Polykystose rénale Flashcards
Polykystose rénale : généralités ?
Polykystose rénale autosomique dominant (PKRAD) = maladie héréditaire fréquente = 1/1000, dont 5% de novo
- Plus fréquente des néphropathies héréditaires, cause de 8 à 10% des insuffisances rénales terminales
Mutation :
- Gène PKD1 (85%) = chromosome 16, protéine polycystine 1 (mécano-récepteur) : IR terminale vers l’âge de 55 ans
- Gène PKD2 (15%) = chromosome 4, protéine polycystine 2 (homologue avec un canal calcique) : IR terminale 15 ans après, vers l’âge de 70 ans
Polykystose rénale : circonstance de découverte ?
= Le plus souvent chez l’adulte jeune
- HTA constante
- Gros rein bilatéral, douleurs ou pesanteurs lombaires
- Hématurie macroscopique
- Colique néphrétique (acide urique ou oxalate de calcium)
- Infection de kyste
- Insuffisance rénale
- Découverte échographie : fortuite ou lors d’une enquête familiale
- Parfois manifestations extra-rénales : kystes hépatiques…
Polykystose rénale : critère diagnostique ?
- Histoire familiale : antécédent de maladie rénale kystique chez un parent au 1er degré
- Arbres généalogiques complet et détaillé indispensable
=> Aucune indication à l’identification de la mutation génétique dans la famille, sauf en cas de doute
diagnostique en l’absence d’histoire familiale - Echographie abdominale : 2 gros reins, de contours déformés par des kystes multiples et bilatéraux,
souvent associé à une polykystose hépatique
Nombres de kyste variable selon l’âge :
- 15 à 39 ans : ≥ 3 kystes rénaux uni- ou bilatéraux
- 40 à 60 ans : ≥ 2 kystes rénaux dans chaque rein
- > 60 ans : > 4 kystes dans chaque rein
=> Une échographie normale < 40 ans n’exclut pas le diagnostic
=> L’absence de kyste ou la présence d’1 kyste isolé > 40 ans exclut le diagnostic
=> L’absence de kyste entre 30 et 39 ans élimine la maladie dans 99% des cas
- Scanner si doute : meilleure sensibilité que l’échographie, mesure du volume rénal (N = 300 ml)
=> En l’absence d’atcds familiaux : diagnostic d’élimination devant des kystes rénaux ± hépatiques
Polykystose rénale : conseil génétique ?
= Ne nécessite pas de consultation spécialisée
- Risque de transmission de la maladie = 50%
- Dépistage familial : échographie rénale > 18 ans, contrôle rapproché de la TA chez l’enfant
- Variabilité intrafamiliale : de la progression de l’IR et des manifestations extra-rénales
Polykystose rénale : atteinte rénale ?
= Néphropathie tubulo-interstitielle chronique : développement progressif de kystes avec fibrose du parenchyme
- Kyste : cavité liquidienne bordée d’un épithélium dérivée des cellules tubulaires rénales
Atteinte clinique
- Asymptomatique jusqu’à 20 à 40 ans
- HTA débutant vers l’âge de 30 à 40 ans, parfois dans l’enfance
- Insuffisance rénale, sans protéinurie ni hématurie : déclin annuel de 5 ml/min, variable selon la mutation et au sein d’une même famille (hétérogénéité phénotypique)
- Insuffisance rénale terminale : habituellement entre 50 ans (PKD1) et 70 ans (PKD2)
=> Le pronostic rénal est lié au volume total des reins (reflet du volume kystique) : jusqu’à 6-7L
Douleur lombaire
- Hémorragie intra-kystique : spontanée ou après un traumatisme, disparition en 2 à 7 jours
- Migration lithiasique : d’acide urique ou d’oxalate de calcium
± Hématurie macroscopique associée : hémorragie intra-kystique avec rupture secondaire dans la voie urinaire excrétrice, ou plus rarement migration lithiasique
Infection rénale
- Pyélonéphrite ascendante : signes fonctionnels urinaires, germe à l’ECBU
- Infection intra-kystique : urine souvent stérile => ponction du kyste si douleur et fièvre persistante > 1 semaine sous antibiothérapie ± après PET-scanner pour localiser le kyste infecté
=> Toute fièvre d’origine incertaine justifie un ECBU et un scanner, voire un PET-scanner
=> Antibiothérapie à bonne diffusion intra-kystique = fluoroquinolone, cotrimoxazole : initialement en bithérapie en cas d’infection intra-kystique, durée prolongé = 3 à 4 semaines
Polykystose rénale : atteinte hépatique ?
= Très fréquent (30 à 70% des cas), quel que soit le gène muté : développement plus tardif que les kystes rénaux, apparition plus précoce chez la femme
- Le plus souvent asymptomatique avec bilan hépatique normale => JAMAIS d’insuffisance hépatique
- Hépatomégalie massive (rare, femme ++) : pesanteur, inconfort, compression digestive, augmentation GGT/PAL
- Risque d’hémorragie ou d’infection intra-kystique : douleur hépatique aiguë
TTT :
- Analogue de somatostatine (hors AMM) : octréotide ou lanréotide => diminution du volume du foie et des kystes
- Chirurgie exceptionnellement: résection hépatique, transplantation hépatique
Polykystose rénale : anévrisme des artères cérébrales ?
