Diurétiques Flashcards
Diurétiques : généralités ?
= Augmentation de l’élimination rénal de sodium et d’eau par inhibition de la réabsorption rénale de sodium
- 99% du Na filtré est réabsorbé, dont 2/3 au niveau du tube contourné proximal et 25% au niveau de l’anse de Henlé
- Action sur des pompes Na-K ATPase dépendante des membranes baso-latérales : indispensable au transport du sodium
=> Chaque segment du néphron a un mécanisme d’entrée du sodium unique
Diurétiques : proximaux ?
=> Non utilisés dans le traitement des syndromes oedémateux ou de l’HTA
- Inhibiteur de l’anhydrase carbonique : acétazolamide
- Substances osmotiques : mannitol, glycérol
Diurétiques : de l’anse ?
= Inhibe la réabsorption de Na dans la branche ascendante de l’anse de Henlé
- FUROSEMIDE (Lasilix®), BUMETANIDE, PIRETANIDE
- Action rapide en 5 minutes par voie IV ou en 30 minutes par voie orale, demi-vie = 1h
- Effet natriurétique proportionnel à la dose
- Autre effet : vasodilatation veineuse (indépendante de l’effet rénale), surtout par voie IV, rapide
=> 50% de biodisponibilité par voie orale : dose orale = 2 x dose IV
Mode d’action
= Inhibition directe de la réabsorption de Na, K et Cl par compétition avec le site Cl du co-transporteur Na-K-2Cl des cellules du segment ascendant de l’anse de Henlé
- Inhibe la réabsorption du Ca et Mg par diminution du gradient électrique trans-épithéliale
Effet
- Excrétion jusqu’à 20-25% de la quantité de Na filtré
- Élimination de Ca2+
Diurétiques : thiazidique ?
= Sulfamidés, dérivés du benzothiazide : inhibe la réabsorption de sodium dans la partie proximale
du tube distal, au niveau du segment de dilution
- HYDROCHLOROTHIAZIDE (Esidrex®), INDAPAMIDE, CHLORTALIDONE
- Délai et durée d’action plus long que les diurétiques de l’anse
- Dose IV = dose PO
Mode d’action
= Inhibition directe de la réabsorption de NaCl par compétition avec le site Cl du co-transporteur NaCl de la membrane apicale des cellules du tube distale
- Stimule indirectement la réabsorption de calcium par augmentation de la réabsorption tubulaire proximale (parallèle au sodium)
Effet
- Effet plus faible : excrétion jusqu’à 5 à 10% du sodium filtré
Diurétiques : conséquences ?
= Natriurèse importante (dans les 6h suivant l’administration pour le furosémide), puis ralentie dans les 18h suivantes par l’hypovolémie et la stimulation des mécanismes de rétention hydro-sodée
- Effet immédiat : réduction du volume plasmatique, entraînant une baisse du débit cardiaque non entièrement compensée par l’élévation des résistances périphériques => effet antihypertenseur
- Effet chronique (plus discuté) : maintien d’une diminution de la volémie, compensée par les mécanismes anti-natriurétiques (activation du SRA et du système sympathique) => stimulation de la réabsorption tubulaire de Na+
=> La prise de diurétique permet l’instauration d’un nouvel équilibre de la balance sodée
Induction d’une balance sodée négative
- Apports sodés faibles : minimise la rétention sodée une fois l’activité du diurétique terminée
=> A ne pas remplacer par du sel de régime (KCl) : risque d’hyperkaliémie
- Diurétique de longue durée d’action, pris à dose constante
- Dose de diurétique suffisante pour induire une diurèse responsable d’une hypovolémie
Mécanisme de résistance
- Surtout après prise chronique de diurétiques de l’anse : hypertrophie des cellules tubulaires distales avec augmentation de l’activité Na-K-ATPase due à la grande quantité de Na+ délivrée en aval de l’anse
Diurétiques : indication ?
Insuffisance cardiaque
- Diurétique de l’anse ± diurétique thiazidique en cas de rétention hydrosodée
- Renforcé par l’ajout d’anti-aldostérone (épargne potassique, action anti-fibrosante) : améliore la survie des patients ayant une IC évoluée
HTA
- Diurétiques thiazidiques : en 1ère intention, surtout chez les sujets noirs et les personnes âgées
- Associé préférentiellement à un bloqueur du SRA (IEC/ARA2)
- Hyperaldostéronisme primaire : traité par spironolactone
- IRC : diurétiques thiazidiques peu efficaces => diurétiques de l’anse
Autres indications
- Rétention sodée (décompensation oedémato-ascitique du cirrhotique, syndrome néphrotique) :
diurétiques de l’anse préférentiellement ± spironolactone ou amiloride
- Hypercalcémie : indication possible de furosémide (rare), sous réhydratation parfaite et surveillance
clinique et biologique rapprochée
- Lithiase urinaire récidivante avec hypercalciurie idiopathique : diurétique thiazidique (hypo-calciuriant)
- Glaucome chronique, mal des montagnes : acétazolamide => diminution PIO et oedème cérébral
Diurétiques : indication ?
