Cervicalgie et lombalgie Flashcards
Que doit-on vérifier au questionnaire lorsque notre patient se présente pour cervicalgie / lombalgie?
Le plus souvent, le questionnaire se concentre autour de la douleur, de l’atteinte neurologique, musculo-squelettique et des différentes répercussions sur le plan fonctionnel.
1. Identification
- Âge
- Type de travail (Les conditions du retour aux activités professionnelles ne seront sûrement pas les mêmes pour le travailleur de la construction, le commis de bureau ou le fantassin)
2. HMA
3. DOULEUR
- Il est très important de bien cerner le problème au questionnaire. Malheureusement, les patients ne sont pas tous de bons «historiens». Et ne croyez surtout PAS que l’étiologie et l’origine de la douleur viennent avec le rapport de la résonance magnétique !!!
- Autres points à souligner, un trauma d’apparence mineure peut être très significatif chez une patiente ostéoporotique. Une douleur présente depuis 3 à 6 jours et une douleur persistante depuis 3 à 6 mois ne se traiteront pas tout à fait de la même façon.
- Mode et date d’apparition des symptômes, mécanisme du traumatisme
- Type de douleur, localisation et irradiation, durée, intensité (subjectif)
- Douleur constante vs intermittente-récidivante (fréquence)
- Horaire de la douleur; douleur pire la nuit (penser néoplasie)
- Douleurs au repos et|ou à l’activité (douleur inflammatoire ou mécanique)
- Facteurs déclenchants ou aggravants, les identifier pour mieux les éviter ! Qu’est-ce qui soulage la douleur ?
- Il n’y a pas que la douleur :
- Symptômes associés : Perte de poids inexpliquée, fièvre, atteinte de l’état général … Paresthésie, faiblesse musculaire … Raideur matinale …
- Facteurs de risque particulier (corticothérapie systémique à répétition ou longue durée, médication immunosuppressive, infection récente ou chronique …)
- État fonctionnel : tolérance en station debout, en position assise, à la marche, AVQ (Activités de la Vie Quotidienne) & AVD (Activités de la Vie Domestique)…
4. Autres questions
- (+ particulières aux pathologies du rachis)
- Manoeuvres de Valsalva
- Troubles sphinctériens (rétention, incontinence parfois par «overflow»)
- Lombalgie pire en position assise & en flexion du tronc (habituellement = lombalgie à prédominance discogénique)
- Lombalgie pire en station debout statique & en extension du tronc, habituellement = lombalgie à prédominance facettaire)
- Évaluer (quantifier) la tolérance à la marche
- Recherche du signe du chariot (sténose spinale)
- Troubles de la démarche
5. Revus des systèmes
6. Tx recus
- Dosage Rx
- Efficacité
- Tolérance …
7. Médication et tx actuel
8. Investigation faite jusqu’à maintenant
- Lorsque cela vous est possible, visualisez l’imagerie médicale faite
9. ATCD pers
- Médicaux
- Chirurgicaux
- Traumatiques
- Psychiatriques
- Allergies
10. Habitudes
- Tabagisme
- Alcool
- Drogues
- Activités récréatives (patient(e) sportif(ve) vs sédentaire)
11. ATCD fam
- Rhumato,
- cardio,
- néo
Que faut-il chercher à l’examen physique lorsque le patient se présente pour cervicalgie / lombalgie?
Tout comme le précédent questionnaire, l’examen physique est d’une grande importance. Même si l’imagerie médicale a fait des pas de géant au cours des dernières années, le questionnaire et l’examen physique n’ont rien perdu de leur importance, au contraire …
IL FAUT TOUJOURS GARDER EN TÊTE QUE C’EST LA CLINIQUE QUI A PRÉSÉANCE SUR L’IMAGERIE MÉDICALE. L’imagerie médicale est là pour confirmer ou infirmer vos impressions diagnostiques suite au questionnaire et à l’examen physique faits auprès du patient.
1. Inspection
- À plusieurs moments de l’examen et ce, dès le moment que le (la) patient(e) quitte sa chaise de la salle d’attente
- En position statique (courbures, position antalgique, obliquité ou asymétrie des ceintures scapulaire & pelvienne, alignement des membres inférieurs…)
- En dynamique (lorsque le (la) patient(e) marche, lorsqu’il ou elle retire son manteau, ses chaussures …)
2. Mobilité du rachis
- active, passive
- À l’aide d’instrument :
- Gallon à mesurer (distance menton-sternum, distance doigts-sol, Schober standard et modifié …)
- Goniomètre
- Inclinomètre
- Boussole
- CROM
- Valeurs dites «normales» (Barème de la CSST)
- Rachis cervical : rotations (60º et +), flexions latérales (40º et +), flexion antérieure (40º et +), extension (30º et +)
- Rachis dorso-lombaire : rotations (30º et +), flexions latérales (30º et +), flexion antérieure (90º et +), extension (30º et +)
Il y a un petit problème avec ces valeurs dites «normales», selon le barème utilisé, … elles ne conviennent pas à tout le monde (Ex.: patient ou patiente hyperlaxe, membres du cirque du soleil, etc…)
De toute façon, on tente de plus en plus à accorder davantage d’importance à l’atteinte fonctionnelle pour évaluer les séquelles d’un patient. Ceci n’est pas toujours facile à évaluer.
