Transplantation rénale Flashcards
Transplantation rénale : généralités ?
= hétérotopique (implantation dans un autre site) : organe le plus transplanté
- En augmentation : 6000 transplantés/an, pour 24 000 inscrits, dont seulement 15% à partir de donneur vivant (45% aux USA), gain de 30% par rapport à il y a 10 ans
- Pénurie d’organe : 1 patient/4 pourra espérer être transplanté dans l’année, 350 personnes décèdent dans l’attente d’une greffe
- Résultat : améliore et prolonge la durée de vie, avec 90% de survie du greffon à 1 an, 60% à 10 ans et 80% des patients survivent à 10 ans
Transplantation rénale : aspect médico-légal ?
Principes = loi de bioéthique :
- Consentement présumé (inviolabilité du corps humain)
- Anonymat du don
- Gratuité du don (non patrimonialité du corps humain)
- Interdiction du publicité
Agence de Biomédecine
- Gère la liste nationale des malades en attente de greffe
- Coordonne le prélèvement d’organes, la répartition et l’attribution des organes prélevés
- Évalue l’activité médicale des équipes de transplantation
- Gère le registre national des refus de prélèvement
- Promotion de la recherche en transplantation et du don d’organe
- S’occupe aussi des embryons congelés et des cellules souches embryonnaires
- Sur donneur décédé
- Consentement présumé (loi Caillavet de 1976) : le prélèvement d’organes peut être envisagé dès lors que la personne n’a pas fait connaître de son vivant son refus de prélèvement (inscrit sur registre officiel)
- Consentement de la famille : accord indispensable (même en cas d’accord du défunt de son vivant)
=> Taux de refus en France = 32%
Etat de mort encéphalique
= Destruction définitive et irréversible de l’encéphale : < 1% des décès
- Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée
- Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
- Abolition de la ventilation spontanée avec épreuve d’hypercapnie
- 2 EEG nuls et aréactifs pendant 30 minutes à 4h d’intervalle
- Angiographie objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique
Donneur décédé après arrêt cardiaque
= Seuls les reins et le foie peuvent être prélevé (depuis 2005)
- Protocole spécifique : sélection des donneurs et conditions de prélèvement (délai) strictes, sélection des receveurs (< 65 ans, ø immunisation anti-HLA, consentement signé préalable), inscrit sur une liste d’attente particulière en parallèle
- Sur donneur vivant
= Personne majeur, apparenté au receveur, conjoint ou toute personne apportant la preuve d’une vie commune depuis ≥ 2 ans ou d’un lien affectif étroit et stable depuis ≥ 2 ans
- Comité donneurs vivants : autorise le prélèvement, s’assure de la liberté de décision du donneur
- Président du Tribunal de Grande Instance : vérifie le consentement libre et éclairé
- Dons croisés d’organes (limité à 2 couples donneurs-receveurs) en cas d’incompatibilité ABO/HLA
- Suivi annuel et protection sociale des donneurs vivants
Transplantation rénale : modalités du don d’organe ?
Contre-indications relatives
- Age physiologique > 70-75 ans ou espérance de vie < 2 ans
- Cancer actif ou rémission < 2 ans ou < 5 ans si mélanome, cancer du sein ou cancer colorectal
=> Aucun délai n’est exigé pour les cancers cutanés (hors mélanome) et carcinome in situ réséqués
- Pathologie cardiovasculaire (cardiopathie ischémique évoluée, AOMI) : CI anesthésique/chirurgicale
- Pathologie psychiatrique rendant impossible la prise régulière du traitement immunosuppresseur
- Échec de transplantation précédente pour défaut d’observance
Contre-indications temporaires
=> Inscription sur liste d’attente temporaire :
- Comorbidités (risque anesthésique)
- Cancer ou hémopathie maligne évolutifs, non en rémission
- Trouble psychiatrique ou cognitif nécessitant une PEC
- Addiction à l’alcool/drogues en cours ou sans projet de sevrage
- Démence avérée
- Age > 85 ans
- IMC > 50
- Absence de bénéfice sur la qualité de vie, ou refus du patient, ou choix d’un traitement conservateur
Règles d’attribution
= Choix du patient receveur, inscrit sur liste nationale d’attente gérée par l’Agence de biomédecine
- Selon la compatibilité sanguine ABO (le groupe Rhésus n’est pas pris en compte)
Priorité nationale
- Super-urgence : pronostic vital menacé à court terme (jamais en transplantation rénale)
- Difficulté de transplantation : patient hyperimmunisé ou avec difficulté d’accès à la greffe
- Enfant < 18 ans si le donneur a moins de 18 ans
- Receveur n’ayant aucune incompatibilité HLA avec le donneur
Priorités locales
- Priorité interrégionale = principe de l’attribution locale de rein prélevé (dans la région) ou sanctuarisation du rein local (2007), selon un score régional
- Priorité locale = défini par l’équipe locale
Transplantation rénale : généralités sur le traitement immunosuppresseur ?
