Pathologies fréquentes du membre supérieur Flashcards
Quelles sont les pathologies fréquentes du membre supérieur?
Les désordres de la coiffe des rotateurs
- bursite sous-acromiale
- tendinite de la coiffe
- tendinose (ou tendinopathie) de la coiffe
- déchirure de la coiffe
- abutement sous-acromial
Tendinite / rupture de la longue portion du biceps
Tendinite calcifiance de la coiffe des rotateurs
Capsulite adhésive de l’épaule
Épicondylite interne
Épicondylite externe.
Qu’ont de particulier les désordres de la coiffe des rotateurs?
Elles incluent la bursite sous-acromiale, la tendinite de la coiffe, la tendinose de la coiffe et la déchirure de la coiffe. C’est la cause la plus fréquente de dlr à l’épaule.
On aborde les pathologies ensemble pcq elles constituent un spectrum dans la présentation d’une maladie dont la pathophysiologie est la même. La bursite sous-acromiale est l’atteinte la moins sévère, alors que la rupture de la coiffe des rotateurs est à l’autre bout du spectre étant un problème grave sans potentiel de réparation spontanée.
Quelle est la différence entre une tendinite de la coiffe des rotateurs et une tendinose?
On parle de tendinite de la coiffe lorsque les signes inflammatoires sont retrouvés à l’examen histologique des tendons, alors que ces derniers conservent une structure intacte.
Lorsque des changements dégénératifs prédominent au niveau des tendons et que les signes inflammatoires sont minimes, on parle de tendinose (ou tendinopathie) de la coiffe.
Quand une tendinose évolue jusqu’à présenter un manque / une destruction dans l’épaisseur du tendon , on parle alors de déchirure de la coiffe. Celle-ci peut être complète ou partielle. Habituellement on parle de déchirure partielle quand 50% de la corde est déchirée.
La bursite sous-acromiale est l’inflammation de la bourse située entre l’acromion et les tendons du supra-épineux et du sous-épineux.
Toutes ces pathologies peuvent se présenter isolément ou bien coexister. Leur présentation clinique est similaire.
Qu’est-ce que la coiffe des rotateurs?
C’est un ensemble de 4 muscles dont les tendons se joignent pour s’insérer sur la grosse tubérosité et former la coiffe des rotateurs. L’espace inséré entre la coiffe des rotateurs et l’acromion s’appelle l’espace sous-acromial. La bourse sous-acromiale s’y retrouve. Son rôle est de permettre le glissement sans friction des tendons de la coiffe contre l’acromion
Quels sont les 4 muscles de la coiffe des rotateurs?
- Supra-épineux
- origine : scapula, fosse supra-épineuse
- insertion : humérus, grosse tubérosité
- innervation : nerf supra-scapulaire
- fct : abduction de l’épaule
- Sous-épineux
- origine : scapula, fosse infra-épineuse
- insertion : humérus, grosse tubérosité
- innervation : nerf supra-scapulaire
- fct : rotation externe de l’épaule
- Petit rond
- origine : bord latéral de la scapula
- insertion : humérus, grosse tubérosité
- innervation : nerf axillaire
- fct : rotation externe de l’épaule en abduction
- Sous-scapulaire
- origine : scapula, fosse sous-scapulaire
- insertion : petite tubérosité
- innervation : nerf sous-scapulaire
- fct : rotation interne de l’épaule
Le deltoïde est un autre muscle important de la région de l’épaule. Quelles sont ses caractéristiques?
origine : clavicule latérale, acromion et portion latérale de l’épine de l’omoplate
insertion : tubérosité deltoïdienne sur l’humérus
innervation : nerf axillaire
fct : flexion (fibres antérieures), abduction (fibres latérales), extension (fibres postérieurs)
Le deltoïde (fibres latérales) et le supra-épineux sont donc des muscles synergiques pour l’abduction de l’épaule. Dans le passé, on véhiculait la notion que le supra-épineux était responsable des 30 premiers degrés d’abduction, alors que le deltoïde contribuait de façon progressivement importante aux degrés suivants (de 30° à 180°).