Même si vous n’avez pas sous la main d’appareils de mesure pour objectiver la mobilité du rachis, il faut se souvenir de ne jamais sous-estimer la perte de mobilité, tout particulièrement en ce qui concerne un(e) patient(e) impliqué(e) dans un accident de la voie publique ou un accident de travail, car cela pourrait leur nuire dans leur dossier sur le plan médico-légal.
3. Examen neurologique
- Démarche pointe-talon
- Examen sensitif (dermatomes)
- Examen de la force musculaire et mensurations des bras, avant-bras, cuisses & mollets (amyotrophie)
- On grade la force musculaire à l’aide d’une échelle de 0 à 5
- 0 : aucune contraction musculaire n’est détectée
- 1 : frémissement à peine décelable ou ébauche de contraction
- 2 : mouvement actif en éliminant la pesanteur
- 3 : mouvement actif contre la pesanteur
- 4 : mouvement actif contre la pesanteur et avec une certaine résistance
- 5 : mouvement actif contre une résistance complète = force normale
- Réflexes ostéotendineux (ROT)
- Réflexe bicipital C5,C6
- Réflexe styloradial (supinateur) C5,C6
- Réflexe tricipital C6,C7,C8
- Réflexe des fléchisseurs des doigts C8,T1
- Réflexe rotulien L2,L3,L4
- Réflexe ischio-jambier L5,S1,S2
- Réflexe achilléen S1,S2
- Syndromes radiculaires les + fréquents :
- Cervicaux (C6,C7,C8)
- Lombaires (L4,L5,S1)
- Réflexes cutanés abdominaux
- Abdominal supérieur D8,D9,D10
- Abdominal inférieur D10,D11,D12
- N.B. Certains considèrent plutôt les racines de D6 à D12
- Hoffman & Babinski
- Manoeuvres spécifiques
- LHermitte
- Spurling (Magee, p. 122), ATTENTION À L’HERNIE CERVICALE AIGÜE
- Lasègue (Magee, p. 390 & Dupuis-Leclaire, p. 259, 1ère édition)
- Lasègue croisé
- Tripode (Dupuis-Leclaire, p. 260, 1ère édition)
- Ely ou Lasègue fémoral (Dupuis-Leclaire, P. 260, 1ère édition)
***Au besoin, examen neurologique complémentaire selon la clinique & la pathologie suspectée.
- Nerfs crâniens
- Sensibilités profondes (Sens positionnel, sens vibratoire)
- Épreuves cérébelleuses
4. Examen articulaire
- Mobilité des articulations pertinentes à la pathologie suspectée
- Synovites ou signes inflammatoires
- Manoeuvres des sacro-iliaques (ne jamais oublier la palpation de celles-ci)
- Sacro-iliite vs dysfonction sacro-iliaque
5. Examen vasculaire
- Manoeuvres spécifiques (défilé thoracique …)
- Souffles cervicaux (Si + , ATTENTION aux manipulations cervicales) abdomimaux (anévrysme de l’aorte) inguinaux et diminution des pouls périphériques (claudication vasculaire)
6. Examen de l’abdomen
- Important dans le diagnostic différentiel d’une lombalgie (Drapeaux ROUGES)
7. Examen des téguments
- Peau & phanères
- Examen des ongles « au naturel, i.e. sans vernis »
- Psoriasis … il faut vraiment examiner les sites de prédilection.
8. Examen palpatoire
- Bien que l’on a déjà palpé quelque peu le patient jusqu’à maintenant, il faut palper de façon plus spécifique la région symptomatique dans certains cas.
