Choque Flashcards
Choque
Estado de má perfusão generalizada
-Insuficiência circulatória aguda
Classificação
1)Hipovolêmico
2)Obstrutivo
3)Distributivo
4)Cardiogênico
Parâmetros clínicos
1)PAM - deve estar acima de 65
2)FC
3) Livedo reticular e palidez cutânea => relacionado com mortalidade
4)TEC
5)Pressão de pulso = PAS-PAD
-se PP < 30 ==> há um baixo DC
6)Rebaixamento de NC
7)Oligúria
8)Hiperlactatemia
-avaliação inicial do quadro
-os mais importantes são TEC, Livedo reticular, oligúria e rebaixamento do NC
Parâmetros avaliados na UTI
São 5 parâmetros:
1)DC
-DC = FC x Volume sistólico
-medida de forma indireta pelo ECO
*outras formas ==> CAP
2)RVS
3)PVC ==> estima o retorno venoso (pré-carga)
-pode estimar tanto a parte da volemia
4)PCAP => pressão de enchimento do VE
-Pressão de oclusão da A. Pulmonar
-avalia os níveis pressóricos do lado E
5)SVC O2 (Saturação venosa central)
-Consumo de O2 pelos tecidos
-em qualquer estado de choque, há uma diminuição da SVO2
-medido a partir de sangue de um CVC
-Valores baixos ==> baixa oferta de O2
*PA = Volume sistólico x RVP
Características da Choque Hipovolemico
1)Diminuição da PVC e PCAP
-facilitar a saída de sangue para os tecidos
2)DC e RVS diminuídas
Características da Choque Cardiogênico
1)Aumento de PVC e POAP
-associada a variação < 50%
2)DC e RVS diminuídos
3)Linhas B bilateralmente
Características das causas Obstrutivas
Varia conforme o mecanismo:
1)Infarto de VD/ TEP
-PVC ==> aumentada
-PCAP ==> normal ou diminuída
2)Tamponamento
-PVC ==> aumentada
-PCAP ==> aumentada
3)PNTX Hipertensivo (sangue não chega no coração)
-PVC ==> Diminuído
-PCAP ==> diminuído
Característica do Choque Distributivo
1)Aumento do DC
-FC alta
2)Diminuição da RVS
3)PCAP e PVC
-podem estar normais ou diminuídas
Investigação diagnóstica de Choque sem causa definida
1)AVALIAR DC =>
Alto/Normal => Choque distributivo
Baixo => o resto
2)AVALIAR PVC
Baixo => Hipovolêmico
Alto => Cardiogênico ou Obstrutivo
3)CARDIOGÊNICO X OBSTRUTIVO => ver história clínica
Principais focos de Choque Hipovolêmicos
1)Externos
2)Internos
-Cavidade abdominal
-Retroperitônio
-Tórax
-Pelve
-Ossos longos
Janelas do FAST e locais avaliados
1)Subxifoide
-Saco pericárdico
-Lobo esquerdo do fígado
2)QSD ou Hepatorrenal
-Fígado
-Rim D
-Espaço de Morinson ==> espaço entre o rim e o fígado e onde há acúmulo de líquido livre
3)QSE ou Esplenorrenal
-Rim E
-Baço
-Espaço esplenorrenal
4)Janela Suprapúbica
-bexiga
-espaço retouterinos e retovesicais
*FAST é mais utilizado em ambiente de trauma, mas pode ser usado em
Conduta para achados FAST
1)Achado positivo
-Paciente INSTÁVEL ==> CC
-Paciente ESTÁVEL ==> TC
2)Achado negativo
- ESTÁVEL ==> TC
- INSTÁVEL ==> avaliar causas extra-abdominais, ou suspeitar de sangramento retroperitonio
*nos últimos casos, realizamos laparotomia exploratória
Janelas do POCUS
Basicamente são 4 janelas:
1)Paraesternal eixo longo
-função das câmaras esquerdas
-diferenciar derrame pleural e pericárdico
2)Paraesternal eixo curto
-Função sistólica global
3)Apical 4 câmaras
-avaliação das 4 câmaras
4)Subcostal
-avaliação de VD
Classificação do Choque Hipovolêmico
1)Grau I ==> perda de < 15%
-todos parâmetros normais
2)Grau II ==> perda de 15%-30%
3)Grau III ==> perda de 30-40%
4)Grau IV ==> perda > 40%
Conduta para Choque Hipovolêmico
1)Reposição volêmica
- Grau I e II ==> Cristaloide
-Grau III e IV ==> Bolsa de sangue
GAP CO2
Diferença entre CO2 arterial e venoso
Diminuição do GAP => acúmulo de Co2 sanguíneo + Incapacidade de depuração de Co2 pelos pulmões
Indicações de PAI
1)Emergências hipertensivas
2)Estados de choque
3)Necessidade frequente de gasometria
4)Monitorização da PIC
5)Edema de membros
Parâmetros de monitorização Estendida
1)PAI
2)Lactato