Les études plus récentes n’ont pas permis de confirmer cette notion. Lorsque le supra-épineux ne fonctionne pas, le deltoïde peut tout de même initier et compléter l’abduction, mais de façon plus faible.
On croit surtout que le supra-épineux et le reste des tendons de la coiffe fonctionnent en synergie avec le deltoïde pour comprimer et stabiliser la tête humérale dans la glénoïde (coaptation), rendant alors l’action du deltoïde plus efficace.
Quelle est la pathophysiologie des désordres de la coiffe des rotateurs ?
La pathophysiologie des désordres de la coiffe des rotateurs est un sujet controversé qui n’est pas entièrement compris.
Deux hypothèses coexistent : la théorie extrinsèque et la théorie intrinsèque.
En quoi consiste la théorie extrinsèque sur la pathophysiologie des désordres de la coiffe des rotateurs?
La coiffe des rotateurs, anatomiquement, passe sous l’arche coraco-acromiale. Cette arche est composée de la coracoïde, du ligament coraco-acromial et de la partie antérieure de l’acromion.
Lors des mouvements d’abduction de l’épaule, la bourse sous-acromiale, la coiffe des rotateurs et la longue portion du biceps viennent se joindre sous cette arche. À long terme, cet aboutement provoquerait la dégénérescence des tendons (tendinose) couplé à des phénomènes inflammatoires (bursite et/ou tendinite).
De là viennent les termes “syndrome d’abutement” ou “phénomène de butée” de l’épaule
Qu’est-ce que les stades de Neer?
Neer, un chirurgien orthopédique, classifié le phénomène d’abutement en 3 phases:
- Bursite aigue avec oedème sous-acromial
- Tendinose et déchirure partielle : avec l’abutement répété, il y a dysfonction de la bourse sous-acromiale qui ne protège plus la coiffe. Cela mène à l’abrasion progressive des fibres de la coiffe. La tendinose représente un degré léger d’abrasion, alors que le terme déchirure partielle est utilisé lorsqu’il y a une abrasion modérée à sévère (50%)
- Déchirure complète
Quels sont les 3 types d’acromion?
Il existe une variation morphologique de l’acromion dans la population générale qui peut influencer la survenue du syndrome d’abutement. Dr Bigliani a décrit 3 types d’acromions:
Type 1 : plat
Type 2 : courbé
Type 3 : en crochet
Dans la littérature, on retrouve un plus haut taux de tendinose et de déchirure de la coiffe chez les patients porteurs du type 3 d’acromion. Environ 5% de la population ont un type 3 d’acromion. La majorité de la population ont un type 2.
En quoi consiste la théorie intrinsèque sur la pathophysiologie des désordres de la coiffe des rotateurs?
La théorie extrinsèque est certainement toujours actuelle et valable, mais elle n’explique pas tous les cas d’atteinte de la coiffe des rotateurs. En effet, lors de l’inspection directe (par arthroscopie ou autopsie) des lésions de la coiffe, on retrouve souvent de la dégénérescence uniquement du côté articulaire de la coiffe, soit du côté de la tête humérale. Le versant bursal (du côté de la bourse sous-acromiale et de l’acromion) peut être complètement normal.
On a le même constat avec les déchirures de la coiffe : les déchirures partielles sont retrouvées à 80% du côté articulaire et seulement à 20% du côté bursal, avant de devenir des déchirures complètes. Avec la théorie extrinsèque, les atteintes devraient être majoritairement du côté bursal.
La théorie intrinsèque se fonde principalement sur 2 éléments : l’âge du patient et la notion de compromis vasculaire
Âge
Les lésions aux tendons de la coiffe résulteraient d’un processus dégénératif relié à l’âge. Effectivement, l’observation de multiples spécimens (cadavres, chx, IRM, échographies) démontre que les déchirures de la coiffe sont très rares avant l’âge de 40 ans et augmentent progressivement après 50 ans.