- Rachis
- Examen palpatoire selon Maigne
- Pression axiale sur l’épineuse
- Pression latérale sur l’épineuse
- Pression-friction sur les massifs articulaires
- Pression sur le ligament interépineux
- Musculature
- Spasmes / Cordons myalgiques de Maigne / Points gâchette de Travell
- Ligaments
- Peau & tissus sous-cutanés
- Cellulalgie au palpé roulé
- Différents sites anatomiques selon la clinique et la pathologie suspectée
9. Autre
- Recherche des signes de Waddell
- Signes de Waddell = signes de non-organicité ou réactions comportementales observées lors d’une évaluation de la douleur lombaire. L’idée de base est que ces signes sont plus associés aux pensées, aux émotions et aux agissements du malade (comportement face à la maladie) qu’au problème physique sous-jacent.
- Il en existe 5 classes.
Qu’est-ce que le signe de Hoffman?
Flexion rapide et brève des cinq doigts de la main après relâchement brusque de la dernière phalange hyperfléchie du majeur, témoignant parfois d’une atteinte pyramidale.
Qu’est-ce que le signe de Babinski?
Extension lente, « majestueuse », du gros orteil, par stimulation de la région externe de la plante du pied, parfois associée à une abduction des autres orteils (signe de l’éventail). Ce signe est pathologique après l’âge de 18 mois et il traduit alors une levée de l’inhibition pyramidale normale.
Qu’est-ce que le signe de Lhermitte?
Sensation de décharge électrique parcourant le dos et les jambes lors de la flexion de la colonne cervicale, fréquemment observée dans la sclérose en plaques (SEP) et parfois au cours de certaines compressions médullaires et myélopathies cervicales.
Qu’est-ce que la manoeuvre de Lasègue?
Douleur ressentie en bas du genou réveillée par une élévation entre 20-30 degrés et 70 degrés de la jambe en extension qui est exacerbée par une dorsiflexion du pied et soulagée par la flexion plantaire ou la rotation externe du membre, évoque très probablement une tension de la racine L5 ou S1 reliée à une hernie discale.
Qu’est-ce que le Lasègue croisé?
Le lasègue croisé est la douleur ressentie du côté pathologique lors de l’élévation de la jambe saine. Ce signe est pathognomonique d’une compression d’une racine nerveuse.
Qu’est-ce que la manoeuvre du Tripode?
La manoeuvre du tripode réalisée en position assise est le pendant de l’élévation de la jambe tendue exécutée en décubitus dorsal, En réaction, le malade se jette vers l’arrière en s’appuyant sur les deux mains pour diminuer la tension sur le nerf sciatique. C’est cette position de triple appui qui a donné son nom à la manoeuvre.
Qu’est-ce que la manoeuvre d’Ély, ou le Lasègue fémoral?
Cette manoeuvre est exécutée en position de décubitus ventral. L’examinateur place une main sur le creux poplité et, de l’autre, fléchit le genou sur la cuisse. La manoeuvre a pour but de mettre en tension le nerf fémoral et de reproduire la cruralgie habituelle. Ce signe n’est pas pathognomonique d’irritation radiculaire fémorale (L3-L4) et peut également être positif dans les neuropathies crurales fréquentes chez les diabétiques.
Quel est le ddx de la lombalgie?
Après votre questionnaire et après avoir complété votre examen physique vous devriez être en mesure de décider de faire ou non une investigation, en urgence ou de façon élective, d’initier un traitement conservateur ou référer le patient d’emblée en chirurgie. Pour cela, il est important de connaitre les drapeaux rouges et d’y penser chez un patient se présentant à vous avec une lombalgie.
Quels sont donc les drapeaux rouges qu’on peut trouver à l’histoire de la lombalgie?
- Trauma; tout est relatif … N’a pas besoin d’être sévère chez le(la) patient(e) ostéoporotique
- Douleurs nocturnes non mécaniques / Douleurs constantes et progressives / Douleurs au repos / Douleurs de plus d’un mois
- Antécédents de néoplasie
- Histoire d’infection chronique ou récente
- Usage de drogues intraveineuses
- Âge < 20 ans(18ans) & > 50 ans (55 ans)
- Fièvre et perte de poids rapportées par le patient ou son entourage
- Corticothérapie systémique à répétition ou longue durée /Immunosuppression (Mx & Tx)
- Dysfonction sphinctérienne / Anesthésie ou dysesthésie en selle
Etc… la liste à tendance à s’allonger depuis la première description des drapeaux rouges.
Quels sont les drapeaux rouges qu’on peut retrouver à l’examen physique d’une lombalgie?
- Fièvre objectivée
- Perte de poids objectivée
- Lasègue surtout Lasègue croisé
- Douleur à la percussion du rachis
- Masse abdominale, pelvienne ou rectale
- Déficit neurologique, principalement si progressif
- Adaptation à la colonne cervicale des drapeaux rouges
Quels sont les drapeaux rouges à l’histoire et l’examen d’une cervicalgie?