= Associée aux 2 gènes : 8% des cas (16% en cas d’antécédent familial d’anévrisme), soit une prévalence 5 fois plus élevée que dans la population générale
- Siège au polygone de Willis, âge moyen de rupture = 40 ans
Angio-IRM de dépistage :
- Age < 50 ans en cas d’antécédent familial au 1er degré de PKRAD avec rupture d’anévrisme cérébral
- Profession à risque (pilote d’avion, chauffeur…)
- Inquiétude importante
=> En cas de dépistage positif : traitement prophylactique endovasculaire (embolisation) ou chirurgicale (clip)
=> En cas de dépistage négatif : répété tous les 5 ans
Polykystose rénale : atteintes kystique ?
- rénale
- hépatique
- Pancréatique (5%)
- Splénique
- Ovarien
- Arachnoïdien
Polykystose rénale : atteinte non kystique ?
- Anévrisme des artères cérébrales
- Hernie inguinale : incidence 3-5 fois plus élevée que dans la population générale
- Diverticulose colique : incidence 3 fois plus élevé que les dialysés d’âge identique
- Prolapsus de la valve mitrale : 20-25%, contre 2% dans la population générale
- Dissection aortique, anévrisme aortique, anévrisme coronaire
Polykystose rénale : traitement ?
Avant l’insuffisance rénale terminale
- Boissons abondantes = 2 à 3L/jour : prévention des lithiases et infections urinaires
- Objectif de PA < 140/90, voire < 130/80 si protéinurie
- En 1ère intention : IEC/ARA2
=> Contre-indication aux inhibiteurs calciques (augmente la formation de kyste)
- Contrôle des troubles hydro-électrolytiques
Au stade d’insuffisance rénale terminale
- Hémodialyse
- Dialyse péritonéale (impossible si très gros reins : diminue la surface d’échange et la tolérance)
- Transplantation rénale ± après néphrectomie d’un des reins polykystiques
Suivi
- Bilan annuel (plus rapproché si IR) : TA, créat, iono urinaire, NFS
- IRM initiale : volumétrie des reins
Traitement spécifique (en cours d’évaluation)
Tolvaptan
= Antagoniste des récepteurs de la vasopressine : efficacité prouvée pour ralentir l’augmentation de la taille des reins et la progression de l’insuffisance rénale
Indication si DFG > 30 ml/min et:
- Taille des reins > 17 cm
- Volume rénale estimé à l’IRM > 600 ml/m de taille
- Insuffisance rénale progressive > 5 ml/min/an
- Complication : douleur, hématurie, infection
Complication : syndrome polyuro-polydipsique, toxicité hépatique (2%) : réversible
- Inhibiteurs de l’AMPc
- Analogue de la somatostatine
Maladies kystiques rénales héréditaires : mutation HNF-1B ?
= Mutation du gène Hepatocyte nuclear factor 1β, impliqué dans le développement du foie, du rein, du pancréas et des voies génitales : 2ème néphropathie héréditaire à transmission dominante
Atteinte rénale
- Anténatal : reins hyperéchogènes hypo-dysplasiques
- Enfant : kystes glomérulaires ou dysplasie rénale
- Adulte jeune : reins pauci-kystiques de tailles diminuées, IRC lente
- A tout âge : hypomagnésémie, hypokaliémie
Atteinte pancréatique
- Diabète type MODY 5
- Insuffisance pancréatique exocrine
- Atrophie pancréatique
Atteinte génitale
- Femme : utérus didelphe
- Homme : agénésie des canaux déférents
Hépatique
- Anomalies fluctuantes du bilan hépatique
Maladies kystiques rénales héréditaires : maladie kystique de la médullaire rénale ?
= Néphropathie familiale hyper-uricémique : mutation autosomique dominante du gène UMOD (uromoduline), très rare
- Goutte dès 20-30 ans, avec baisse de la fraction excrétée d’acide urique
- Kystes rénaux de petite taille, localisés à la jonction cortico-médullaire
- Insuffisance rénale terminale entre 30 et 50 ans
Maladies kystiques rénales héréditaires : maladie de von-Hippel-Lindau ?
= Mutation autosomique dominante du gène suppresseur de tumeur VHL : prévalence 1/35 000
- Kystes et cancers du rein : bilatéraux, multiples
- Hémangioblastome du SNC (notamment cervelet) et de la rétine
- Kystes et tumeurs solides du pancréas
- Phéochromocytome
PEC
- Conseil génétique et recherche de mutation VHL chez tous les apparentés
- Sujet porteur d’une mutation VHL : dépistage annuel des lésions rénales à partir de 15 ans
- Traitement proposé si tumeur solide > 30 mm
Maladies kystiques rénales héréditaires : sclérose tubéreuse de Bourneville ?
= Mutation d’un gène suppresseur de tumeur TSC1 ou TSC2, dont 50% de novo : prévalence 1/10 000
- Comitialité grave, retard mental dès l’enfance
- Fibromes unguéaux
- Angiofibrome de la face
- Lésions hypo-pigmentées (taches « café au lait »)
- Rhabdomyome cardiaque dans l’enfance
- Lymphangiomyomatose pulmonaire chez la femme jeune
- Angiomyolipomes bilatéraux, multiples : tumeur bénigne, à triple composante, avec risque de saignement (hématurie, hématome rétro-péritonéal)
- Kystes, très rarement cancer du rein
Maladies kystiques rénales héréditaires : polykystose rénale autosomique récessive ?
= Mutation du gène PKHD1 : prévalence 1/40 000
- Néonatal : 2 très gros reins kystiques, avec insuffisance respiratoire par hypoplasie pulmonaire
- Dans l’enfance : hépatomégalie avec fibrose hépatique et hypertension portale, angiocholite (rare)
- Insuffisance rénale, terminale entre 10 et 30 ans