Compromis vasculaire
Les lésions aux tendons de la coiffe résulteraient d’un processus dégénératif relié à la zone d’hypovascularisation. Codman a introduit le concept que la plupart des déchirures de la coiffe surviennent sur le versant articulaire, à environ 1 cm de l’insertion des tendons sur la grosse tubérosité de l’humérus. Cette région correspond à un endroit mal vascularisé de la coiffe, surnommée la zone critique.
Cette zone critique plutôt avasculaire serait l’endroit de prédilection pour l’origine des déchirures de la coiffe. Avec l’âge et les comorbidités qui s’accumulent, la vascularisation devient de plus en plus précaire à ce niveau, ce qui explique le début des problèmes de coiffe.
Les désordres de la coiffe résultent donc probablement, à des degrés variables, d’une combinaison de la théorie extrinsèque et intrinsèque, propre à chaque individu.
Enfin, il est important de noter que les désordres de la coiffe, en particulier les déchirures, ne résultent pas tjrs d’un processus dégénératif. Dans de rares cas (< 10%), ils sont causés par un traumatisme.
Quelle est la présentation clinique des désordres de la coiffe des rotateurs?
Il est très difficile de différencier les différents types de désordres de la coiffe des rotateurs seulement au questionnaire. Il est essentiel de compléter l’évaluation clinique avec un examen physique qui aidera à faire le diagnostic final.
Les patients se présentent habituellement avec une dlr dans la région antérolatérale de l’épaule, typiquement dans les 5 cm distalement à la pointe de l’acromion. Cette dlr peut survenir spontanément, ou encore peut faire suite à des mouvements répétés ou un traumatisme impliquant l’épaule.
Souvent, lorsqu’un traumatisme est rapporté, celui-ci peut sembler minime; cela indique que le problème à la coiffe, peu importe lequel, était déjà présent et que le traumatisme a exacerbé les sx sur une épaule déjà “fragilisée”. La pathophysiologie demeure alors dégénérative.
Si le traumatisme semble majeur, on peut soupçonner une déchirure de coiffe d’origine traumatique. Habituellement les patients rapportent une chute directement sur l’épaule ou encore une chute avec le membre supérieur en élévation/abduction ayant absorbé le choc.
Dans tous les cas, la dlr est présente au repos, et typiquement pire la nuit. Elle augmente avec les mouvements d’élévation ou d’abduction actives ou résistées du membre sup. Le patient décrit le classique “arc douloureux” : une dlr antérolatérale survenant entre 70 et 120° d’abduction active.
Lors de l’examen physique d’un désordre de la coiffe, on va chercher les signes d’abutement sous-acromial. Comment?
Certaines trouvailles à l’examen physique sont communes à tous les désordres de la coiffe : l’amplitude articulaire passive demeure normale, alors que l’amplitude articulaire active peut être légèrement diminuée aux degrés terminaux; en raison de la dlr.
- On va chercher l’arc douloureux
L’abduction active entre 70 et 120° provoque de la dlr.
- On va faire le test de Neer.
L’examinateur, tout en stabilisant la scapula, fait l’élévation active du membre supérieur dans le plan de la scapula, avec le membre en rotation interne. On cherche de la dlr.
- On va faire le test de Hawkins
Le membre sup est à 90° d’élévation dans le plan de la scapula et le coude est fléchi à 90°. L’examinateur, en stabilisant la scapula, fait de la rotation interne du bras. On chercher de la dlr.
Quelles sont les éléments à l’examen physique qui sont spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs?
À l’inspection, on va voir un atrophie musculaire de la fosse supra-épineuse et/ou de la fosse sous-épineuse.
Lors des mouvements actifs, on cherche une pseudoparalysie. (voir photo) La majorité des déchirures de la coiffe se présente avec une amplitude active dans les limites de la normale. Cependant, avec une déchirure sévère de la coiffe des rotateurs, le patient peut devenir uncapable de faire l’élévation glénohumérale active dans le plan de la scapula. La coiffe déchirée est incapable de maintenir la tête humérale appuyée contre la glénoïde et le deltoïde devient alors inefficace. La tentative est compensée par le trapèze, et le patient fait plutôt l’élévation de la scapula à la manière d’un “je ne sais pas”.