- Âge 50 ans
- Antécédents de cancer
- Perte de poids inexpliquée
- Douleur de plus d’un mois
- Douleur non soulagée par le repos au lit
- Absence d’amélioration après 3 mois de traitement
- Troubles de la démarche
- Atteinte du MNS
Que sont les signes de Waddell?
Signes non organiques ou réactions comportementales observés lors d’une évaluation de la douleur lombaire.L’idée de base est que ces signes sont plus associés aux pensées, aux émotions et aux agissements du malade (comportement face à la maladie) qu’au problème physique sous-jacent.
CE NE SONT PAS DES SIMULATEURS !
- Comportement face à la dlr
* Réaction exagérée à l’examen - Tests de simulation
- Compression axiale
- Rotation en bloc
- Tests de distraction
* EJT-Tripode - Sensibilité / faiblesse
* Régionale - Dlr superficielle
* NON-anatomique
Quels sont les différents types de dlr?
1. Mécanique
- 16 à 99 ans !!!
- Facteurs déclenchants ou trauma
- Pas de raideur matinale significative
- Pire selon certaines activités & soulagée par le repos (pas nécessaire le repos en décubitus)
- Pas d’atteinte extravertébrale, à moins d’une condition associée
- Atteinte radiculaire possible
2. Inflammatoire
- Habituellement débute entre 30-40 ans
- Raideur matinale significative
- Pire suite à une immobilisation prolongée & améliorée avec une activité bien dosée
- Histoire familiale possible
- Atteinte extravertébrale
- Pas d’atteinte radiculaire, à moins d’une condition associée
3. Dlr référée
- La douleur pseudorachidienne(Ex.: Lithiases rénales)
- La douleur pseudoviscérale(Ex.: Syndrome de la charnière dorso-lombaire)
- Les douleurs originan td’une structure adjacente
- Douleurs lombosacrées et dysfonction sacro-iliaque
*N.B. La douleur référée ne se rencontre pas seulement dans les problèmes de cervicalgie ou lombalgie. Ex: Coxarthrose et gonalgie
En quoi peut consister l’investigation d’une cervicalgie / lombalgie?
Tout dépend de votre diagnostic principal et de vos diagnostics différentiels. Mais une question demeure toujours la même et est très importante avant de pousser son crayon sur la feuille de prescription … est-ce que cet examen va changer ma conduite???
- Bilan sanguin (Lombalgie reliée aux maladies systémiques, arthrites, néoplasies …)
- Analyse & culture d’urines (Lithiases rénales & lombalgie)
- Bilan radiologique et clichés spécifiques
- Myélographie (Fait partie de la pratique des générations précédentes)
- Tomodensitométrie axiale (Taco) avec ou sans infusion ou produit de contraste
- Attention aux patients allergique à l’iode IV (produit de contraste)
- Exposition à des radiations
- Résonance magnétique (IRM) avec ou sans gadolinium
- Attention aux patients allergiques au produit de contraste
- Contre-indications absolues & relatives
- Exemples: Absolues; anciens peacemakers, fragment métallique oculaire, …
- Scintigraphie osseuse / articulaire + / – coupes tomographiques
- Lésions osseuses métaboliquement actives (Technicium)
- Tout processus inflammatoire (Technicium)
- Processus infectieux (Gallium et scintigraphie aux globules blancs marqués)
- Ostéodensitométrie (densité osseuse)
- PET-Scan (Positron Emission Tomography)
- Études électrophysiologiques et EMG
- Pour situer l’atteinte et sa sévérité
- Peuvent être utiles dans les cas litigieux, dans les composantes mixtes et les polyneuropathies (ex. : neuropathie diabétique & Hernie discale avec radiculopathie).
- Aident parfois à différencier une dénervation active vs chronique.
- Permettent parfois d’obtenir une valeur prognostique.
N.B. Garder toujours en tête que l’imagerie médicale est complémentaire à la clinique dans les problèmes de douleurs cervicale, dorsale et lombaire.. C‘est la clinique qui a préséance sur les radio, le taco, la RMN …
Exemple :
Vous avez un patient présentant une sciatalgie droite et l’IRM démontre une hernie centro-latérale L4-L5 gauche. N’allez surtout pas faire opérer votre patient car c’est certain qu’il n’ira pas mieux en post-op … Cherchez plutôt une autre cause à sa sciatalgie droite … Auriez-vous passé à côté d’une dysfonction sacro-iliaque droite ?
Quelles sont les pathologies pouvant causer des cervicalgies / lombalgies?
