Elevation de la créatininémie Flashcards
Créatininémie : généralités ?
Créatininémie = valeur inversement liée au débit de filtration glomérulaire, donc à la fonction rénale
- Dépend également de la production musculaire de créatinine : augmentée si masse musculaire importante, diminuée si sujet dénutri
Valeurs normales :
- Chez la femme : 50 à 90 μmol/L
- Chez l’homme : 80 à 115 μmol/L
Créatininémie : physiologie ?
Créatinine = produit terminal du catabolisme de la créatine musculaire (production hépatique puis captage musculaire)
- Production stable pour un individu donné, constante sur 24h (fluctuation < 10%)
- Dépend de la masse musculaire : varie en fonction du poids, de l’état nutritionnel, de l’âge, du sexe et de l’ethnie
- Elimination essentiellement rénale par filtration glomérulaire, avec très faible part de sécrétion tubulaire
=> Relation hyperbolique inverse entre DFG et créatininémie : de faibles variations de créatininémie dans les valeurs proches de la normale correspondent à des variations importantes de DFG
Elévation physiologique de la créatinine
- Substance interférant avec le dosage de la créatinine : acide acéto-acétique (acidose diabétique), bilirubine, acide ascorbique, céfoxitine, flucytosine
- Production accrue de créatinine : rhabdomyolyse, régime très riche en viande
- Diminution sécrétion tubulaire de créatinine : cimétidine, triméthoprime, amiloride, spironolactone
Surestimation du DFG chez l’insuffisant rénal
- Augmentation sécrétion tubulaire de créatinine (jusqu’à 30% de la créatinine urinaire)
- Augmentation élimination digestive de la créatinine (habituellement négligeable)
DFG : généralités ?
- DFG normal = 90 à 120 mL/min/1,73m2
- DFG = 60 à 90 : selon d’autres marqueurs d’atteinte rénale persistant > 3 mois (protéinurie, hématurie, leucocyturie, anomalies morphologiques de l’appareil urinaire) évoquant l’existence d’une néphropathie sous-jacente
- DFG < 60 : maladie rénale chronique
DFG : estimation ?
Formule de Cockroft et Gault
= Estimation de la clairance de la créatinine incluant l’âge, le sexe, le poids et la créatininémie : résultant en mL/min, non indexé à la surface corporelle
= (140-âge)poidsk/créatininémie
=> Simple d’utilisation, mais peu performante, particulièrement chez le sujet âgé ou obèse
=> utilisée pour adapter les posologies
Autres formules
= Formule MDRD simplifiée et formule CKD-EPI : estimation du DFG indexé à la surface corporelle, selon le sexe, l’âge la créatininémie et l’ethnie (indépendante du poids)
- Performance nettement supérieure à la formule de Cockroft (recommandé par la HAS)
- La formule CKD-EPI est supérieure à la formule MDRD pour les valeurs basses de créatininémie
- Méthode de dosage de créatininémie : enzymatique => CKD-EPI ou colorimétrique => MDRD
- Cystatine C : autre protéine endogène corrélée à la fonction rénale, utilisée en oncologie ou chez l’enfant
Défaut :
- Chez l’enfant : formule de Schwartz selon la taille (DFG = 36,5 x taille/créatininémie)
- Variation aiguë de la fonction rénale
- Dénutrition majeure
- Gabarit hors norme
- Cirrhose décompensée
- Amyotrophie majeure : amputation, myopathie, para/tétraplégie
- Grossesse
DFG : calcul ?
= Méthodes de référence, en milieu spécialisé : réservées aux situations cliniques particulières (don de rein, suivi de fonction de greffon rénal) ou en cas de mise en défaut des formules d’estimation
Clairance urinaire de la créatinine sur urines de 24h
= Valeur proche du DFG (discrètement surestimée par sécrétion tubulaire de créatinine) : ne dépend pas de la masse musculaire
- Clairance = Créatinine urinaire x Volume urinaire / Créatinine plasmatique
=> N’est plus recommandé (hors grossesse)
Clairance de substances exogènes filtrées par le rein
= Elimination exclusivement par filtration glomérulaire
- Inuline : ancienne méthode de référence, nécessite une perfusion continue => depuis 2018 plus utilisée car cas d’hypersensibilité
- EDTA marqué au Chrome-51 : nécessite seulement des injections en bolus
- Iothalamate radioactif marqué à l’iode-125
- Iohexol (produit de contraste iodé)
Situation devant faire rechercher une insuffisance rénale ?
- Diabète
- HTA traitée ou non
- Age > 60 ans
- Obésité (IMC > 30)
- Insuffisance cardiaque ou maladie cardiovasculaire athéromateuse
- Maladie systémique ou auto-immune (lupus, vascularite, PR)
- Affection urologique : uropathie obstructive, infections urinaires récidivantes…
- Antécédents familiaux de maladie rénale
- Antécédents de néphropathie aiguë
- Exposition à des toxiques professionnels : plomb, cadmium, mercure
- Traitement néphrotoxique : AINS, PCI, chimiothérapie, radiothérapie…
Distinction aiguë/chronique d’une insuffisance rénale ?
En faveur du caractère chronique
- Anamnèse : antécédents de maladie rénale, dosages élevés antérieurs (de plusieurs mois-années),
absence de circonstance aiguë (choc, réanimation, hypovolémie efficace…)
- Echographie rénale : chute taille des reins < 10 cm et/ou dédifférenciation cortico-médullaire
- Anémie normochrome normocytaire arégénérative (chute production d’EPO)
- Hypocalcémie par carence en vitamine D active (calcitriol, chute hydroxylation en 1α)
Exceptions
- IRC avec gros reins ou de taille normale : diabète ++, hydronéphrose bilatérale, polykystose rénale, amylose, HIVAN
- IRC sans hypocalcémie : myélome, sarcoïdose, autre granulomatose
- IRC sans anémie : polykystose rénale (sécrétion d’EPO par les kystes)
- IRA avec hypocalcémie : rhabdomyolyse, syndrome de lyse tumorale
- IRA avec anémie : syndrome hémolytique et urémique, choc hémorragique
Estimation de la fonction rénale : marqueur idéal ?
- librement filtré
- non métabolisé
- non réabsorbé
- non sécrété