Il y a aussi l’épreuve du bras tombant. Le membre supérieur est positionné en abduction maximale, puis on demande au patient d’abaisser le membre lentement. À 90°, chez le patient porteur d’une déchirure de la coiffe, le bras peut tomber soudainement sans que le patient ne puisse le retenir.
Enfin, la force musculaire sera aussi diminuée. Il y a 3 tests qu’on peut faire pour mesurer cette force musculaire.
- Test de Jobe (supra-épineux)
Le membre supérieur est à 90° d’élévation dans le plan de la scapula, en rotation interne maximale. Le patient doit résister une pression inférieure appliquée sur l’avant-bras par l’examinateur. On recherche de la faiblesse pour diagnostiquer une déchirure de la coiffe des rotateurs. La présence d’une dlr est fréquente lors de ce test et signifie la présence d’un désordre de la coiffe en général, mais pas nécessairement d’une déchirure.
- Test de l’infra-épineux
Le membre supérieur est en position neutre, le coude est fléchi à 90°. Le patient doit résister une pression vers l’intérieur appliquée sur l’avant bras par l’examinateur. Ici encore, on rechercher de la faiblesse
- Belly-press test (sous-scapulaire)
Le membre supérieur est en position neutre et en rotation interne maximale avec la main appuyée sur l’abdomen du patient (coude fléchi à 90°). Le patient doit empêcher l’examinateur de décoller sa main de son abdomen. On chercher de la faiblesse.
Quelles sont les investigations paracliniques qu’on devrait demander pour un désordre de la coiffe des rotateurs?
Une radiographie simple devrait tjrs être obtenue lors de l’évaluation initiale d’une dlr à l’épaule. La série recommandée inclut une vraie AP (antéro-postérieure) de l’épaule, aussi appelée vue AP de Neer ou de Grashier, une vraie latérale de l’épaule (ou vraie latérale de Neer) et une vue axillaire.
Par rapport à une AP simple de l’épaule, une vraie AP se prend avec le rayon angulé à 45° par rapport au tronc de l’individu. Cela permet d’être dans le même plan que l’articulation gléno-humérale et de voir cette articulation sans aucune superposition sur la radiographie.
On a vue la différence entre une AP et une vraie AP. Qu’est-ce qu’une “vraie latérale”?
La vraie latérale est une vue orthogonale par rapport à la vraie AP. Elle permet d’obtenir une vue latérale parfaite de l’articulation gléno-humérale. Cette dernière prend alors l’aspect d’un Y formé de 3 composantes:
- le corps de l’omoplate
- l’épine de l’omoplate
- la coracoïde
La tête humérale doit être située au centre de ce Y
En quoi consiste la vue axillaire radiologique?
Elle complète bien le bilan radiologique d’un désordre de la coiffe des rotateurs. Elle permet de voir l’articulation gléno-humérale de haut. Le rayon est dirigé de supérieur vers inférieur.
Quels sont les signes qu’on retrouve habituellement sur les radiographies lors d’un désordre de la coiffe des rotateurs?
On voit habituellement les signes d’abutement sous-acromial :
- forme recourbée de l’acromion (type 1 à 3)
- sclérose de l’acromion
- sclérose de la grosse tubérosité
Les signes d’une déchirure de la coiffe des rotateurs sont une réduction de l’espace acromio-humérale inférieure à 1 cm et une migration supérieure de la tête humérale.
Si l’histoire, l’examen physique et la radiographie simple permettent de conclure à l’absence de déchirure de la coiffe des rotateurs, le bilan paraclinique est complet.
L’IRM permet de visualiser la bursite sous-acromiale, la tendinite et la tendinose de la coiffe des rotateurs, mais la confirmation par IRM de ces pathologies ne changera rien au plan de traitement, donc on ne devrait pas faire d’IRM. Par contre, lorsqu’une déchirure de la coiffe est suspectée, une IRM est la meilleure imagerie pour compléter l’investigation.
