Trauma Abdominal e Pélvico Flashcards
Conduta geral
1)ABCDE
-Hipotensão permissiva ==> PAS em até 70-80 mmHg 4
*se associado com TCE, PAS deve estar em 100mmHg
2)Classificar trauma
-Penetrante ==> arma branca ou fogo
-Fechado ==> contusão
3)Exame abdominal
-toque retal com sangue ==> laceração de alça colonica
-sinais de peritonite
-sinais vitais
4)Condutas específicas para cada caso
Indicações de Laparotomia imediatas
1)Trauma penetrante + Choque/ Peritonite / Evisceração
2)Contuso + Peritonite/Pneumoperitonio
3)HDA
4) Sangramento ativo após toque retal
-TGU ou reto
5)TC com contraste alterada
6)Empalamento
7)FAF + instabilidade/transfixante
Conduta para Arma Branca
1)Critérios cirúrgicos
-Não respondedor
-Peritonite
-Hematêmese
-Sangue Retal
-Empalamento
2)Exploração manual da ferida ou LPC diagnóstica
-verificar violação do peritônio parietal
3)Alterada ou Duvidosa
-Observação 24h + Hemograma 8h/8h
*sem alteração ==> alta hospitalar
4)Laparotomia se
-Critérios de Abdome cirúrgico
- Leucocitose/ Diminuição de Hb( 3 pontos )
*Sem alteração ==> alta hospitalar
Conduta para trauma Contuso
1)Instáveis => FAST OU LPD
FAST/LPD (+) ==> LPT
2)Estáveis => TC de Abdome
*se der, faz TC
*FAST (+) + ESTABILIDADE => NÃO OPERAR
Quadro clínico da Lesão de Baço
Sinal de Kehr
-dor referida em ombro
-órgão mais lesado em traumas fechados
Exames específicos
Exames específicos para trauma abdominal
-PADRÃO-OURO => TC de Abdome
*necessita de estabilização hemodinâmica
-INSTÁVEIS ==> Lavado peritoneal ou E-FAST
Janelas e sequência do FAST
1 - Saco pericárdio: hemopericárdio e tamponamento cardíaco.
2 - Espaço hepatorrenal ou espaço de Morrison: líquido intraabdominal.
3 - Espaço esplenorrenal: líquido intra-abdominal.
4 - Pelve ou fundo de saco de Douglas: líquido intraabdominal.
5 e 6* - Torácico: pneumotórax e hemotórax.
*acrescentados no E-FAST
Indicações de VLP
- Trauma penetrante toracoabdominal: detecção de lesões diafragmáticas
*Apenas com estabilidade hemodinâmica - Ferimentos penetrantes tangenciais em flanco (principalmente obesos): avaliar violação da cavidade abdominal
-Trauma abdominal contuso com suspeita de lesão de víscera oca
Locais mais acometidos em trauma contuso
1)Baço
2)Intestino delgado
3)Fígado
Princípios CCD
1)Estancar sangramentos
-rafias, ressecção de órgãos se possível ou ligaduras de vasos
2)Controle de contaminação
-reparo rápido ou ressecção intestinal
3)Peritoneostomia
-evitar Sd compartimental no abdome
*evitar a Tríade Letal ==> acidose, coagulopatia e hipotermia
Conduta para trauma de baço
1)INSTÁVEL => LPT + Esplenectomia
*Grau I ou II - rafia
2)Não operatório
-Estabilidade hemodinâmica
*(está incluso arteriografia)
3)Arteriografia => Grau III + Blush associado
-grau IV e V + estabilidade hemodinâmica
*Esplenectomia se indisponibilidade de RINT
*Esplenectomia parcial => alta chance de ressangramento (não muito utilizado)
Classificação da lesão de Baço
GRAU I => Hematoma ou Laceração
-Hematoma < 10%
-Laceração < 1 cm
GRAU II => Hematoma ou Laceração
-Hematoma 10% - 50%
-Laceração 1cm - 3cm
GRAU III => Hematoma ou Laceração
- Hematoma > 50%
- Laceração maior que 3cm
GRAU IV => Laceração
-Laceração que envolve vasculatura de vasos segmentares ou hilares
GRAU V => Vascular
-Baço destruído
Cuidado pós cirurgico de esplenectomia
1)Vacinação até 14 dias
-para germes encapsulados ==> Meningococo, Pneumococo, Haemophilus
2)Vigilância hemodinâmica
-Hemorragia em 2 tempos
-por até 15 dias pós trauma
*existem outras complicações mas menos importante
Conduta para Trauma Hepático
