TCE e Raquimdular Flashcards
Escala de Coma de Glasgow
1)Abertura ocular => 1 a 4
4 => Espontânea
3 => Responde ao chamado
2 => Responde a dor
1 => SR
2)Resposta verbal
5 => Orientado
4 => Desorientado
3 => Algumas palavras
2 => Sonolento
1 => Sem resposta
3)Resposta motora
6 =>Responde a comandos
5 => Localiza dor
4 => Flexão anormal
3 => Decorticação
2 => Descerabração
1 => Sem resposta
- A descerebração ocorre quando há lesão do núcleo rubro
*a resposta motora é o principal preditor de mau prognóstico
Conduta geral
1)XABCDE
2)D ==> Neurológico (Glasgow)
3)ECG
Leve ==> 15-13
Moderado ==> 9-12
Grave ==> abaixo de 8
4)CONDUTAS ESPECÍFICAS
- Moderado / Grave / Leve + sinais de alerta => SOFT PACK => TC de Crânio + Monitorizar/Estabilizar + Neurocir
5)ALTERAÇÃO TC ==> avaliação neurocirúrgica
-sem necessidade de intervenção ==> suporte clínico
Sinais de alarme para TCE leve
1)Sinais de Concussão => amnésia > 30 min ou perda de consciência > 5 min
2)Cefaleia intensa ou progressiva
3)Crise epilética
4)Vômitos persistentes
5)Uso de anticoagulantes
6)Sinais de irritação meníngea
7)Maiores que 65 anos
8)Fratura de base de crânio
9)Mecanismo de trauma de alta energia
CONDUTA => TC de crânio
Critérios de mecanismo de trauma de alta energia
1)Queda de mais de 6m
2)Acidente automobilístico de mais de 30 km/h
3)Lesão em mais de 2 segmentos corporais
Sinais de fratura de base de crânio
1)Sinal do Guaxinim
2)Sinal de Battle
3)Rinorreia, otorreia, hemotímpano
*sempre suspeitar em caso de fratura de face
Conduta para Fratura de base de crânio
1)Não passar nada pelo nariz
2)TC de crânio
Sinal de Concussão
1)Confusão mental
2)Amnesia lacunar
Conduta para Concussão
1)TC de crânio
2)Observação + Suporte
*para LAD também
Conduta para casos leves
1)Verficar sinais de alarme
SIM ==> TC de Crânio
NÃO ==> Alta se houver acompanhante/ 12h de observação
2)TC de Crânio
Lesão ==> avaliação neurocirúrgica + observação por 12h
Sem alteração ==> alta + observação
Lesões na TC
1)LAD
2)HSA
3)Hemorragia intraparenquimatosa
4)Hematoma subdural
5)Hematoma epidural
6)Hemorragia intraventricular
-os Hematomas Subdurais e epidurais são extra axiais
Vasos acometidos nos Hematomas
1)HSD
-Vv. Pontes
2)HED
-A. Meníngea
3)HSA
-vasos corticais pequenos, principalmente das perisilvianas e inter-pedunculares
Conduta terapêutica para HSA
1)Manter PA e temperatura
2)Monitorização de PIC ==> apenas TCE grave
-Alvo < 22 mmHg
*3)HIC
-elevação da cabeceira, centralização da cabeça
-Anestesia e analgesia
-Terapia Osmolar (salina ou manitol)
Principais fraturas de coluna
1)Luxação Atlanto Occiptal
-Sd do Bebê sacudido
2)Fratura de Jefferson ==> Corpo do Atlas
-mecanismo ==> força axial
3)Fratura de C2 ==> mais comum
-descontinuidade do processo odontoide
-Mecanismo ==> Hiperextensão odontoide
-normalmente paciente já chega sem vida
4)Fratura de Chance ==> vertebras lombares
-desaceleração com cinto de segurança de 2 pontas ==> hiperextensão da coluna
5)Lesão do Enforcado
-fratura de C2-C3 + Ruptura dos elementos posteriores de C2
Suspeita Choque Neurogênico
Decorrente acima da lesão acima de T6
1)Quadro clínico
-Hipotensão + Bradicardia
*outros sinais => priapismo e extremidades frias
2)Diagnóstico ==> prova de volume
-administrar volume e verificar resposta
Suspeita de Choque Medular
1)Flacidez e arreflexia da região afetada para baixo
2)Perda do reflexo bulbo cavernoso e contração do esfíncter anal => primeiro reflexo que retorna
-quadro reversível por 24h-48h
-retorno cranio-caudal
-nenhuma outra lesão pode ser seguramente detectada durante o choque
Cuidados durante internação de TCE grave
Mnemônico 5P’s
1)Posição - elevar cabeceira em 30°
2)pCO2 => deixar o pCO2 diminuído
-gerar uma vasoconstrição
3)Propofol
-deixar paciente em RASS -5
4)PAM
-entre 90 e 100 mmHg
