Néphropathie diabétique Flashcards
Néphropathie diabétique : généralités ?
Néphropathie diabétique = 1ère cause d’insuffisance rénale terminale (25-50% des cas), diabète de type 2 dans > 90% des cas
- Incidence en augmentation, liée à l’augmentation d’incidence du diabète et à l’allongement de la survie des diabétiques
Néphropathie diabétique : physiopathologie ?
L’hyperglycémie entraîne une atteinte rénale via 2 mécanismes :
- Produits de glycation formés par l’interaction du glucose avec les groupements amines des protéines produits de glycation simples (réversible par amélioration du contrôle glycémique) puis avancés (AGE, irréversible) en cas d’hyperglycémie prolongée : altération de fonction, propriétés pro-inflammatoires
- Vasodilatation rénale favorisant l’augmentation du DFG => hyper-filtration, avec augmentation pression capillaire glomérulaire => modifications morphologiques : prolifération mésangiale, expansion matricielle, épaississement de la MBG
=> L’HTA et la protéinurie jouent un rôle important dans la progression de l’atteinte rénale
Effet des IEC/ARA2
- Effets hémodynamiques : chute PA, chute pression intra-glomérulaire, augmentation flux sanguin rénal
- Effets rénaux : chute la protéinurie (de 45% en moyenne), effet natriurétique et inhibition des effets non hémodynamique de l’angiotensine II (prolifération, hypertrophie, synthèse de cytokines, facteurs de
croissance, expansion de la matrice mésangiale)
- Inhibition : TGF, activation macrophagique, prolifération et migration
Néphropathie diabétique : évolution DT1 ?
Stade 1
Au diagnostic
- Hyper-filtration glomérulaire : augmentation DFG de 20-40%
- Hypertrophie rénale : augmentation taille et poids > 20%
=> Dépend en grande partie du degré de contrôle glycémique
Stade 2
En 2 à 5 ans
= Silencieux
Stade 3 En 5 à 10 ans = Néphropathie débutante : - Microalbuminurie (augmentation de l’excrétion urinaire d’albumine > 30 mg/24h) : 25% des patients après une dizaine d’années - PA normale ou HTA
Stade 4
En 10 à 20 ans
= Néphropathie avérée :
- Albuminurie > 300 mg/j : protéinurie détectable à la BU
- HTA dans 75% des cas
- Syndrome néphrotique dans 10% des cas
- Progression rapide de l’insuffisance rénale
Stade 5
> 20 ans
= Insuffisance rénale terminale
Néphropathie diabétique : évolution DT2 ?
- Dans la majorité des cas au diagnostic : HTA, microalbuminurie, voire protéinurie ou insuffisance rénale
- Progression identique au diabète de type 1, avec des lésions vasculaires rénales plus importantes (néphropathie mixte associant néphropathie vasculaire et diabétique)
Néphropathie diabétique : dépistage ?
Micro-albuminurie
= Augmentation de l’excrétion urinaire d’albumine > 30 mg/24h (indétectable à la BU)
- Dépistage : mesure du rapport albumine/créatinine (A/C) sur les urines du matin
- Diagnostic si rapport A/C > 3 mg/mmol (ou > 30 mg/g) : mesure d’albuminurie sur 24h, confirmée sur 2 prélèvements successifs
=> Diabète de type 1 : prédit la progression vers une néphropathie diabétique
+> Diabète de type 2 : facteur prédictif de mortalité cardiovasculaire le plus important
Surveillance initiale puis annuelle
- Mesure de PA, dosage de la créatinine plasmatique avec estimation du DFG par formule MDRD
Recherche ± quantification d’une microalbuminurie :
- DT1 : après 5 ans puis 1/an
- DT2 : dès le diagnostic puis 1/an
Néphropathie diabétique : diagnostic clinique ?
Signes néphrologiques
Succession :
- Microalbuminurie
- Protéinurie ± HTA dans 75% des cas ± syndrome néphrotique dans 10% des cas
- Insuffisance rénale
- Habituellement sans hématurie
- Reins de taille normale ou légèrement augmentées lors de l’IRC terminale
=> Dans le diabète de type 2 : l’HTA précède la néphropathie
Durée d’évolution
- DT1 : après 5 ans d’évolution, en moyenne de 10 à 15 ans
- DT2 : possible dès le diagnostic de diabète
Signes associés
- Mauvais contrôle glycémique sur une longue période
- Rétinopathie diabétique: constante dans le DT1 et 75% des cas dans le DT2 en cas de néphropathie
- Complication macroangiopathiques : surtout dans le diabète de type 2
- Autres complications du diabète : neuropathie, gastroparésie…
Néphropathie diabétique : PBR ?
