Néphropathie glomérulaire Flashcards
Syndrome glomérulaire : clinique ?
Protéinurie :
- Glomérulaire : à taux élevé, principalement composée d’albumine
- Avec ou sans syndrome néphrotique : protéinurie ≥ 3 g/24h et albuminémie < 30 g/L
Hématurie :
- Microscopique (hématies > 10/mm3) ± hématies déformées ou cylindres hématiques
- Macroscopique : totale, indolore, sans caillots
- HTA
- Oedèmes
- Insuffisance rénale : aiguë, rapidement progressive ou chronique
Syndrome glomérulaire : hématurie macroscopique récidivante ?
Hématurie macroscopique récidivante
± Hématurie microscopique entre les épisodes
± Protéinurie ± HTA
=> Néphropathie à IgA primitive = maladie de
Berger
=> Syndrome d’Alport
Syndrome glomérulaire :glomérulonéphrite chronique ?
Protéinurie
± Hématurie
± HTA
± Insuffisance rénale
=> Toute glomérulopathie chronique
Syndrome glomérulaire : syndrome néphrotique ?
Protéinurie ≥ 3 g/24h
Albuminémie < 30 g/L
± Impur : HTA, hématurie, insuffisance rénale
- Idiopathique : LGM, HSF
- Glomérulonéphrite extramembraneuse
- Glomérulonéphrite lupique
- Amylose
- Néphropathie diabétique
- Glomérulonéphrite membrano-proliférative
Syndrome glomérulaire : syndrome néphritique aigu ?
Tableau brutal en quelques jours Oedèmes, HTA Hématurie macroscopique, protéinurie IRA modérée, oligurie Hypocomplémentémie
- Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse (> 12 jours après infection)
Syndrome glomérulaire : glomérulonéphrite rapidement progressive ?
Insuffisance rénale rapidement progressive (quelques jours/semaines), s’aggravant
Protéinurie, hématurie
Signes extra-rénaux, vascularite
- Vascularite à ANCA : GPA, PAM
- Maladie de Goodpasture
- Toute autre glomérulonéphrite proliférative
extra-capillaire
Néphropathie glomérulaire : signes extra-rénaux ?
Infection bactérienne
Aiguë : angine, infection cutanée, endocardite, arthrite
- Glomérulonéphrite post-infectieuse
- Néphropathie à IgA primitive
Chronique : endocardite, ostéomyélite, tuberculose, lèpre
- Glomérulonéphrite infectieuse
- Amylose AA
Infection virale = VIH, Hépatite B, Hépatite C - HIVAN (néphropathie associée au HIV) - Glomérulonéphrite extra-membraneuse - Cryoglobulinémie, GEM
Métabolique
= Diabète
- Néphropathie diabétique
Vascularite
= Signes cliniques : AEG, myalgie, arthralgie, purpura vasculaire, livedo, hémorragie alvéolaire (dyspnée,
hémoptysie), hémorragie digestive, épistaxis, rhinite croûteuse, sinusite, signes neurologiques, uvéite, épisclérite…
= Biologie : ANCA, Ac anti-MBG
- Polyangéite microscopique
- Granulomatose avec micro-polyangéite
- Maladie de Goodpasture
- Purpura rhumatoïde
- Vascularite infectieuse avec glomérulonéphrite
infectieuse
Auto-immune
= Lupus
- Glomérulonéphrite lupique (classe I à V)
Maladie inflammatoire chronique
= PR, spondylarthropathie, Maladie périodique…
- Amylose AA
- Néphropathie à IgA
Gammapathie monoclonale
= Myélome, MGUS
- Amylose AL
- Autre maladie à dépôts d’Ig (Randall)
Maladie génétique
= Antécédents familiaux, surdité, lenticône
- Syndrome d’Alport
Néphropathie glomérulaire : bilan orienté ?
- Ac anti-nucléaires, Ac anti-ADN natifs : lupus
- Complément sérique (CH50, fraction C3, C4) : GN post-infectieuse, lupus, cryoglobulinémie
- Ac anti-cytoplasme des PNN (ANCA) : vascularite
- Ac anti-membrane basale glomérulaire (MBG) : Goodpasture
- Cryoglobulinémie, sérologie hépatite C : cryoglobuline
- EPS, immunoélectrophorèse des protéines sériques et urinaires, chaînes légères sérique : amylose AL ou autres maladies à dépôts d’Ig (Randall)
- Sérologies virales : VIH, VHC, VHB
- Dosage sérique des IgA : maladie de Berger
- Ac anti-PLA2R : glomérulonéphrite extra-membraneuse primitive
Néphropathie glomérulaire : indication de PBR ?