1)ESTÁVEIS ==> TC de abdome
-Observação clínica por 24h + avaliar resposta após medidas iniciais
*verificar necessidade de Angioembolização
2)INSTÁVEIS
1° - packing hepático
2° - Manobra de Pringle
3° - Tamponamento/ Reparo direto/ Ressecção lobar/REBOA
*REBOA => balão intra aortico => sangramento refratários à manobra de Pringle
Complicação pós cirurgico de trauma hepático
Hemobilia é a complicação mais comum
-Quadro Clínico: TRÍADE DE SANDBLOOM
Dor abdominal- HCD
HD alta
Icterícia
*semanas a meses pós trauma
-Diagnóstico: Angiotomografia
-Conduta: Embolização de A. hepática
Classificação
1)Contuso
-órgãos mais acometidos: baço e fígado
2)Penetrante
- arma branca ==> intestino delgado e grosso
- arma de fogo ==> fígado e intestino
Sinais de Lesão Pancreas
1)Trauma de alta energia
2)Fratura de Chance associada => fratura transversa da coluna
*pode ter evolução tardia
*amilase não é específica
Conduta para Trauma Duodenal
1)Rafia em 2 planos => lesões pequenas
2)Derivação com reconstrução => lesões grandes
GDP => destruição maciça
*Ténica de Vaughan => Rafia + Gastrojejunostomia + Exclusão pilórica
Quadro clínico de Retropneumoperitonio
1)Escoliose antálgica
2)Dor lombar irradiando até região escrotal
3)Crepitação ao toque retal
4)RX ==> ar em torno dos rins
*Quaisquer órgãos retroperitoneais podem causar esse quadro
*o que mais causa é o Duodeno
Quadro clínico laceração de Duodeno
Hematoma de parede duodenal
-Sintomas : Obstrução gástrica, náuseas e vômitos
RX===> Mola em empilhamento de moeda
Suspeita de lesão de Intestino Delgado
Sinal do cinto de segurança
Conduta para lesão de Intestino
1)Instáveis => Damage Control
-Sepultamento e revisão
2)Estáveis =>
-Lesões pequenas - rafia
-Lesões grandes - Colectomia segmentar + Anastomose
*delgado segue a mesma ideia
3)Colostomia
-casos específicos (não cai)
*serve para colon e delgado
Conduta para lesões pancreáticas
1)INSTÁVEL => LPT
-verificar e tratar conforme o grau
2)ESTÁVEL=> TC => CPRE
-a CPRE apenas se paciente piorar/ TC alterada
3)Controle clínico
-SNE
-Jejum
-Avaliação seriada (amilase e lipase e TC)
Zonas vasculares retroperitoneais
Dividimos em 3 zonas:
1)Zona I
Aorta, tronco celíaco, A. Mesentérica Sup, V. Mesentérica inf., Veias cavas
2)Zona II
-Parênquima e vasos renais, adrenais
3)Zona III
Conduta para lesões vasculares
1)Lesões penetrantes ==> abordagem cirurgica
2)Lesões contusas
a- Zona I ==> cirurgia
b- Zona II ==> Hematoma em expansão ou Instabilidade hemodinâmica sem outra causa
c- Zona III ==> explorar apenas em últimos casos
Tipos de Fraturas de Pelve
1)Compressão lateral =>
2)Compressão vertical => cisalhamento
3)Compressão antero-posterior ==> Livro Aberto
-gera instabilidade hemodinâmica
-abertura de mais de 2,5cm
*as duas primeiras causam lesão visceral
*a última causa instabilidade hemodinâmica
Conduta fratura de Pelve + Instabilidade HMD
1)ABCDE
2)Avaliar a pelve
-inspeção
-mobilização => crepitação
-EF alterado => positivo para fratura e não mexer mais
3)Amarrar a pelve
-altura dos trocanteres maiores
4)Estável ou Instável
Estável => TC de corpo inteiro
Instável => FAST +PTM
5.1)FAST (+) => Tamponamento pélvico extra peritoneal => LPT para abdome
-LPT supra umbilical
5.2)FAST (-) => Tamponamento extra peritoneal
6)Fixação externa da pelve
7)Arteriografia s/n
Suspeita de Lesão de pelve
1)Instabilidade hemodinâmica
2)Equimoses e hematomas na região pélvica
3)Ureterorragia, sangramento retal
4)Membros em rotação unilateral
Complicações tardias trauma hepático
HDA ==> Hemobilia
-Tríade de Sandblom => Dor em HCD + Hemorragia Digestiva + icterícia
