurologiques peuvent être par:
- neuropathie de compression,
- neuropathie périphérique,
- mononévrite multiple (dans le cadre d’une vasculite rhumatoïde)
- myélopathie par subluxation cervicale (subluxation des niveaux C1-C2 de moins en moins fréquent).
Quelle est la pathophysiologie de la PAR?
Au niveau cellulaire, revoyons d’abord l’anatomie et l’histologie de la membrane synoviale. La membrane synoviale borde la cavité fibreuse de l’articulation sur sa face interne jusqu’au cartilage articulaire, mais sans le couvrir.
Elle est faite de villosités bordées de synoviocytes de type A et B. Elle se compose principalement de tissu conjonctif et adipeux et est très vascularisée. Les synoviocytes de type A sont des cellules apparentées aux macrophages, alors que les synoviocytes de type B sont apparentés aux fibroblastes.
Comme pour la plupart des maladies auto-immunes, la physiopathologie n’est pas tout à fait élucidée. Nous savons qu’il y a une prédisposition génétique à la maladie de par la prévalence plus importante chez les parents du premier degré de patients atteints. Également, 70% des patients PAR sont HLA-DR4 ou HLA-DR1.
Quels sont les facteurs environnementaux pouvant provoquer la PAR?
L’agent toxique le mieux défini en PAR est le tabac. Nous savons que les fumeurs sont plus à risque de développer la maladie. Ils sont également plus souvent porteurs du facteur rhumatoïde et de l’anti-CCP qui sont tous deux des facteurs de mauvais pronostic.
L’hypothèse retenue est qu’un individu génétiquement prédisposé soumis à un agent initiateur (dont on ne connaît pas encore la nature) voit ses lymphocytes T activés. Ces lymphocytes activés, à leur tour, entrainent la prolifération de plusieurs cellules comme les macrophages, les neutrophiles et des synoviocytes de type A et B avec relargage de médiateurs inflammatoires, cytokines et enzymes protéolytiques menant à la destruction articulaire.
Ceci mène à la production d’auto-antigènes par les lymphocytes B (facteur rhumatoïde et l’anti-CCP) qui perpétuent la réaction inflammatoire au sein de l’articulation.
La résultante de cette cascade au niveau de l’articulation est la prolifération des synoviocytes, le recrutement des lymphocytes B et T au sein de la membrane synoviale qui acquiert la capacité de détruire le cartilage et l’os. On nomme cette membrane envahissante le pannus. Quand le pannus a proliféré et détruit le cartilage des deux côtés de l’articulation, l’os sous-chondral devient apposé et c’est à ce moment que survient l’ankylose (fibrose) de l’articulation. (Figure 4)
Autres que le test sanguin, quels tests peut-on faire pour diagnostiquer la PAR?
En plus des tests sanguins, il est possible de faire une ponction articulaire si une grosse articulation est atteinte. Le liquide synovial aura les caractéristiques du liquide inflammatoire, opaque avec une faible viscosité. Les globules blancs sont en général entre 5 000 et 50 000, mais pourront parfois être aussi élevés que 75 000 avec plus de 50% de neutrophiles.
En radiologie, plusieurs changements pourront être notés, notamment le gonflement des tissus mous, la déminéralisation péri-articulaire, les érosions et éventuellement, les pincements articulaires, subluxations et ankylose. Les articulations touchées en premier sont l’apophyse styloïde du cubitus, les deuxième et troisième métacarpophalangiennes et la cinquième métatarsophalangienne.
Plus récemment, l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) a commencé à être utilisée, surtout en recherche, afin de détecter des changements radiologiques plus précocement et de traiter les patients plus agressivement et plus rapidement. En effet, l’IRM peut montrer les érosions beaucoup plus précocement que la radiographie et également de l’oedème de la moelle osseuse qui précède même les érosions.
Quelle est l’approche clinique qu’on devrait adopter avec la PAR?