=> Tout syndrome de néphropathie glomérulaire, sauf :
- Syndrome néphrotique pur chez l’enfant de 1 à 10 ans
- Diabétique avec rétinopathie diabétique au FO, sans hématurie
- Amylose documentée sur biopsie autre (BGSA…)
- Glomérulopathie héréditaire familiale, sans traitement spécifique
PBR : modalités ?
= Biopsie per-cutanée du pôle inférieur du rein, généralement du rein gauche
- En hospitalisation, sous contrôle échographique, sous AL, suivi d’un repos strict au lit pendant 12h
- 2 prélèvements pour étude en microscopie optique (fixé) et immunofluorescence (congelé)
± 1 prélèvement pour microscopie électronique si suspicion de syndrome d’Alport ou de maladie de dépôts d’Ig
PBR : complications ?
Aiguë
- Hématome péri-rénal : douleur lombaire
- Hématome intra-rénal (1 à 10%) : hématurie, caillots, colique néphrétique, RAU
- Hématome rétropéritonéal (0,5 à 1%) : syndrome hémorragique, choc hémorragique
Chronique
- Fistule artério-veineuse (0,1 à 0,5%) : souffle, HTA, risque de rupture
PBR : contre-indication ?
- Contre-indication temporaire : HTA mal contrôlée, pyélonéphrite aiguë
- Rein unique (sauf transplanté)
- Anomalie anatomique : kystes multiples, rein en fer à cheval, suspicion de PAN, rein tumoral…
- Troubles de coagulation : TP/TCA indispensable => PBR par voie transjugulaire si non corrigeable
- Antiagrégants plaquettaires : arrêt 5 jours avant pour l’aspirine ou 10 jours avant pour le clopidogrel
PBR : histologie normale ?
Cellules épithéliales :
- Pariétales : tapissent la capsule de Bowman
- Viscérales = podocytes : au contact avec le versant externe de la MBG par l’intermédiaire d’extensions cellulaires = pédicelles
Cellules endothéliales : fenestrées, constituent la paroi du capillaire glomérulaire, reposant sur le versant
interne de la membrane basale glomérulaire
Cellules mésangiales = dans le mésangium (tissu de soutien), synthèse des protéines de la matrice
extracellulaire, activité de contraction modulant la surface de filtration glomérulaire
=> Barrière de filtration : cellules endothéliales + MBG + podocytes et pédicelles
PBR : étude ?
- Microscopie optique : coloration PAS, trichrome et argentique
- Immunofluorescence : Ac anti-IgG, IgA, IgM, C3, C1q, chaînes légères d’Ig et fibrine
- Microscopie électronique : étude de la structure de la MBG, des podocytes et des dépôts
Néphropathie glomérulaire : lésions glomérulaires élémentaires à la PBR ?
Topographie :
- Segmentaire (une partie du glomérule) ou globale (tout le glomérule)
- Focale (quelques glomérules) ou diffuse (tous les glomérules)
Prolifération cellulaire
- Mésangiale = cellules mésangiales : nombreuses pathologies, peu sévère si isolé
- Endo-capillaire = cellules endothéliales et infiltration par des polynucléaires et des monocytes : atteinte inflammatoire aiguë, insuffisance rénale modérée
- Extra-capillaire = cellules épithéliales pariétales : insuffisance rénale aiguë, (glomérulonéphrite rapidement progressive : à croissants)
Sclérose
= Fibrose : accumulation cicatricielle d’un matériel collagénique remplaçant le glomérule détruit :
- En totalité : glomérule scléreux « en pain à cacheter »
- En partie : sclérose segmentaire
Dépôts immuns
= IgG, IgM, IgA, complément :
- Mésangial
- Endo-membraneux = sous-endothéliale = versant interne de la MBG
- Intra-membraneux = dans la membrane basale glomérulaire
- Extra-membraneux = podocytes = versant externe de la MBG
Dépôts non immuns
- Dépôts hyalins : hyalinose segmentaire et focale
- Dépôts amyloïdes : amylose AL (chaînes d’Ig) ou AA (SAA)
- Protéines et matrices extracellulaires glycosylées : diabète
HSF : généralités ?