= Rejet d’un organe allogénique inéluctable en l’absence de traitement immunosuppresseur
- Objectifs : prévention du rejet aigu à la phase initiale (traitement d’induction) et au long cours (traitement d’entretien)
- Cible principalement l’activation (signal 1 et 2) et la prolifération lymphocytaire T (signal 3)
- Ne jamais arrêter le traitement immunosuppresseur
- Risque d’interaction médicamenteuse, en particulier avec les inhibiteurs/inducteurs du cytochrome P450 3A4
Adapté au dosage plasmatique :
- Ciclosporine : concentration résiduelle (C0) ou concentration à 2h après prise (C2)
- Tacrolimus, inhibiteur de mTOR : dosage de la concentration résiduelle (C0)
- Acide mycophénolique : aire sous la courbe (AUC)
Transplantation rénale : ac polyclonaux anti-lymphocytaire ?
= Globulines anti-lymphocytes ou anti-thymocytes : obtenu par immunisation d’un animal avec des lymphocytes T ou des thymocytes humains
- Déplétant : lymphopénie majeure, profonde et durable
- Utilisés seulement en début de transplantation comme traitement d’induction, ou parfois en traitement curatif en cas de rejet aigu cortico-résistant
- EI : réaction d’hypersensibilité (anaphylaxie, maladie sérique), thrombopénie, infection
Transplantation rénale : basiliximab ?
= Ac anti-CD25 ou chaîne α du récepteur de l’IL2 exprimé par les LT activés (signal 3)
- Non déplétant : inhibition par saturation du récepteur de l’IL2
- Utilisé en début de transplantation comme traitement inducteur, avec une tolérance excellente
Transplantation rénale : corticothérapie ?
- Traitement préventif à faible dose = prednisone (signal 1 et 2)
- Traitement curatif à forte dose (méthylprednisolone)
Transplantation rénale : inhibiteur de calcineurine ?
= Fixation sur le récepteur intracellulaire, inhibant l’activité de la calcineurine (signal 1)
Ciclosporine
- Dose : initialement 4 à 6 mg/kg/j en 2 prises, puis adapté au dosage sanguin
EI :
- Interactions médicamenteuses (métabolise par le CYTP4503A) ++ : macrolides, inhibiteurs calciques, anti fungique azolé, antirétroviraux, jus de pamplemousse, rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, barbiturique,
millepertuis
- Néphrotoxicité aiguë dose dépendante (vasoconstriction de l’a. afférente)
- Néphrotoxicité chronique : fibrose interstitielle, hyalinose artériolaire
- HTA
- Métabolique : dyslipidémie, hyperuricémie, diabète
- Cutanéo-muqueux : hypertrichose, hypertrophie gingivale
- Neurotoxicité : tremblements
Tacrolimus
- Dose : initialement 0,1-0,2 mg/kg/j en 1-2 prise, puis adapté au dosage sanguin
- EI :
- Interactions médicamenteuses ++ (métabolisé par le CYP450 3A5 et 3A4)
- Diabète
- Néphrotoxicité aiguë et chronique
- Neurotoxicité : tremblements
- Diarrhée
- Alopécie, prurit
Transplantation rénale : anti-métabolite inhibiteur de prolifération lymphocytaire (signal 3) ?
Azathioprine = Imurel® (peu utilisé) : analogue de base purique, inhibant la synthèse d’ADN
- EI : toxicité hématologique et hépatique, oncogénicité cutanée
Acide mycophénolique
= Mycophénolate mofétil (Cellcept®) ou mycophénolate sodique (Myfortic®) : inhibiteur puissant, réversible, non compétitif de la synthèse de bases puriques
- Molécules anti-prolifératives les plus utilisées.
- Adapter la dose à l’AUC
- EI : diarrhée, leuconeutropénie, contre-indiqué en cas de grossesse
Transplantation rénale : bétalacept ?