Insuffisance cardiaque
- Diurétique de l’anse ± diurétique thiazidique en cas de rétention hydrosodée
- Renforcé par l’ajout d’anti-aldostérone (épargne potassique, action anti-fibrosante) : améliore la survie des patients ayant une IC évoluée
HTA
- Diurétiques thiazidiques : en 1ère intention, surtout chez les sujets noirs et les personnes âgées
- Associé préférentiellement à un bloqueur du SRA (IEC/ARA2)
- Hyperaldostéronisme primaire : traité par spironolactone
- IRC : diurétiques thiazidiques peu efficaces => diurétiques de l’anse
Autres indications
- Rétention sodée (décompensation oedémato-ascitique du cirrhotique, syndrome néphrotique) : diurétiques de l’anse préférentiellement ± spironolactone ou amiloride
- Hypercalcémie : indication possible de furosémide (rare), sous réhydratation parfaite et surveillance clinique et biologique rapprochée
- Lithiase urinaire récidivante avec hypercalciurie idiopathique : diurétique thiazidique (hypo-calciuriant)
- Glaucome chronique, mal des montagnes, alcalose métabolique de reventilation : acétazolamide => diminution PIO et oedème cérébral
Diurétiques : effets secondaires ?
Déplétion volémique
= Tous les diurétiques
- Favorisée par une diarrhée, un syndrome infectieux, une forte chaleur…
- Risque d’insuffisance rénale fonctionnelle, surtout en cas de prise associée d’IEC/ARA2
Hypokaliémie
= Surtout avec les diurétiques proximaux et diurétiques de l’anse, à moindre degré avec les diurétiques thiazidiques (diminution discrète de la kaliémie)
- Surtout en cas : d’apports sodés élevés (augmente échange Na-K), d’hyperaldostéronisme primaire ou secondaire
- Dosage de la kaliémie : avant tout traitement, puis régulièrement
=> si kaliémie ≤ 3,6 : compensation alimentaire (aliments riches en K) + adjonction d’un diurétique épargnant le potassium
Hyponatrémie
= Surtout avec les diurétiques thiazidiques
- Surtout chez le sujet âgé ayant une prise de boisson trop abondante, un régime désodé et/ou une autre cause d’hyponatrémie (insuffisance cardiaque, cirrhose, hypothyroïdie)
- Favorisée par une déshydratation extracellulaire
Hyperkaliémie
= Diurétiques épargneurs de potassium
- Surtout si : insuffisance rénale, néphropathie diabétique, IEC/ARA2, prise d’AINS ou supplémentation potassique
Autres
- Hypomagnésémie : diurétique de l’anse surtout, possible sous diurétique thiazidique
- Alcalose métabolique : diurétique de l’anse et diurétique thiazidique
- Acidose métabolique : diurétiques proximaux et diurétiques épargneurs de K+
Métabolique
- Hypertriglycéridémie et hypercholestérolémie : généralement modérée et transitoire
- Hyperuricémie : possible avec tous les diurétiques (sauf spironolactone), rarement symptomatique
- Hyperglycémie : diurétique de l’anse et thiazidique, dose-dépendant
Autres
- Thiazidique et acétazolamide : allergie aux sulfamides
- Spironolactone : gynécomastie, impuissance chez l’homme, troubles menstruels chez la femme
- Baisse de clairance du lithium : surveillance rapprochée
- Diurétique de l’anse : ototoxicité à forte dose chez l’insuffisant rénal (rare)
Diurétiques : en cas d’IRC ?
- Diurétiques thiazidiques : perdent leur efficacité en cas d’insuffisance rénale < 30 ml/min
- Diurétiques distaux : risque d’hyperkaliémie grave contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère
=> Seuls les diurétiques de l’anse conservent leur efficacité : indiqués en cas de clairance < 30 ml/min, possiblement à forte posologie
Syndrome de Bartter ?
= mutation du co-transporteur Na-K-2Cl
Syndrome de Gitelman ?
= mutation inactivatrice du co-transporteur NaCl
Syndrome de Liddle ?
= mutation activatrice de sous-unité du canal sodique ENAC => tableau d’hyperaldostéronisme primaire :
- HTA
- Hypokaliémie
- Aldostéronémie basse
- Très sensible à l’amiloride mais résistant aux inhibiteurs compétitifs de l’aldostérone