= lésion histologique (et non maladie) : diagnostic à la biopsie rénale
Microscopie optique :
- Dépôts hyalins : protéines plasmatiques piégées dans la fibrose
- Lésions de sclérose (hyalinose = fibrose mésangiale) segmentaire et focale
- Synéchies flocculo-nodulaires : adhérence entre le capillaire et la capsule de Bowman
- Anomalies podocytaires : vacuolisation, hypertrophie et hyperplasie des podocytes
Immunofluorescence : présence de quelques dépôts d’IgM et de C3 dans les lésions de HSF
=> Possible au cours de la plupart des néphropathies : mécanisme important d’aggravation des lésions rénales
HSF : isolée primitive ?
= Syndrome néphrotique idiopathique : sans autre anomalie histologique des glomérules
- 10 à 15% des syndromes néphrotiques de l’enfant et 15 à 20% de l’adulte (notamment de l’homme jeune)
- Syndrome néphrotique volontiers impur, avec hématurie et HTA, voire IR progressive
Maladie plus sévère :
- Réponse moins bonne aux corticoïdes
- Risque plus élevé d’évolution vers l’IR terminale en 5 à 20 ans
- Risque élevé de récidive en cas de transplantation (30-35%), avec risque de perte du greffon
=> Forme très précoce de l’enfant et/ou cortico-résistante : rechercher une mutation du gène codant pour des protéines du podocyte (néphrine, podocyne)
HSF : isolée secondaire ?
=> Moins fréquente que les formes isolées idiopathiques
- Réduction néphronique (protéinurie sans syndrome néphrotique) : agénésie rénale, hypoplasie rénale segmentaire, reflux vésico-urétéral, obésité
- Forme héréditaire par mutation d’un gène d’une protéine du podocyte
- Infection VIH
- Toxique : consommation d’héroïne, pamidronate
- Drépanocytose
- Hypoxie rénale chronique
Syndrome néphrotique à LGM : généralités ?
= Syndrome néphrotique idiopathique = néphrose lipoïdique : principale cause de syndrome néphropathique de l’enfant (90% des cas < 8 ans), beaucoup plus rare chez l’adulte (10%), prédominance masculine
Syndrome néphrotique à LGM : clinique ?
= Début brutal, parfois après un épisode infectieux ou un contact allergénique
- Syndrome néphrotique, généralement pur, avec protéinurie sélective
- Douleurs abdominales fréquentes chez l’enfant
- Complication : thrombose, infection
=> Eliminer un syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes secondaires :
- Cause médicamenteuse : AINS, interféron, rifampicine, lithium
- Cause hématologique : lymphome de Hodgkin, rarement lymphome non hodgkinien
Syndrome néphrotique à LGM : PBR ?
=> Non systématique chez l’enfant si :
- Syndrome néphrotique pur
- Corticosensible
- Agé entre 1 et 10 ans
- Sans antécédents familiaux de néphropathie
- Sans signes extrarénaux
- Complément sérique normal
Résultat
- Glomérules optiquement normaux, sans dépôts
- Rétraction des pieds des podocytes au ME (non nécessaire au diagnostic) + fusion
- Lésions glomérulaires minimes (5% des cas) : prolifération mésangiale diffuse
Syndrome néphrotique à LGM : diagnostic différentiel ?
Hyalinose segmentaire et focale idiopathique
= 2nd syndrome néphrotique idiopathique : plus fréquent chez l’adulte
- Syndrome néphrotique impur : hématurie, HTA voire IR progressive
- Histologie : synéchie floculo-nodulaire, zones scléreuses, dépôts hyalins, d’IgM et C3…
- Moins bonne réponse à la corticothérapie
=> Possible forme de passage entre LGM et HSF
Syndrome néphrotique à LGM : traitement symptomatique ?
= Prise en charge du syndrome néphrotique :
- Régime hyposodé < 6 g/j
- Bloqueurs du SRA = IEC/ARA2
- Objectifs : PA < 130/80 mmHg et protéinurie < 0,5 g/24h
Syndrome néphrotique à LGM : corticothérapie ?