5)Hipertônica
-solução salina hipertônica - ver contraindicações também
6)Controlar outros parâmetros
-sangramentos
-glicemia
-controle de eletrólitos
Regra NEXUS
REGRA NEXUS (ou DILCE em português)
D éfcit Neurológico
I ntoxicação
L esão extrema - dor em outras regiões que mascarem a dor do paciente
C onsciência alterada
E spinha dolorosa
Idosos - acima de 65 anos
+
Movimentação indolor do pescoço
CONDUTA :
se algum item (+) ==> exame de imagem (TC cervical ou RX)
Se (-) ==> retirada do colar cervical
Indicações de monitorização da PIC
TCE + TC alterada
Abordagem terapêutica HIC
Temos 3 níveis de intervenção. As 3 variam conforme a resposta do paciente
1)Nível 0 ==> medidas gerais
2)Nível 1 ==> picos de hipertensão
3)Nível 2 ==> picos refratários
Nível 0 da Terapêutica
=> Instalar monitorização da ´PIC
1)Cabeceira elevada em 30° e na linha média
2)PPC entre 60-70mmHg + PIC < 22 + PAM > 80
-EM PACIENTES COM TCE
-elevar a PAM pode ser considerada
3)Evitar Hipertermia e Hipercapnia
4)Corrigir eletrólitos
*5)Corticoides => apenas em alguns casos
-tumores cerebrais
-abscessos
-doenças inflamatórias não infecciosas
6)Acesso central sem ser na jugular
*não realizar Hipotensão Permissiva
Nível 1
Para elevações agudas
1)Terapia Hiperosmolar => medida de emergência
- Manitol+NaCl 20% bolus EV 0,5-1g/kg - Acesso central
-controlar pela Na sérico a quantidade de Manitol
2)Avaliar necessidade de intervenção cirurgica ou DVE
*Outras medidas
-Hiperventilação leve
-Hipotermia
Nível 2
1)Otimizar sedação
-Propofol de preferência
2)Craniectomia descompressiva
Complicações HIC
1)Isquemia
2)Herniações
-as principais são subfalcina
-a mais grave é a uncal
Efeitos colaterais do nível 1 da HIC
1)Manitol
-causa Hipotensão
2)Solução salina
-aumenta Na
3)Hipotermia
-CIVD
4)Hiperventilação leve
-aumenta áreas isquêmicas
Quadro clínico HIC
1) Cefaleia intensa
2) Náuseas e vômitos
3)RNC
4)Papiledema e anisocoria
-escotomas
5)Défcit focal
-não é comum
6)Tríade de Cushing
-Bradicardia
-HAS
-Arritmias respiratorias
-a Triade de Cushing e as alterações visuais são sinais de gravidade
Nível 3 HIC
Últimas medidas em caso de refrataridade da HIC:
1)Coma por Barbiturico
ou
2)Hipotermia moderada
Classificação de Fisher
Nível I-sem sangue detectável
Nível II-HSA difusa e não espessa
Nível III-espessura maior que 1mm e/ou hemocisterna
-classe de pior prognóstico, uma vez que maior chance de vasoespasmo e inflamação da aracnoide(retração do espaço subaracnoide) e coagulação(aumento de chance de hidrocefalia)
Nível IV-hemorragia intraparenquimatosa e intraventricular
Suspeita de uma HED
Mecanismo de alta energia + Fratura de crânio + Sinais de HIC
-Presença de intervalo lúcido
-rompimento das Aa. meníngeas médias
Suspeita de HSD
1)Paciente idoso ou com atrofia cortical
-podem ser pessoas alcóolatras ou com quadro demencial
2)Trauma
-baixa energia
3)Sinais e sintomas tardios (3-14 dias)
-confusão mental
-apatia
-sonolência
Complicações HSA
1)Vasoespasmos
2)HIC
Mecanismo de trauma Hintraparenquimatosa
Semelhante a da contusão
-mecanismo de aceleração e desaceleração
Avaliação inicial de trauma raquimedulares
Avaliação da função neurológica sacral
1)Flxão do hálux
2)Tônus retal
3)Reflexos
-bulbocavernoso
-cutaneo-anal
4)Função vesical e retal
Depois avaliamos por meio do exame neurológico (avaliar cada dermatomo na sensibilidade e motricidade)
Classificação Fraturas Cervicais
1)Altas ==> C1-C2
2)Baixas ==>C3-C7
Suspeita Fratura de Jefferson
1)Dor cervical
2)Redução da mobilidade
*3)Sd de Wallenberg
-em alguns casos apenas
Conduta para fratura de Jefferson
1)Estável
-Colar cervical rígido por 3 meses
2)Instável ==> rotura do ligamento transverso
-Tração craniana (2-6 semanas)
+
Imobilização por 3 meses
*cirurgia ==> subluxação atlantoaxial >5mm
Conduta para Fratura do dente do Axis