En résumé, l’approche clinique de la PAR consiste tout d’abord à établir le diagnostic à l’aide de l’histoire, de l’examen physique et des bilans sanguins et radiologiques. L’histoire et l’e/p sont vraiment le plus important, ensuite vient les examens de laboratoires.
Il faut ensuite évaluer le degré d’activité de la maladie. Ceci se fera par différents moyens :
- à l’histoire, la présence de fatigue et la durée de la raideur matinale signent une maladie plus active;
- à l’examen physique, le nombre d’articulations douloureuses et gonflées ainsi que la présence de ténosynovites;
- et aux bilans sanguins, le degré d’élévation des paramètres inflammatoires.
Certains index peuvent être utiles pour calculer un score d’activité de la maladie (DAS28, SDAI, CDAI, HAQ).
Il faudra aussi préciser le pronostic en fonction des facteurs de mauvais pronostic énoncés plus haut.
Grâce à ces évaluations, il sera ensuite possible d’établir le traitement en fonction de l’activité de la maladie et des facteurs de mauvais pronostic.
Pour ce qui est des anti-inflammatoires, on peut soit utiliser des AINS ou bien des anti-inflammatoires stéroïdiens. Comment les AINS agissent-ils?
Les AINS sont souvent utilisés au début ou en cours de traitement de la PAR pour soulager les symptômes articulaires (douleurs associées à l’inflammation). Il est important de noter qu’ils n’ont aucun effet sur l’évolution et le processus de la maladie.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) agissent en inhibant la cyclo-oxygénase (COX). Cette inhibition entraine l’arrêt de production des prostaglandines. Il existe deux cyclo-oxygénases : la 1 et la 2 que nous nommons COX-1 et COX-2. Les AINS traditionnels inhibent les deux enzymes (COX 1 et 2) de façon égale, alors que les AINS de deuxième génération (les «coxibs») inhibent la COX-2 de façon beaucoup plus importante.
Afin de mieux comprendre les effets thérapeutiques et secondaires des AINS, il est important de comprendre les rôles des deux cyclo-oxygénases.
La voie de la COX-1 est responsable :
- de la protection de la muqueuse gastrique,
- de la régulation de l’agrégation plaquettaire
- de la résistance vasculaire périphérique.
- de la régulation de la distribution sanguine rénale,
- de l’excrétion sodique.
Elle participe au maintien de l’homéostasie.
La voie de la COX-2 est surtout responsable de la formation de prostaglandines (PGE2 et PGI2) et de thromboxane (TXA2) qui sont des molécules inflammatoires, ainsi que de la régulation des fibroblastes, macrophages et autres cellules. C’est une voie médiatrice d’inflammation.
Quelles sont les principales complications des AINS?
1. Les complications digestives
Elles sont surtout dues à l’effet anti-COX1 sur l’inhibition de la synthèse des prostaglandines. Cette inhibition entraine la perte de l’effet des prostaglandines sur l’homéostasie digestive: l’inhibition de la sécrétion acide, la stimulation de la sécrétion de bicarbonates et de mucus et le maintien de la circulation sanguine.
Il y a aussi une toxicité directe des AINS sur la muqueuse digestive. Jusqu’à 20 à 30% des patients rapportent des symptômes digestifs qui corrèlent peu toutefois avec les trouvailles en gastroscopie.
On rapporte entre 1 et 3% de complications graves: perforation, hémorragie digestive, décès.
Les patients les plus à risques sont les patients âgés de plus de 65 ans, ceux avec antécédent d’ulcère peptique, la prise concomitante de corticostéroïdes, les patients avec diminution de la classe fonctionnelle secondaire à une maladie chronique (classe III et IV) et la présence de multiples comorbidités.
2. Les complications rénales
Elles sont la rétention hydrosodée, l’hypertension artérielle, l’insuffisance rénale et la défaillance cardiaque secondaire. Les patients les plus à risque de ces complications sont ceux avec diminution du volume circulant efficace (cirrhose, insuffisant cardiaque, prise de diurétiques) et ceux souffrant de maladies rénales chroniques.