= Indiqué si cas non typique :
- Diabète récent < 5 ans
- Hématurie
- Protéinurie ou insuffisance rénale rapidement progressive
- Absence de rétinopathie diabétique
- Signes extra-rénaux non liés au diabète
Résultats
- Stade 1 et 2 : hypertrophie glomérulaire sans modifications morphologiques
- Stade 3 : début d’expansion mésangiale diffuse
Stade 4 :
- Poursuite d’expansion mésangiale, avec nodules acellulaires de Kimmeltsiel-Wilson
- Epaississement des membranes basales et diminution des surfaces capillaires
- Hyalinose artériolaire
- Lésions exsudatives (fibrin cap, capsular drop) et lésions tubulo-interstitielles
- Stade 5 : sclérose glomérulaire et interstitielle, destruction progressive des glomérules et tubules
=> Jamais de lésion proliférative
Diabète de type 2
=> Atteinte rénale beaucoup plus hétérogène
- 1/3 des patients développent isolément des lésions caractéristiques
- 1/3 des patients ont des lésions vasculaires prédominantes, type néphroangiosclérose
- 1/3 des patients n’ont pas d’atteinte diabétique, mais une autre néphropathie coïncidente ou surajoutée
Néphropathie diabétique : diagnostic différentiel ?
- Devant des nodules mésangiaux à la biopsie rénale : dépôts d’amylose (coloration rouge Congo), ou plus rarement syndrome de Randall (dépôt de chaînes légères) ou glomérulonéphrite membrano-proliférative lobulaire
- Devant un syndrome néphrotique profond ou avec hématurie associée : glomérulonéphrite extramembraneuse non rare chez le diabétique (rôle favorisant), devant faire évoquer un lupus chez un DT1 ou une néoplasie chez un DT2
- Devant des kystes rénaux : syndrome « kystes rénaux-diabète » ou syndrome RCAD = mutation TCF2, autosomique dominante, devant être évoqué en cas de kystes rénaux et diabète type MODY 5, à tout âge
- Devant une HTA résistance : maladie réno-vasculaire unilatérale (échographie rénale, angio-IRM)
- Devant une insuffisance rénale progressive : Maladie réno-vasculaire bilatérale (IRC ischémique, parfois OAP flash), pbstruction urinaire sur atteinte neurologique vésicale avancée
Néphropathie diabétique : complication ?
Sténose de l’artère rénale
= Prévalence de 10 à 50% : particulièrement fréquente chez les diabétiques de type 2
- Facteurs prédisposant : homme, tabac, protéinurie, réduction de la fonction rénale (DFG < 60)
Hyperkaliémie
= Secondaire à un hypoaldostéronisme-hyporéninisme : fréquente, même en présence d’une réduction modérée de la fonction rénale
- Généralement contrôlée par régime et Kayexalate®
Au stade d’IRC préterminale
= Symptômes urémiques : peuvent être similaire et aggraver ou simuler une complication du diabète
- Nausées/vomissements aggravant ou simulant une gastroparésie
- Neuropathie périphérique urémique
- Iatrogène : exacerbation de l’hypotension orthostatique par neuropathie végétative
Néphropathie diabétique : prévention ?
Contrôle glycémique optimal :
- HbA1c < 6,5% en début d’évolution
- < 7% en cas de MRC stade 3
- < 8% en cas de MRC stade 4 ou 5
- Antihypertenseur si HTA : privilégier les IEC ou ARA2, objectif < 140/90 en l’absence de microalbuminurie
- Arrêt du tabac : chute de 30% le risque de survenue et d’aggravation d’une microalbuminurie
Néphropathie diabétique : traitement ?
Néphropathie diabétique
= Indiquée dès que albuminurie ≥ 30 mg/24h (même chez le sujet normo-tendu) => IECARA2
= IEC en 1ère intention, ARA2 si intolérance aux IEC (double blocage non recommandé)
- Recherche d’une sténose de l’artère rénale chez le diabétique de type 2
- Surveillance biologiques de la kaliémie et créatininémie
- Cible tensionnelle < 130/80 mmHg
- Cible de protéinurie < 0,5 g/24h si macro-albuminurique
- Cible d’albuminurie < 30 mg/j si micro-albuminurique
Autres
- En cas d’HTA non contrôlée : favoriser un diurétique (effet anti-protéinurique associé)
- Régime hyposodé modéré (6 g/j) et normo-protéique (0,8 g/kg/j)
- PEC cardiovasculaire : statine, aspirine, arrêt du tabac
Insuffisance rénale terminale
- Epuration extrarénale = indication souvent précoce dès DFG < 15 ml/min
- Pose d’un accès vasculaire (fistule artério-veineuse de préférence) dès DFG à 20-25 mL/min
- Transplantation rénale (DT2) ± pancréas (DT1 < 45-50 ans sans complication coronarienne sévère)
=> Pronostic moins bon que les patients non diabétiques, essentiellement par complication cardiovasculaire associée