Indicação de Angioembolização no Fígado
Estabilidade hemodinâmica + Extravasamento do contraste
-sinais de sangramento ativo também entram
-a estabilidade hemodinâmica pode ser transitória
Indicação de Esplenectomia
1) Instabilidade hemodinâmica + GRAU IV ou V
2)Refratariedade a tratamento não operatório
Situações de dificuldade no FAST
1)Obesidade
2)Hemorragia retroperitoneal
3)Ascite prévia
4)Enfisema Subcutâneo
Conduta para FAB em dorso e flancos
TC com triplo contraste
Conduta FAF com estabilidade hemodinâmica
1)TC de abdome
2)CIRURGIA => LESÃO DE VÍSCERAS OCAS
3)OBSERVAÇÃO => se não houver lesão
Lesões obrigatoriamente cirurgicas
1)Líquido livre
2)Diafragma => grande chance de hérnia diafragmática
3)Vasos => sangramento ativo
4)Bexiga => com urina intraperitoneal
*achados de TC ou de LPT
Manobra de Pringle
Clampeamento do Hilo Hepático:
-A. Hepática
-V.Porta
-Ducto colédoco
RESULTADOS:
-Sangramento parou => um dos dois vasos
-Sangramento não parou => Cava retro hepática ou ramos da A. hepática ou V. Porta
Angioembolização no Baço
1)Pseudoaneurisma
2)Hemoperitônio
3)Blush na TC
4)Grau III e IV
Conduta terapêutica Pâncreas
TC de Abdome => CPRE
1)Verificar lesão do ducto
SEM LESÃO ==> GRAU I ou II
COM LESÃO ==> GRAU III ou IV
2)GRAU I OU II => Conservador => Debridamento + Rafia + Observação
3)GRAU III OU IV => Pancreatectomia distal
III =>afeta o ducto prancreático DISTAL => Pancreatect. Distal + Drenagem + Debridamento
IV e V => afeta o ducto pancreático PROXIMAL => Damage control
*lesões avançadas sempre verificar lesão de baço associada
Conduta trauma de reto
1)EMPALAMENTO => retossigmoidoscopia
2)INTRAPERITONEAL =>
-pequena => rafia primária
-Grande => Retirada do local danificado e rafia
3)EXTRA PERITONEAL =>
-Alto => mesma abordagem Intraperitoneal
-Baixo => 4 D’s
Indicação de exploração de retroperitônio
Presença de Hematoma retroperitoneal durante a LPT
-varia conforme o local e o mecanismo
1)PENETRANTE
ZONA I => explorar
ZONA II =>. varia conforme local afetado
ZONA III => Explorar
2)CONTUSO
Zona I => explora
Zona II => explorar apenas se falha de tratamento
Zona III => Não explorar
3)HEMATOMA NA TC => Não explorar
-apenas se indicação cirúrgica ou falha de tratamento
Indicação de Arteriografia no trauma de pelve
Refratariedade da instabilidade
Presença de blush na arteriografia
Conduta Trauma pelviperineal complexo
1)Lavagem, debridamento e hemostasia ==> CC
-tratar outras lesões antes
2)Não fechar ferimento de forma primária => fechar à vacuo
3)ATB
4)Nutrição parenteral
5)Profilaxia TEV
6)Trato urinário
-SVD ou Cistostomia
7)Colostomia em alça => se trauma no reto
Alterações na TC que indicam LPT
1)Lesão no TGI
2)Lesão vesical intraperitoneal
3)Lesão do pedículo renal
4) Presença de líquido livre na cavidade
5)Lesão intraparenquimatosa grave
Vasos mais acometidos no trauma pélvico
1)A. glútea superior
2)A. pudenda interna
Lesão na transição toraco-abdominal
No geral => Conduta cirurgica
-LPT se instável
-LPC se estável
*Ferimento no lado D => pode ser Observação se estável e sem alterações no EF e USG
Manobras
1)MATTOX => tração no lado E
-Explorar hematoma no lado E ou Zona I
2)CATTEL-BRASCH => tração lado D
-Duodeno e Pâncreas
3)PRINGLE => clampeamento hilo hepático
-diferenciar sangramentos hepáticos e retrohepáticos
4)WHIPPLE => dissecção da cabeça do Pâncreas
-acesso a V. mesentérica superior
Complicações pós trauma de pâncreas
1)PANCREATITE AGUDA
-Conduta: CPRE
2)Fístula => principal complicação
-Baixo débito - observar
-Alto débito (> 200 mL) - CPRE