3. Les complications cardiovasculaires
Elles sont surtout dues au déséquilibre entre la prostaglandine I2 (vasodilatation et inhibition de l’agrégation plaquettaire) et la thromboxane A2 (vasoconstriction et stimulation de l’agrégation plaquettaire). Ceci peut contribuer à la formation de thromboses artérielles.
Les patients à risque sont les patients connus avec une maladie cardiovasculaire athérosclérotique ou vasculaire périphérique et les patients diabétiques.
Quel est l’avantage d’utiliser la 2e génération d’AINS?
Le seul AINS de seconde génération («coxib») actuellement sur le marché est le celecoxib (Celebrex®). Le rofecoxib (Vioxx®) a été retiré en 2004 à la suite d’une étude ayant démontré une augmentation inacceptable du risque d’événement cardiovasculaire chez les patients traités avec ce médicament (étude APPROVe : N Engl J Med. 2005;352(11):1092).
Le lumiracoxib (Prexige ®) a été retiré en 2007 à la suite de la survenue de dysfonctions hépatiques graves.
Le principal avantage de l’utilisation d’un coxib est sa sécurité gastro-intestinale. Comparativement à un AINS traditionnel, il a été démontré qu’un coxib est associé à une diminution significative du risque de complications gastro-intestinales supérieures (ulcus compliqués et non compliqués) et de dyspepsie. Toutefois, il n’y a pas de différence entre un coxib et un AINS traditionnel sur les complications rénales et cardiovasculaires.
Les agents de rémission peuvent être biologique ou non. Quelles sont les caractéristiques des agents non biologiques?
Les agents de rémission sont à débuter au moment du diagnostic, car ils ont tous un délai d’action. Les plus utilisés sont:
- les antimalariques,
- le méthotrexate,
- le leflunomide et
- la sulfasalazine.
Les agents de rémission utilisés antérieurement sont les sels d’or, la pénicillamine, l’azathioprine, le cyclophosphamide et la cyclosporine A.
Nous allons revoir les propriétés et les effets secondaires de chacun des agents de rémission encore utilisés.
Que sont les agents de rémission biologiques de la PAR?
Le développement d’agents biologiques et leur mise en marché a révolutionné le traitement de plusieurs maladies inflammatoires dans les dernières années, dont la PAR.
Les principales cytokines inflammatoires étudiées sont le TNF (tumor necrosis factor) et l’IL-1 (interleukine-1) la principale cytokine anti-inflammatoire est l’interleukine- 10 (IL-10). Les chercheurs ont mis au point des traitements visant directement ces cytokines afin de contrôler l’inflammation.
Ainsi, les agents biologiques comprennent :
- Anti-TNFα
- Autres agents biologiques
Quelles sont les caractéristiques des anti-TNF-alpha?
Les agents anti-TNFα sont les plus utilisés. Leur utilisation en clinique remonte à 2000. Il en existe un sous forme de récepteurs solubles (etanercept – Enbrel®) et quatre sous forme d’anticorps monoclonaux anti-TNFα (infliximab – Remicade®, adalimumab – Humira®, golimumab – Simponi® et certolizumab pegol – Cimzia®).
Que ce soit le récepteur soluble ou l’anticorps monoclonal, la molécule lie le TNFα et l’empêche ensuite de se fixer à son récepteur cellulaire pour exercer son action. L’administration de ces agents se fait par voie parentérale: quatre en injection sous-cutanée et deux en intraveineux.
Un anti-TNFα sera envisagé dès que le patient ne démontre pas une réponse adéquate après trois à six mois de traitement avec deux agents de rémission non biologique à dose thérapeutique (par exemple le MTX et le l’hydroxychloroquine).
En général, ce traitement est le plus souvent prescrit par un rhumatologue ou un interniste avec un intérêt particulier en PAR. Ils sont aussi utilisés pour le traitement d’autres formes d’arthropathies inflammatoires.
Quels sont les différents anti-TNF-alpha ainsi que leur indication thérapeutique?
Quels sont les risques et bénéfices associés aux agents biologiques ds le tx de la PAR?