L’IRM permet de définir avec précision l’épaisseur, la longueur et la rétraction de la déchirure. On peut également vérifier si les ventres musculaires des muscles de la coiffe présentent de l’atrophie ou un remplacement graisseux, signes d’une déchirure chronique qui peuvent parfois exclure la possibilité d’une réparation chirurgicale.
Quelle est l’anatomie fonctionnelle du biceps?
Le biceps, dans sa partie proximale, est composé de 2 tendons. La courte portion s’insère sur la coracoïde et n’est jamais impliquée dans un processus pathologique. La longue portion remonte dans la gouttière bicipitale de l’humérus, pour ensuite tourner et se diriger vers le rebord supérieur de la glénoïde. Elle a une relation très étroite avec les tendons de la coiffe, se situant entre le sous-scapulaire et le sus-épineux
Le biceps est innervé par le nerf musculo-cutané. Sa fonction est la flexion du coude et la supination de l’avant-bras.
Que trouvera-t-on à l’examen physique d’une rupture du long biceps?
Dans le cas d’une rupture de la longue portion du biceps, on pourra noter à l’inspection du bras une rétraction distale du ventre musculaire du biceps par rapport au côté controlatéral. Elle sera accompagnée d’une apparence plus charnue du muscle, nommée la déformation de Popeye.
Puisque le biceps est un fléchisseur et un supinateur de l’avant bras, on utilise ces mouvements contre résistance pour déterminer si le biceps est en cause dans la problématique clinique. Il y a 2 tests à faire:
- Test de Speed
Douleur au niveau du sillon bicipital lorsque le patient tente de faire l’élévation antérieure de l’épaule contre la résistance avec le coude en extension et l’avant-bras en supination.
- Test de Yergason
Douleur au nvieau du sillon bicipital lorsque le patient tente de faire de la supination active contre résistance de l’avant-bras avec le coude fléchi à 90°
Comme la longue portion du biceps a une relation étroite avec la coiffe, il faut examiner cette dernière consciencieusement afin d’éliminer une déchirure à ce niveau.
Quel est le tx d’une rupture du long biceps?
Le traitement de la tendinite / tendinose du biceps est le même que celui de la tendinite / tendinose de la coiffe des rotateurs. On met l’emphase sur le tx conservateur. En cas d’échec, un débridement par arthroscopie peut être envisagé.
Pour ce qui est de la rupture de la longue portion du biceps, puisque la partie proximale du biceps comporte 2 tendons, la rupture de la longue portion n’a pas de conséquence clinique car elle est compensée par la présence de la courte portion tjrs intacte. Le patient peut noter la déformation de type Popeye, mais celle-ci n’est pas douloureuse. La ripture ne requiert aucun tx spécifique, mis à part le contrôle de la dlr initiale.
Par contre, 2 choses importantes sont à noter:
- Il ne faut surtout pas confondre la rupture du long tendon avec la rupture du tendon distal (voir photo), au coude, qui elle est une urgence nécessitant possiblement une chx.
- Étant donné la relation étroite avec la coiffe, il faut absolument éliminer une déchirure de la coiffe des rotateurs. Classiquement, la rupture de la longue portion du biceps peut être associée à une déchirure du sous-scapulaire, qu’il ne faut absolument pas manquer.
Qu’est-ce que la tendinite calcifiance de la coiffe des rotateurs?
C’est une pathologie douloureuse secondaire à la formation de dépots calcaires au sein des tendons de la coiffe des rotateurs; de façon prédominante au tendon du sus-épineux.
Le calcium présent dans les dépôts s’appelle l’hydroxyapatite. La tendinite calcifiante affecte principalement les patients âgés de 30-60 ans (pic entre 30-40 ans). Elle atteint les femmes plus que les hommes.
2.7% de la population en général est porteuse d’une calcification, mais seulement 35% des calcifications sont symptomatiques.
Il y a une association entre les troubles endocriniens (diabète et hypothyroidisme en particulier) et la prévalence de la tendinite calcifiante.