- La fameuse entorse lombaire
- Arthrose facettaire
- Discarthrose
- Hernie discale
- Sténose spinale ou foraminale acquise ou congénitale
- Dlr d’origine musculaire
- Dlr d’origine ligamentaire
- Dlr référée
Qu’est-ce qu’une entorse lombaire?
La définition d’une entorse est la suivante : Ensemble des lésions capsulo-ligamentaires produites par un traumatisme articulaire, sans perte permanente du contact entre les surfaces articulaires.
Cette définition se rapporte davantage à une entorse du genou.
L’entorse lombaire selon le barème de la CSST, se lit comme suit : Douleurs lombaires après un évènement. Peut être d’étiologie musculaire, ligamentaire, discogénique, facettaire.
Il n’y a pas vraiment de consensus pour ce qui est de la terminologie. Plusieurs termes sont utilisés par différents intervenants de la santé pour parler de la lombalgie :
- Entorse lombaire
- DIM (Dérangement intervertébral mineur)
- Dysfonction segmentaire / articulaire
- Lumbago
- Lombalgie mécanique
- Syndrome facettaire
- « Acute/chronic low back pain» …
La problématique ne s’arrête pas là … Saviez-vous que plus de 85% des patients avec lombalgie mécanique n’ont pas de diagnostic précis (souvent on ne connaît pas la source exacte des douleurs) en raison d’une faible corrélation entre les symptômes, les signes physiques et l’imagerie médicale.
Prévalence: 54-80%
% Douleurs chroniques (persistantes)
Coûts ($$$)
Concentrer nos efforts pour éviter les récidives et la chronicité
Quels sont les différents types d’arthrose vertébrale?
Toute atteinte dégénérative du rachis. Peut comprendre l’une, plusieurs ou toutes les variétés suivantes :
-
Discarthrose (arthrose vertébrale antérieure) : dégénérescence discale accompagnée d’ostéophytose.
- Peut engendrer une lombalgie
- Peut être associée ou non à une cruralgie ou sciatalgie s’il y a présence de phénomène de compression radiculaire ou associée à une claudication neurogène s’il y a présence d’une sténose
- Ostéophyte : bec osseux prenant naissance du rebord vertébral.
- Ostéophytose : présence de plusieurs ostéophytes, isolés ou en association avec un affaissement discal.
- Arthrose interapophysaire (arthrose vertébrale postérieure) : dégénérescence des articulations postérieures, caractérisée par un amincissement des cartilages articulaires et la formation d’ostéophytes.
- Spondylose : combinaison de discarthrose et d’arthrose interapophysaire.
- Uncarthrose : dégénérescence des articulations uncovertébrales.
- Uncodiscarthrose : association d’uncarthrose et de discarthrose.
Quelles sont les caractéristiques d’une hernie discale?
(LE + SOUVENT L4-L5, L5-S1)
Les symptômes & les signes physiques peuvent dépendre de la grosseur, de la localisation de la hernie mais surtout de la présence ou non d’un phénomène compressif.
Qu’est-ce que la sténose spinale?
Diminution des dimensions du canal médullaire à un degré pathologique, classifiée de la façon suivante :
- Sténose congénitale = malformation présente à la naissance
- Sténose développementale = malformation d’origine génétique
- Sténose acquise (exemple : secondaire à l’arthrose)
Quelles sont les caractéristiques d’une dlr d’origine musculaire?
Le(la) patient(e) se plaindra de douleurs à l’activité. Le territoire varie en fonction du ou des muscles impliqués.
À l’examen physique, la mobilité du rachis est normale ou diminuée s’il y a un spasme important en crise aigüe avec ou non une position antalgique associée.
L’examen neurologique est normal sans déficit sensitivo-moteur. La palpation de la musculature est douloureuse (spasmes, points gâchette (Travell), cordons myalgiques (Maigne)).
Quels sont les facteurs de risque de souffrir d’une dlr chronique?
- Âge
- Douleur (sévérité, sites)
- Peurs de ne pas être cru, de se blesser à nouveau, du retour au travail
- Perception de la dlr & des incapacités
- Peu d’espoir de se rétablir
- Déconditionnement & co-morbidités
- L’expertise du personnel soignant
- Arrêts de travail prolongés et/ou multiples
- Faible scolarité
- Conditions de travail
- Non possibilités de travail adapté (travaux légers/hres↓)
- Relations de travail
- Insatisfaction au travail
- Salaire au moment de l’accident
- Perte du lien d’emploi
- Délais administratifs
- Litiges & ≠ conflits
4 sont vrm important et vont causer un cercle vicieux:
- Peurs, perceptions erronnées, fausses croyances et sentiment d’injustice
- catastrophisme
- kinésiophobie
- comportement d’évitement
En quoi consiste la manoeuvre de Slump?