Chez l’enfant:
- 60 mg/m2 (ou 2 mg/kg), max 60 mg pendant 4 semaines
- 60 mg/m2 discontinu 1 jour/2 puis chute de 15 mg/m² tous les 15 jours sur 3-4 mois
Chez l’adulte :
- 1 mg/kg/j, max 80 mg/j, poursuivi 1 mois après rémission (jusqu’à 16 semaines)
- Puis chute progressive sur 6 mois
Corticosensibilité
= Réponse à la corticothérapie sans rechute immédiate : 80 à 90% des cas
- En cas de résistance > 4 semaines de corticothérapie : possible rémission par bolus de 1 g de méthylprednisone IV x 3 à 48h d’intervalle
- Rechute dans 50% des cas : reprise de corticothérapie
Corticodépendance
= Rechute à la diminution de la corticothérapie < 20 mg/j ou dans les mois suivant son arrêt : 3 mois chez l’enfant ou 2 mois chez l’adulte
- Adjonction d’un immunosuppresseur ou immunomodulateur
Corticorésistance
= Non réponse au traitement par corticoïdes à dose maximale > 4 semaines chez l’enfant ou > 12 semaines chez l’adulte : d’emblée ou après une ou plusieurs
rechutes, plus fréquente chez l’adulte (20%)
- Ponction-biopsie rénale indispensable chez l’enfant
- Adjonction d’un immunosuppresseur ou immunomodulateur
- Evolution dans 50% des cas vers l’IRC terminale en 5 ans
Syndrome néphrotique à LGM : immunosuppresseur/immunomodulateur ?
En 1ère intention :
- Cyclophosphamide ou chlorambucil pendant 8 à 12 semaines
- Mycophénolate mofétil
En 2nd intention : ciclosporine (efficacité = 50%)
- Levamisole
- Rituximab (anti-CD20) dans les formes résistantes ou en cas d’intolérance aux autres traitements
GEM : généralités ?
Glomérulonéphrite extra-membraneuse :
- 1ère cause de syndrome néphrotique de l’adulte = 40% des cas
- Surtout chez le sujet âgé > 60 ans, avec une prédominance masculine
- Rare chez l’enfant (< 5% des cas)
- Fréquemment associé à l’haplotype HLA B8DR3
GEM : clinique ?
Syndrome néphrotique (85% des cas), généralement impur :
- Hématurie macroscopique (40% des cas)
- HTA et IRC (30% des cas)
Complication spécifique : thrombose des veines rénales particulièrement fréquente
GEM : examens complémentaires ?
Ponction-biopsie rénale
- Absence de prolifération
- Confirmation diagnostique : dépôts extra-membraneux granuleux d’IgG et souvent de C3
Membrane basale glomérulaire :
- Stade 1 = normale
- Stade 2 = épaissie et spiculée avec aspect en chaînette sur son versant externe
- Stade 3 = très épaissie et irrégulière
- Lésions surajoutés (stade 3) : fibrose interstitielle, HSF, épaississement artérielle
Bilan étiologique
- Ac circulant anti-PLA2-R : systématique
- Recherche de néoplasie (surtout > 40 ans) : NFS, bilan ferrique, bilan hépatique, PSA, RP voire TDM thoracique, échographie abdominale, endoscopie digestive, bilan gynécologique
- Sérologie VHC, VHB, syphilis
- Bilan immunologique : AAN, test de Farr, dosage du complément, Ac anti-TG, anti-microsome
- Selon le contexte : électrophorèse de l’Hb, sérologies parasitaires
GEM : primitive ?
= 85% des cas : dépôts immuns dirigés contre un Ag podocytaire, le plus souvent le récepteur de la phospholipase A2 (PLA2-R), découverte récente du récepteur THSD7 - Recherche d’Ac circulant anti-PLA2-R systématique (dans le sang et le glomérule à la PBR)
GEM : secondaire ?
= 15% des cas, notamment chez le sujet âgé > 60 ans : à rechercher surtout si Ac anti-PLA2R négatif
- Médicament : AINS, D-pénicillamine, sels d’or, tiopronine, captopril à doses élevées
- Néoplasie (surtout > 40 ans) : poumon, sein, colorectal, mélanome, rarement hémopathie
- Lupus
- Sarcoïdose
- Autre MAI : Goujerot-Sjögren, thyroïdite de Hashimoto, Basedow, cirrhose biliaire primitive…
- Drépanocytose
- Infection (rare) : hépatite B, hépatite C, syphilis, lèpre, filariose, paludisme à Plasmodium malariae, hydatidose, bilharziose
GEM : pronostic ?