Quelle est la pathophysiologie de la tendinite calcifiante ?
La pathophysiologie de la tendinite calcifiante diffère de celle des désordres de la coiffe. Effectivement, on exclue l’origine dégénérative dans la tendinite calcifiante, car elle survient à un âge plus jeune que la tendinite dégénérative et qu’elle a la capacité de se résoudre complètement, avec les tendons de la coiffe qui reprennent alors un aspect normal.
La pathophysiologie de la tendinite calcifiante demeure controversée, mais on parle plutôt d’un processus biologiquement actif médié par les cellules, et qui se divise en 3 stades selon Uhthoff:
- Stade pré-calcification
Suite à un facteur déclenchant à ce jour inconnu, une portion du tendon du sus-épineux subit une métaplasie fibrocartilagineuse (les ténocytes deviennent alors des chondrocytes). Les radiographies sont négatives à ce stade. Le patient n’a pas non plus de dlr.
- Stade de calcification
a) Phase de formation
Des îlots de calcification se forment et vont lentement coalescer pour devenir un dépôt calcaire de plus en plus large. Les radiographies montrent une calcification homogène, bien définie et de taille variable. Le patient ressent une dlr variable
b) Phase de repos
Une fois formée, la calcification entre dans une phase de dormance. Pas de processus cellulaire actif à ce stade. La calcification demeure appréciable à la radiographie. La dlr ressentie par le patient est minime
c) Phase de résorption
Une réaction inflammatoire se produit autour de la calcification. Les macrophages et les cellules géantes multinucléées résorbent progressivement la calcificatio et l’hydroxyapatite se trouve libéré dans l’espace sous-acromial. Ceci génère une irritation chimique et augmente encore la réaction inflammatoire, ce qui est très douloureux pour le patient. À la radiographie, on peut voir une calcification plus hétérogène, moins bien définie, en voie de se résorber.
- Stade post-calcification
Les fibroblastes et le tissu de granulation recréent progressivement le collagène du tendon, jusqu’à un retour complet à la normale. La radiographie redevient normale et la dlr diminue progressivement.
La casdade cellulaire qui transforme le tendon normal en tendon calcifié n’est pas entièrement comprise. La durée de chq stade est très variable.
Quelle est la pathophysiologie de l’épicondylite externe?
L’épicondylite latérale touche la masse musculaire des extenseurs/supinateurs s’insérant sur l’épicondyle externe de l’humérus distal.
L’atteinte tendineuse initiale se situe à l’origine du court extenseur radial du carpe (ECRB, extensor carpi radialis brevis muscle). 5 à 10 mm distalement à son insertion sur l’épicondyle, l’histologie démontre que le tendon a une vascularisation plus précaire et est à risque de se rompre suite à des microtraumatismes. C’est ce qui se produit avec une surutilisation de l’avant-bras en pro-supination ou du poignet en flexion-extension : la vascularisation de l’ECRB est compromise, des micro-déchirures intra-tendineuses apparaissent, une réaction inflammatoire s’installe et mène finalement à des changements dégénératifs chroniques appelés tendinose dans toute la masse des extenseurs / supinateur.
Il s’agit d’un processus réversible. La réactin inflammatoire amène également une néovascularisation et des éléments fibroblastiques qui vont réparer le tendon.
Qu’est-ce que l’épicondylite interne, ou bien le “golfer elbow” ?
Elle est similaire à l’épicondylite externe, quoique bcp moins fréquente. L’origine du fléchisseur radial du carpe et du rond pronateur sont les 2 tendons impliqués dans la pathophysiologie initiale. Les activités créant un moment de force en valgus au niveau du coude, comme le lancer ou le golf, sont à l’origine des microtraumatismes survenant dans ces tendons.
L’épicondyle médial est l’origine commune des fléchisseurs et pronateur de l’avant bras. Le groupe musculaire des fléchisseurs/pronateurs a un rôle de stabilisation secondaire de la partie médiale du coude, assistant les ligaments