= Blocage sélectif de l’interaction des cellules présentatrices d’Ag avec le LT (signal 2)
- Utilisation exclusive en traitement d’induction et d’entretien en greffe rénale, 1 injection/mois
- Contre-indiqué en cas de sérologie EBV négative : risque accru de syndrome lymphoprolifératif
- Intérêt principal : non néphrotoxique
Transplantation rénale : inhibiteur de m-TOR ?
= sirolimus ou évérolimus : interaction avec la kinase m-TOR (signal 3)
- Utilisation possible en remplacement des inhibiteurs de la calcineurine : non néphrotoxique, activité suppressive de tumeur (en cas de cancer post-transplantation)
- Interactions médicamenteuses compte tenu qu’il est métabolisé par le CYP4503A
- EI : diarrhée, hypertriglycéridémie, thrombopénie, anémie, pneumopathie interstitielle, aphte, œdème, infertilité masculine, protéinurie
Transplantation rénale : indication du traitement immunosuppresseur ?
Traitement d’induction
= Instauration d’une immunosuppression forte lors des 1ers jours de transplantation
- Ac polyclonaux déplétant si patient à haut risque immunologique
- Ac monoclonal non déplétant = basiliximab si patient à faible risque immunologique
Traitement d’entretien
= Prévention au long terme du rejet aigu, avec la plus faible iatrogénie possible
- Référence : anticalcineurine (tacrolimus ++) + antiprolifératif (mycophénolate ++) + corticoïdes
Schéma alternatif :
- Protocole sans corticoïdes
- Remplacement des anticalcineurine (néphrotoxiques) par des inhibiteurs de m-TOR (sirolimus, évérolimus) ou bétalacept
Transplantation rénale : bilan pré-greffe ?
Obligatoire
- Bilan standard : NFS, EPS, bilan lipidique, bilan hépatique, bilan phospho-calcique, PTH, glycémie, RP, TP-TCA, INR, fibrinogène
- Groupage sanguin, RAI
- Typage HLA de classe I (HLA A et B) et de classe II (DR et DQ)
- Recherche d’Ac anti-HLA (tous les 3 mois pendant l’attente de greffe) = par technique sensible (ELISA) et ≥ 1 fois par lymphocytotoxicité : acquis par grossesse, transfusion ou transplantation antérieure => FdR majeur de rejet en post-transplantation
- Imagerie du rein (echographie rénale ou autre)
- Sérologies : EBV, CMV, VZV, VHB, VHC, VIH 1-2, HTLV 1-2, HHV8, toxoplasmose, syphilis
=> Possible si : donneur et receveur VHC+, ou donneur VHB+ si receveur immunisé
Selon le patient
Evaluation cardiopulmonaire
- Systématique : ECG, échographie cardiaque
- Age > 50 ans, diabétique ou risque cardiovasculaire élevé : rechercher une coronaropathie par épreuve d’effort, scintigraphie myocardique d’effort, échographie/IRM de stress, voire coronarographie
Evaluation vasculaire
- Notamment de l’axe aorto-iliaque (site d’anastomose vasculaire avec le greffon) : TDM sans injection (calcifications vasculaires), écho-Doppler aortique, iliaque et des MI ± écho-Doppler des TSA si FdR
Autres
- Evaluation urologique : échographie rénale et vésicale, PSA
- Dépistage des cancers de prostate, du sein et du col de l’utérus
- Autres (selon les antécédents) : pulmonaire, hépatique, psycho-social…
Transplantation rénale : attente ?
= Concerne uniquement les receveurs en attente de rein d’un donneur décédé, selon un score d’attribution calculé par l’Agence de biomédecine
Variable selon :
- Groupe sanguin : attribution plus rapide pour un patient A que pour un patient B ou O
- Appariement HLA entre donneur et receveur
- Présence ou non d’Ac anti-HLA et degré d’immunisation
- Ancienneté d’inscription sur liste nationale d’attente
- Durée de dialyse
- Suivi 1 fois/an pendant l’attente : examen clinique complet, bilan biologique, dépistage de cancer
Transplantation rénale : cas du donneur vivant ?
= Nombre insuffisant ( 16% en 2017), en augmentation
- Meilleurs résultats à long terme (donneur idéal, absence d’ischémie froide…) : 75% de survie du
greffon à 10 ans (contre 60% des greffons prélevés sur donneur décédé)
- Permet des préparations spécifiques : transplantation ABO-incompatible, désensibilisation du receveur portant un Ac anti-HLA dirigé contre un Ag HLA du donneur