=> Pronostic variable, souvent favorable, imprévisible :
- 25% des cas : rémission spontanée
- 50% des cas : rémission partielle (persistance d’une protéinurie)
- 25% des cas : IRC lentement progressive
Accès évolutifs favorisés par :
- Insuffisance rénale fonctionnelle (diurétique, IEC, ARA2…)
- Thrombose des veines rénales
- HSF surajoutée
- Prolifération extra-capillaire associée
Facteurs de mauvais pronostic
- Age avancé
- Sexe masculin
- Protéinurie > 8 g/24h pendant > 6 mois
- Insuffisance rénale précoce ou initiale
- HTA
- Fibrose interstitielle
- Remaniement de la paroi capillaire important
GEM : traitement ?
- Traitement essentiellement symptomatique et anti-protéinurique
- Traitement étiologique dans les formes secondaires
- Discuter une corticothérapie ou un traitement par immunosuppresseur (cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, ciclosporine A, rituximab) en cas de forme primitive : evoluant depuis > 6 mois avec IRC, syndrome néphrotique ou FdR de progression
Maladie de Berger : généralités ?
= glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA primitive = néphropathie à IgA :
- La plus fréquente des glomérulonéphrites dans le monde : incidence = 25/millions d’habitants/an, prévalence = 1,5/1000
- 5ème cause d’insuffisance rénale terminale
- Touche essentiellement l’adulte jeune avec une prédominance masculine (80%)
Maladie de Berger : clinique ?
=> Tous les syndromes glomérulaires sont possibles, avec une prédominance de l’hématurie :
- Anomalie urinaire isolée dans 2/3 des cas
- Syndrome d’hématurie macroscopique récidivante (1/3 des cas) : sans caillots ni douleurs, survenant
typiquement dans les 48h d’un épisode infectieux ORL
- Syndrome de glomérulonéphrite chronique : protéinurie, HTA, insuffisance rénale chronique
- Hématurie microscopique isolée et asymptomatique, généralement de découverte fortuite
Plus rarement :
- Syndrome néphrotique impur avec hématurie et HTA (3%)
- Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive
Maladie de Berger : biologie ?
- Augmentation des IgA sériques dans 50% des cas avec IgA hypoglycosylées pour la plupart des patients
- Complément sérique normal
Maladie de Berger : PBR ?
- Dépôts mésangiaux généralisés et diffus d’IgA (A1 et A2, dimériques et polymériques) ± de C3
=> Parfois glomérules optiquement normaux : diagnostic à l’immunofluorescence
Lésions mésangiales :
- Hypertrophie de la matrice mésangiale, volontiers segmentaire
- Parfois associée à une prolifération cellulaire mésangiale dans les formes plus évoluées
- Lésions d’âge différents (plusieurs poussées)
± Prolifération endo-capillaire ± prolifération extra-capillaire dans les formes sévères - Forme sévère : glomérulosclérose, croissants épithéliaux, synéchies flocculo-capsulaires avec
lésions tubulo-interstitielles, fibrose interstitielle et lésions vasculaires
Maladie de Berger : diagnostic différentiel ?
Néphropathie à IgA secondaire
- Cirrhose (toute origine)
- Maladie inflammatoire chronique de l’intestin : maladie coeliaque, maladie de Crohn
- Spondylarthropathie
- Maladie cutanée inflammatoire : dermatose bulleuse, psoriasis, syndrome de Sézary
Néphropathie à IgA du purpura rhumatoïde
- Signes extra-rénaux : myalgies, arthralgies, purpura vasculaire, douleurs abdominales
- Atteinte rénale inconstante, à rechercher systématiquement : hématurie, protéinurie,
insuffisance rénale
- Parfois sévère : glomérulonéphrite rapidement progressive, avec prolifération endo- et extra-capillaire et dépôts d’IgA mésangiaux et endo-membraneux
- Corticothérapie forte dose dans les formes sévères (atteinte rénale sévère, atteinte digestive)
Maladie de Berger : évolution ?
- Pronostic très variable, généralement de progression très lente
- 20 à 30% d’IRC terminale dans les 25 ans
Facteurs de mauvais pronostic
- Sexe masculin
- Stade de l’insuffisance rénale au diagnostic
- Sévérité de l’HTA
- Importance de la protéinurie
- Sévérité de la prolifération glomérulaire (croissants épithéliaux)
- Sclérose glomérulaire et fibrose interstitielle
- Lésions vasculaires
Maladie de Berger : traitement ?