-sangue venoso de preferência
-aumento do metabolismo anaeróbio ou alteração da função hepática
3)SvO2
-balanço entre oferta e consumo de O2
Fatores que diminuem a SvO2
1)Aumento do consumo
-Hipertermia
-Dor e estresse
2)Diminuição da oferta
-Diminuição do DC
-Diminuição da Sat
-Diminuição da Hb
Avaliação do Débito cardíaco
1)FC
2)Volume sistólico
-pré-carga
-pós-carga
-contratilidade
3)IC => VR > 2,2
*a avaliação do VS sempre obedece a essa ordem
RUSH PROTOCOL
Protocolo ultrassonográfico
Mnemônico HIMAP:
H - Heart
I - VCI
M - Espaço de Morinson (FAST)
A - Aorta
P - Pulmão
SVO2
Saturação Venosa Central
-Afere quanto de O2 os tecidos estão consumindo => perfusão sistêmica
VALOR DE REFERÊNCIA:
-Central: 65-75
-Swan-Ganz: 60-70
Valores de Referência dos parâmetros de UTI
1)PVC => 2-5 mmHg
2)PCAP => 5-12 mmHg
3)IC => 2,5-4,5
-índice cardíaco
4)RVC => 800=12000
5)SVO2 => 60-70
Tipo de Choque com os parâmetros:
DC: aumentado
RVS: diminuído
PCAP: diminuído
SVO2:aumentado
Choque séptico
-Diminuição do DC e Miocárdio hipocontratil => casos avançados
Avaliação da Fluidorresponsividade
Verificar o quanto otimizamos o DC após infusão de fluidos
Parâmetros:
1)VARIAÇÃO DE PULSO (DELTA PP)
- > 13% => bom prognóstico
*Requisitos: PAI + IOT
2)VARIAÇÃO DIÂMETRO DE VCI
-quanto maior a variação durante os batimentos => Fluidorresponsivo
3)VTI => distância percorrida pelo sangue em 1 batimento
-entre 10-15%
*formas estáticas não são boas
Tipo de choque com os parâmetros:
DC: diminuído
RVS: aumentado
PCAP: diminuída
SVO2: diminuída
Choque Hipovolêmico
-Avaliar VCI:
Colapsada => confirma o diagnóstico
Turgida => pensar em outra causa
-Variação < 50% entre a expiração e a inspiração
-Diâmetro > 2,1
Tipo de choque com os parâmetros:
DC: diminuído
RVS: aumentado
PCAP: aumentada
SVO2: diminuída
Choque cardiogênico
- a principal causa é IAM
-se IAM de VD => PCAP diminuída
PCAP
Pressão de Oclusão da A. pulmonar
-avalia de forma indireta o VE =>
aumento: hipercontratilidade, hipervolemia
diminuição: hipovolemia, hipocontralidade,
Tipo de choque com os parâmetros:
DC: diminuída
RVS: aumentada
PCAP: diminuída
SVO2: diminuída
Choque Obstrutivo
Manobras dinâmicas
1)DELTA PP
-VR: > 13% - fluidorresponsivo
*paciente IOT + ECG sinusal + cateter PAI
2)Variação diâmetro VCI
VR: 50% ou Diâmetro de 2,1
3)LEG RAISING
-VR: > 10-15% de variação no débito
4)PROVA DE VOLUME
5)TESTE DE OCLUSÃO RESPIRATÓRIA FINAL
Indicação de Inotrópicos no choque
GAP de CO2 diminuído e/ou SVcO2 diminuído
-duas variáveis relacionadas indiretamente ao DC
VR GCO2: 5-6 mmHg
VR SVcO2: 65-75%
*não usar esse parâmetro no choque séptico
Possíveis alterações na PAI
1)PRESSÃO DE PULSO => PAS - PAD
- aumentada => rigidez vascular
- diminuída => hipovolemia
2)INCLINAÇÃO SISTÓLICA => contratilidade de VE
3)INCLINAÇÃO DIASTÓLICA => resistência periférica
4)PULSUS ALTERNANS => Insuficiência de VE
Fluxograma da avaliação do choque
1) DESCARTAR GROSSERIAS=> Choque obstrutivo
-TEP
-PNTX
-Tamponamento
2) AVALIAR O DC
Normal => Choque séptico
Alto => Hipovolemico ou Cardiogenico
VR - 4 a 5 L de DC
3) AVALIAR VE
Ruim => Cardiogênico
Bom => Hipovolêmico
Outros sinais CC => Linhas B, POAP e PVC elevada ( < 50% do valor do diâmetro)
*POAP - pressão átrio E
Sinais de CH => POAP e PVC baixas
Sinais de TEP no ECO
1)AUMENTO DE VD => fica maior que o VE
2)DESVIO PARADOXAL DO SEPTO
3)SINAIS DE TVP
Sinais de Tamponamento
1)DERRAME PERICARDICO
2)COLAPSO DO ATRIO D. e VD
-restrição do enchimento do atrio
3)VCI TURGIDA
Sinais de PNTX
1)PADRÃO A => presença de ar na caixa torácica
-pode ser normal ou de PNTX
2)LUNG POINT => patognomônico
3)SINAL DA ESTRATOSFERA
*Linhas B descartam PNTX
Sinais USG de TEP
1)VD DILATADO E DISFUNICONAL
2)DESVIO PARADOXAL DO SEPTOINTERVENTRICULAR
3)TVP