Varia conforme a idade e o deslocamento do fragmento:
1)Acima de 50a ou Deslocamento > 5mm
-Artrodese atlantoaxial
2)Abaixo de 50a. ou Deslocamento < 5mm
-Imobilização por 3 meses
Quadro clínico TRM incompleto
Podem causar 3 Síndromes
1)Sd Centromedular
-perda da força muscular e da sensibilidade ==> MMSS
-mais comum em idosos
2)Sd Medular anterior
-Tetraplegia + perda da sensibilidade dolorosa
3)Sd de Brown Sequard
-Hemiplegia + Perda da propriocepção ipsilateral + perda da sensibilidade dolorosa ipsilateral
4)Sd Medular Posterior
-Perda da propriocepção + perda da sensibilidade vibratória
*ocorrem em Traumas cervicais baixos
Síndrome de Secção Medular
1)Tetraplegia
2)Perda de toda sensibilidade
3)Perda dos reflexos
4)Perda das funções neurológicas sacrais
Síndromes Medulares
1) Sd Centromedular
2) Sd de Brown-Sequard
3)Sd Medular Anterior
4)Sd Medular Transversa
5)Sd do Cone Medular
6)Sd da Cauda Equina
Sinais da Sd Centromedular
Perda motora => mais intensa em MMSS
-sem muitas perda sensitivas
História de trauma
-queda da própria altura
-hiperextensão
*conduta: imobilização
Sinais Sd Brown Sequard
Hemissecção da medula => traumas penetrantes
Perda de sensibilidade e motricidade
-Sensibilidade => térmica e dolorosa contralateral
-Motricidade => (arreflexia e flacidez) e perda da propriocepção ipsilateral
*pode haver Sinal de Babinski
Sinais de Sd Medular Anterior
1)Motricidade => perda total de motricidade
2)Sensibilidade => apenas de térmica e dolorosa
*proprioceptiva preservada
3)Outros => pode haver incontinência urinária e abolição dos reflexos tendíneos
Sinais de Sd Medular transversa
Perda da motricidade (espástica) e sensitiva completa
Sd do Cone Medular
Paralisia flácida e perda de sensibilidade em dermátomos
Suspeita de Hematoma Epidural
Intervalo lúcido e RNC
Conduta HIC
1)SOFT PACK => IMPORTANTE
*NÃO FAZER HIPOTENSÃO PERMISSIVA
2)Sedação RASS 0
*possui medidas discutíveis => não é a medida essencial
3)Aumentar PAM
-deixar perfusão cerebral > 60 mmHg
-PC = PAM - PIC
*PIC => até 12 mmHg
4)Craniotomia descompressiva => IMPORTANTE
*Manitol - casos muito agudos de HIC mas temporário
*Tomar cuidado com fatores que interferem na medida da PIC
Conduta Choque Neurogênico
Suporte apenas
Aguardar as 48h para avaliar sequelas permanentes e danos medulares
Fratura mais comum na coluna
Fratura-luxação de C6-C7
Suspeita fratura de Chance
Presença do sinal do cinto de segurança
-normalmente lesão de delgado e fraturas de chance estão associadas
Indicação craniectomia descompressiva
1)Epidural
-DLM > 5mm
-Glasgow em 8
2)HSD
-DLM => Até 10mm
-O resto possui os mesmos critérios
-alteração comportamental
*apenas se casos de refratariedade dos tratamento clínico
Diferença dos HSD
1)AGUDO => hiperdenso
-menos de 2 semanas
2)SUBAGUDO => isodenso
-entre 2 a 4 semanas
3)CRÔNICO => hipodenso
-mais de 4 semanas
Indicação de internação
1)GCS < 15
2)Alterações em TC
3)Convulsões
4)Coagulopatias ou Anticoagulantes
5)Déficit neurológicos
Sd Posterior da Medula
1)ATAXIA
2)PARESTESIA
3)FRAQUEZA
-acompanha flacidez e hiporreflexia
Conduta Fratura com afundamento
1)ATB profilático => Vancomicina + Cefepime
2)CIRURGIA
-afundaento > 5mm (quase todos necessitam)
-Situações de emergência: hemorragias, pneumoencefalo, rompimento da dura mater, ferida contaminada
Quadro clínico LAD
1)COMA > 6h
2)ALTERAÇÕES TC com contraste
-microhemorragias difusas no parênquima
Indicações de PIC
Alterações na TC + Glasgow < 8
*1° conduta a se instituir antes das demais condutas
Critérios de risco PECARN
1)ECG < 14
2)MECANISMO DO ACIDENTES
-Morte na cena
-Queda de altura => 90 em < 2a ou 150cm se > 2a.
-Atropelamento
3)SINAIS DE FRATURA DA CALOTA OU BASE DE CRÂNIO
4)SINTOMAS
-perda de consciência
-Vômitos
CONDUTA: TC de Crânio + Internação em UTI