=> Aucun traitement codifié
- Dépistage et traitement des foyers infectieux ORL et dentaires
- Traitement symptomatique et néphroprotecteur
- Corticothérapie discutés, voire immunosuppresseur (cyclophosphamide ou mécophénolate mofetil) dans les
maladies de Berger graves avec croissants épithéliaux
- Au stade d’IR terminale : transplantation rénale proposée => récidive histologique fréquente sur le greffon, généralement non responsable de la perte du greffon
GNRP : clinique ?
= Forme la plus grave de néphropathie glomérulaire : risque d’IR terminale rapide
- Insuffisance rénale rapidement progressive (quelques jours-semaines), évoluant vers l’oligo-anurie
- Hématurie constante : habituellement macroscopique, souvent inaugurale
- Protéinurie variable, parfois peu abondante
- HTA constante, avec risque d’OAP
=> A évoquer devant tout syndrome néphritique sans régression clinique > 1 semaine ou avec augmentation de créatininémie
GNRP : PBR ?
= Glomérulonéphrite nécrosante à croissants ou glomérulonéphrite extra-capillaire :
- Prolifération extra-capillaire : croissants extra-capillaires (prolifération de cellules épithéliales
dans la chambre urinaire), rupture de la paroi du capillaire glomérulaire, avec afflux de cellules
inflammatoires et dépôts de fibrine traduisant la nécrose de la paroi du capillaire glomérulaire
Dépôts :
- Linéaires d’IgG intra-membraneux : Ac anti-MBG (type 1)
- Endo-membraneux et granuleux d’IgG et/ou complément : complexes immuns (type 2)
- Sans dépôts d’Ig : pauci-immune (type 3)
Maladie de Goodpasture : généralités ?
= Présence d’Ac anti-MBG circulants, dirigé contre un Ag du domaine NC-1 de la chaîne α3 du collagène type IV (Ag absent dans le syndrome d’Alport) : rare
Syndrome pneumo-rénal :
- Glomérulonéphrite rapidement progressive
- Hémorragie intra-alvéolaire
Maladie de Goodpasture : clinique ?
- Terrain typique : homme jeune (20-30 ans) fumeur ou sujet âgé > 60 ans
- Phase prodromique pseudo-grippale
- Atteinte pulmonaire (2/3 des cas) souvent révélatrice, précédant les signes rénaux de quelques semaines/mois) : toux, dyspnée, hémoptysie, voire détresse respiratoire aiguë
- Atteinte rénale : GNRP avec insuffisance rénale souvent oligo-anurique
=> Aucune atteinte articulaire, cutanée, ganglionnaire et ORL
Maladie de Goodpasture : biologie ?
- Présence d’Ac anti-MBG circulants ++ : diagnostic et suivi
- Syndrome inflammatoire biologique
- Anémie microcytaire ferriprive évocatrice (par hémorragie et séquestration de fer)
- Complément et bilan immunologique (FR, cryoglobulinémie, ACAN, Farr) normaux
Maladie de Goodpasture : paraclinique ?
Ponction-biopsie rénale :
- GNRP avec croissants épithéliaux
- Dépôts linéaires d’IgG ± C3 le long de la MBG
Atteinte pulmonaire :
- RP : opacités alvéolaires et/ou interstitielles bilatérales
- Hémorragie alvéolaire : sidérophages au LBA, score de Golde élevé
Maladie de Goodpasture : traitement ?
Pronostic :
- Pulmonaire : pronostic vital en jeu (20% de décès), risque de rechutes
- Rénal : pronostic médiocre (50% d’IR terminale), évolution en 1 seul poussée
TTT symptomatique
- Diurétique de l’anse, O2, transfusion de CGR voire épuration extra-rénale
- Transplantation rénale : possible > 12 mois après négativité des Ac anti-MBG
=> Sans récidive sur le greffon
TTT spécifique
=> Urgence thérapeutique, poursuivi > 6 mois, jusqu’à négativation des Ac
- Echange plasmatique massifs : 4L tous les 1-2 jours pendant 2-3 semaines
- Corticothérapie : 15 mg/kg/j IV pendant 3 jours puis 1 mg/kg/j pendant 6-8 semaines
- Cyclophosphamide : 2 mg/kg/j
Maladie de Goodpasture : diagnostic différentiel ?
Autre cause de syndrome pneumo-rénal
- Granulomatose avec polyangéite (maladie de Wegener)
- Polyangéite microscopique
- Syndrome de Churg-Strauss
- Rarement : cryoglobulinémie, lupus
Atteinte rénale et pulmonaire
- IR terminale ou IRA (glomérulaire ou non) avec œdème pulmonaire de surcharge ou pneumopathie infectieuse
- Endocardite tricuspidienne
- Thrombose des veines rénales avec embolie pulmonaire
GNRP de type 2 ?
= Dépôts glomérulaires granuleux endo-membraneux abondants d’Ig et de complément
- Bilan : cryoglobulinémie, Ac anti-nucléaire, test de Farr, dosage du complément (diminué sauf si purpura rhumatoïde)
Cause
- Lupus érythémateux disséminé : dépôts d’IgG, IgA, IgM, C3, C1q
- Cryoglobulinémie mixte : dépôts d’IgG, IgM, C3 ± C1q
- Purpura rhumatoïde : dépôts d’IgA et C3
- Glomérulonéphrite infectieuse
GNRP de type 3 : généralités ?
= Sans dépôts d’Ig dans les glomérules : traduit le plus souvent l’atteinte rénale d’un vascularite associée aux ANCA
- Rôle pathogène des ANCA : active les PNN => nécrose de la paroi des petits vaisseaux
2 types selon la fluorescence :
- ANCA cytoplasmique (c-ANCA) : dirigé contre la protéinase 3 (PR3), plutôt associée à la granulomatose avec polyangéite (Wegener)
- ANCA périnucléaire (p-ANCA) : dirigé contre la myélopéroxydase (MPO), associé à la polyangéite microscopique
GNRP de type 3 : clinique ?
- Signes généraux : fièvre, amaigrissement, arthralgies, myalgies, hyperleucocytose, augmentation CRP
- Signes rénaux : GNRP avec IRA en quelques semaines
Signes de vascularite
- Purpura vasculaire palpable, livedo
- Hémorragie intra-alvéolaire : toux, dyspnée, hémoptysie, infiltrats pulmonaires
- Douleurs abdominales avec diarrhées sanglantes
- Episclérite
- Mono- ou multinévrite
Granulomatose avec polyangéite de Wegener
- Signes ORL : rhinite croûteuse, épistaxis, ulcérations nasales et pharyngées, sinusite, otite
- Nodules pulmonaires
- Tumeur rétro-orbitaire
- ANCA dans > 90% des cas, de type c-ANCA, anti-protéinase 3 (PR3), sans valeur prédictif (non liée aux rechutes, négativité non exigée si transplantation)
Polyangéite microscopique
- Aucun signe clinique spécifique
- ANCA dans > 80% des cas, de type p-ANCA, anti-myélopéroxydase (MPO)
GNRP de type 3 : PBR ?
- Glomérulonéphrite avec prolifération extra-capillaire
- Nécrose de la paroi des capillaires glomérulaires
- Absence de dépôt d’Ig en immunofluorescence
GNRP de type 3 : traitement ?
=> Survie rénale à 5 ans de 80% en moyenne sous traitement
=> Efficace seulement en l’absence de lésions rénales fibreuses étendues
- TTT spécifique
Phase aiguë
- Monothérapie ou association selon la sévérité : Corticothérapie, Cyclophosphamide, Rituximab (anti-CD20)
- Echange plasmatique dans les formes rénales sévères
Traitement d’entretien
- Azathioprine ou Rituximab : pendant > 2 ans (diminue rechutes)
=> Risque de rechute plus élevée dans les vascularites à ANCA anti-PR3
- Mesures associés
- Eradication des foyers infectieux ORL et dentaires
- Prévention des infections opportunistes par Bactrim® sous cyclophosphamide ou si CD4 < 200
- Contrôle de l’HTA et de la protéinurie par IEC et diurétiques
- Surveillance clinico-biologique : rechute clinique, créat, protéinurie, hématurie, NFS (leucopénie sous cyclophosphamide), CRP, quantification des ANCA
Glomérulonéphrite post-infectieuse : généralités ?
Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique = forme typique, survenant > 15 jours après un épisode infectieux ORL ou cutané à streptocoque A non traité par antibiotique
Glomérulonéphrite post-infectieuse : diagnostic ?
- Syndrome néphritique = début brutal, installation en quelques jours : protéinurie glomérulaire, hématurie
(parfois macroscopique), HTA, oedèmes, IRA (généralement modérée) - Consommation du complément : chute C3 et C4 fréquente
- Ac antistreptolysine O (ASLO)
Ponction-biopsie rénale
=> Systématique chez l’adulte, indiquée chez l’enfant si syndrome néphritique d’évolution atypique ou baisse du complément persistante > 2 mois
- Prolifération endo-capillaire diffuse avec afflux de cellules inflammatoires (PNN)
- Forme sévère : prolifération extra-capillaire associée
- Dépôts de C3 mésangiaux et dans la paroi des capillaires glomérulaires (dépôts en « ciel étoilé »),
parfois volumineux dépôts granuleux de C3 en position extramembraneuse (« humps »)
Glomérulonéphrite post-infectieuse : traitement ?
- Pronostic excellent : guérison sans séquelle chez 90% des enfants et 80% des adultes
- TTT exclusivement symptomatique (ø traitement antibiotique) : diurétique, antihypertenseur, régime désodé strict
- Surveillance : régression clinique en 48h, normalisation du complément en 6 à 8 semaines
Glomérulonéphrite membrano-proliférative : diagnostic ?
- Syndrome néphrotique impur (70%) : protéinurie, hématurie fréquente, souvent abondante, HTA et IR modérée
- Syndrome néphritique (25%) : IRA, avec protéinurie et hématurie
- Glomérulonéphrite rapidement progressive (5%)
- Hypocomplémentémie durable (> 6 semaines) : chute CH50, C3 ± C4 (type 1), chute voie alterne (type 2/3)
- Bilan étiologique : AAN, cryoglobulinémie, dosage de la voie classique et de la voie alterne du complément
PBR
- Prolifération mésangiale et augmentation matrice mésangiale
- Prolifération endo-capillaire
- Double contour des parois capillaires
- Type 1 (80%) : dépôts sous-endothéliaux d’Ig et complément
- Type 2 (10-15%) : dépôts denses intra-membraneux = maladie du dépôt dense
- Type 3 (5-10%) : dépôts sous-endothéliaux et extra-membraneux de C3, fragmentation de la MBG = association d’une GNMP type 1 et d’une GNEM
Glomérulonéphrite membrano-proliférative : cause ?
Type 1
- Idiopathique (surtout chez l’enfant)
- MAI : cryoglobulinémie, lupus
- Héréditaire par déficit congénital en complément : déficit en facteur H, déficit en facteur I
- Infection : VHB, VHC (par cryoglobulinémie), VIH, endocardite, suppuration profonde
- Hépatopathie : cirrhose, déficit en α1-anti-trypsine
- Néoplasie
Type 2
- Idiopathique
- Héréditaire : déficit en facteur H, déficit en fraction du complément
Glomérulonéphrite membrano-proliférative : traitement ?
- Evolution par poussées => IRC terminale dans 50% des cas à 10 ans et dans 90% des cas à 20 ans
Transplantation :
- En cas de type 2 : récidive précoce quasi-constante, sans conséquence
- En cas de type 1 : récidive dans 30% des cas, avec risque de perte du greffon
Syndrome d’Alport : généralité ?
= Maladie héréditaire par anomalie de structure du collagène IV : prévalence 1/50 000
- Mutation autosomique dominante du gène COL4A5 (chromosome X) = 80% : forme sévère chez le garçon (début vers 3-4 ans, IR terminale à 40 ans) et moins sévère chez la fille (début vers 9-10 ans)
- Mutation autosomique récessive du gène COL4A3 ou COL4A4 (chromosome 2) = 15% : début identique chez la fille ou le garçon, IR terminale rapide (vers 15-20 ans)
Syndrome d’Alport : diagnostic ?
- Antécédents familiaux
- Néphropathie glomérulaire avec hématurie, évoluant vers l’IR terminale
- Surdité de perception bilatérale par atteinte cochléaire, généralement modérée
- Atteinte oculaire (1/3) : lenticône, lésion cornéenne, cataracte
- Biopsie cutanée : absence de coloration de la membrane basale avec Ac anti-chaîne α5 du collagène
- PBR = en cas de doute diagnostique à la biopsie cutanée ou pour évaluation de l’atteinte rénale : glomérules normaux en microscopie optique, altération de la MBG en microscopie électronique, absence de coloration avec Ac anti-chaîne α5 du collagène
- Test génétique en dernière intention
